吳永豐，劉興洲，柳東，陶慶松

（1.江蘇省南京市大廠醫(yī)院 普通外科，江蘇 南京 210044；2.東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院 普通外科，江蘇 南京 210044）

腹腔鏡胃癌根治術(shù)是治療進(jìn)展期胃癌的常用手段，其技術(shù)微創(chuàng)性、可行性和安全性已獲得廣泛認(rèn)可，淋巴結(jié)清掃范圍及數(shù)量可媲美開腹手術(shù)[1]。不同于傳統(tǒng)開腹手術(shù)，腹腔鏡手術(shù)操作更依賴鏡下解剖定位標(biāo)識(shí)，確保手術(shù)符合腫瘤學(xué)根治規(guī)范和安全性原則，但胃周解剖關(guān)系復(fù)雜，對(duì)淋巴結(jié)清掃術(shù)的要求較高，常規(guī)多部位、多起點(diǎn)式淋巴結(jié)清掃術(shù)操作難度大，難以避免胃癌細(xì)胞經(jīng)淋巴和血液播散[2]，如何預(yù)防術(shù)中腫瘤細(xì)胞播散和浸潤，對(duì)預(yù)防微轉(zhuǎn)移、降低術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)和提高術(shù)后長期生存率具有重要意義。基質(zhì)金屬蛋白酶（matrix metalloproteinases，MMPs）與胃癌臨床分期及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移密切相關(guān)，已有研究[3]證實(shí)MMPs參與了癌細(xì)胞的微轉(zhuǎn)移過程。 血管內(nèi)皮生長因子（vascular endothelial growth factor，VEGF）是血管增生的重要基礎(chǔ)，血管增生與腫瘤惡性程度、侵襲浸潤和復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移密切相關(guān)。人組織激肽釋放酶7（kallikrein 7，KLK7）和E-鈣黏蛋白（E-cadherin，E-cad）也被證實(shí)與胃癌的發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)[4]。本研究通過改良腹腔鏡胃癌根治術(shù)中淋巴結(jié)清掃方法，以血管為導(dǎo)向進(jìn)行淋巴結(jié)清掃，監(jiān)測(cè)胃癌微轉(zhuǎn)移情況及外周血MMPs、VEGF、KLK7和E-cad變化，為胃癌治療提供參考，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性收集2011年1月—2014年1月在我院接受腹腔鏡胃癌根治術(shù)的胃癌患者84例，其中42例以血管導(dǎo)向淋巴結(jié)清掃術(shù)（觀察組），42例常規(guī)淋巴結(jié)清掃術(shù)（對(duì)照組）。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)術(shù)前經(jīng)電子纖維胃鏡、消化道鋇餐、胸片和腹部彩超等檢查診斷為進(jìn)展期胃癌，經(jīng)病理檢查確診；(2)術(shù)后確診腫瘤浸潤深度為T2～T3，即癌灶已浸潤肌層或漿膜層；(3)術(shù)前Karnofsky評(píng)分＞70分；(4)患者及其家屬自愿知情且在術(shù)前簽署知情 同意書；(5)臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)復(fù)發(fā)性胃癌；(2)術(shù)前接受放、化療或其他特殊治療者；(3)既往腹部手術(shù)史者；(4)術(shù)前檢查提示遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移或局部浸潤深度達(dá)T4等，預(yù)計(jì)無法根治者；(5)合并重要臟器功能障礙、凝血功能障礙等不耐受手術(shù)者；(6)合并精神系統(tǒng)疾病、認(rèn)知功能障礙等難以配合臨床研究者。兩組患者的性別、年齡、腫瘤直徑、分化程度及術(shù)前TNM分期差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表1）。

表1 兩組一般資料比較（n=42）Table 1 Comparison of the general data between the two groups（n=42）

1.2 方法

兩組均由同一組醫(yī)生在氣管插管全麻下，采用“五孔法”行腹腔鏡胃癌根治術(shù)聯(lián)合系統(tǒng)淋巴結(jié)清掃。觀察組鏡下探查腹腔后，采用以血管為導(dǎo)向淋巴結(jié)清掃術(shù)：(1)以結(jié)腸中血管為導(dǎo)向進(jìn)行幽門下區(qū)淋巴結(jié)清掃。分離胃后壁與橫結(jié)腸系膜粘連，進(jìn)入結(jié)腸系膜前后葉間隙，向右擴(kuò)展尋找結(jié)腸中血管，循其走行向頭側(cè)游離，尋找胃網(wǎng)膜右靜脈，以2條血管為導(dǎo)向?qū)ふ椅妇W(wǎng)膜右靜脈匯入腸系膜上靜脈，充分顯露結(jié)腸右靜脈根部與胃結(jié)腸干。經(jīng)結(jié)腸干匯入點(diǎn)上方將胃網(wǎng)膜右靜脈離斷，清除6v組淋巴結(jié)。以胰腺平面為參照，將胰腺被膜前葉自左向右游離，尋找胃十二指腸動(dòng)脈并向近心端展開至胃網(wǎng)膜右動(dòng)脈根部，離斷后清除6a淋巴結(jié)。尋找幽門下動(dòng)脈，于根部離斷后清除6i淋巴結(jié)。(2)以胃十二指腸動(dòng)脈為導(dǎo)向，行幽門上區(qū)淋巴結(jié)清掃。隨胃十二指腸動(dòng)脈走向向近心端追溯至肝總動(dòng)脈與固有動(dòng)脈，沿肝固有動(dòng)脈游離至頭側(cè)胃右動(dòng)脈根部，離斷后清除5、12a和部分8觀察組淋巴結(jié)。(3)以肝總動(dòng)脈為導(dǎo)向，行胰腺右上緣淋巴結(jié)清掃。沿肝總動(dòng)脈走行向左側(cè)游離，清除剩余8觀察組淋巴結(jié)。沿肝總動(dòng)脈走行向右側(cè)游離，顯露腹腔干3大分支，胃左靜脈于根部離斷，清除7、9組淋巴結(jié)。(4)以脾動(dòng)脈為導(dǎo)向，行胰腺左上緣淋巴結(jié)清掃。向頭側(cè)翻轉(zhuǎn)胃體并持續(xù)牽引，下壓胰腺顯胰腺上緣脾動(dòng)脈根部，根據(jù)脾動(dòng)脈走行逐步向左上方游離，找到胃底后方腎前筋膜間隙直至胃后血管根部，離斷后清掃11p淋巴結(jié)，繼續(xù)向頭側(cè)游離經(jīng)食管裂孔直至食管后方。對(duì)照組按常規(guī)方法進(jìn)行淋巴結(jié)清掃：剝離胰腺包膜與結(jié)腸系膜前葉后，離斷相關(guān)胃血管及韌帶，清除4 d和4sb淋巴結(jié)；充分顯露胃大彎并進(jìn)行胃結(jié)腸干解剖，清除14v淋巴結(jié)，將相關(guān)動(dòng)靜脈離斷后清除6組淋巴結(jié)；繼續(xù)解剖胃十二指腸動(dòng)脈，將胃右動(dòng)脈離斷后，清除12a和5組淋巴結(jié)；對(duì)腹腔干3大分支進(jìn)行解剖，并將相關(guān)動(dòng)脈離斷后，清除7、8、9和11p淋巴結(jié)；最后離斷小網(wǎng)膜，清除第1、3組淋巴結(jié)。術(shù)畢取出標(biāo)本，行Billroth I、II或Roux-en-Y吻合消化道重建，并留置引流管。接受術(shù)后化療者均在術(shù)后4周左右開始輔助化療。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 圍手術(shù)期指標(biāo) 手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)中淋巴結(jié)清掃總數(shù)、切緣與腫瘤距離、術(shù)后肛門排氣時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間。

1.3.2 并發(fā)癥 觀察統(tǒng)計(jì)兩組術(shù)后住院期間并發(fā)癥發(fā)生情況，如腸梗阻、吻合口瘺、肺部感染和腹腔出血等。

1.3.3 外周血 MMP-2、MMP-9、VEGF、KLK7和E-cad 術(shù)前及術(shù)后1個(gè)月（術(shù)后化療者在化療前采血）晨取空腹外周靜脈血5 mL，采用EDTA抗 凝，3600r/min 離 心 10 min，留 取 上 清 采 用ELISA 法 測(cè) 定 血 清 MMP-2、MMP-9、VEGF、KLK7和E-cad水平。

1.3.4 微轉(zhuǎn)移 建立氣腹后手術(shù)操作前及術(shù)畢關(guān)腹前注入250 mL無菌溫生理鹽水進(jìn)行腹腔沖洗，3～5 min后抽取脾腎隱窩與肝腎區(qū)腹腔沖洗液各50 mL，1500r/min 離 心 5min，留 取 上 清 液 置 于-80 ℃冰箱待測(cè)。術(shù)前、術(shù)后第2天采集同部位肘靜脈血5 mL于真空無菌肝素抗凝管內(nèi)，提取RNA后，采用巢式PT-PCR技術(shù)檢測(cè)外周血及腹腔沖洗液癌胚抗原（CEA）mRNA和細(xì)胞角蛋白19（cytokeratin 19，CK-19）mRNA表達(dá)情況，外周血CEA mRNA和CK-19 mRNA雙陽性為血液微轉(zhuǎn)移，腹腔沖洗液CEA mRNA和CK-19 mRNA雙陽性為腹腔微轉(zhuǎn)移[5-6]。

1.3.5 術(shù)后隨訪 術(shù)后采用定期復(fù)診、電話或微信方式隨訪，隨訪截止時(shí)間為2018年3月，統(tǒng)計(jì)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移情況、無進(jìn)展生存時(shí)間、總生存時(shí)間、術(shù)后生存率。其中復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移以胃鏡及影像學(xué)（CT或MRI）檢查判定[7]，即單純局部復(fù)發(fā)、局部復(fù)發(fā)伴遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移和單純遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，單純局部復(fù)發(fā)+局部復(fù)發(fā)伴遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移+單純遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移=總復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

所有研究數(shù)據(jù)采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析處理。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較經(jīng)獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較經(jīng)配對(duì)樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料假設(shè)檢驗(yàn)經(jīng)χ2檢驗(yàn)；采用Kaplan-Meier法進(jìn)行生存分析，經(jīng)Logrank檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組圍手術(shù)期指標(biāo)比較

兩組患者均順利完成手術(shù)，無圍手術(shù)期死亡病例。兩組吻合方式、淋巴結(jié)清掃數(shù)、切緣與腫瘤距離、術(shù)后肛門排氣時(shí)間和住院時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），與對(duì)照組比較，觀察組手術(shù)時(shí)間和術(shù)中出血量明顯降低（均P＜0.05）（表2）。

表2 兩組圍手術(shù)期指標(biāo)比較（n=42）Table 2 Comparison of the perioperative variables between the two groups（n=42）

2.2 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較

觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為7.14%（3/42），1例腸梗阻和1例肺部感染均經(jīng)保守治療后治愈，1例吻合口瘺經(jīng)引流與營養(yǎng)支持后治愈。對(duì)照組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為9.52%（4/42），1例腸梗阻經(jīng)保守治療后治愈，1例吻合口瘺經(jīng)引流與營養(yǎng)支持后治愈，2例腹腔出血經(jīng)手術(shù)止血痊愈。兩組術(shù)后并發(fā)癥率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.156，P=0.693）。

2.3 兩組手術(shù)前后血清MMP、VEGF、KLK7和E-cad水平比較

術(shù)前，兩組血清MMP-2、MMP-9、VEGF、KLK7和E-cad水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。術(shù)后，兩組MMP-2、MMP-9、VEGF和K L K 7均明顯降低，E-c a d水平均明顯提高（均P＜0.05），與對(duì)照組比較，觀察組MMP-9、VEGF和KLK7降低更為明顯（均P＜0.05），兩組MMP-1和E-cad比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）（表3）。

表3 兩組手術(shù)前后血清MMPs、VEGF、KLK7、E-cad水平比較（n=42， ±s）Table 3 Comparison of the pre- and postoperative serum levels of MMPs,VEGF,KLK7 and E-cad between the two groups（n=42, ±s）

表3 兩組手術(shù)前后血清MMPs、VEGF、KLK7、E-cad水平比較（n=42， ±s）Table 3 Comparison of the pre- and postoperative serum levels of MMPs,VEGF,KLK7 and E-cad between the two groups（n=42, ±s）

注：1）與術(shù)前比較，P＜0.05Note:1）P＜0.05 vs. preoperative value

指標(biāo) 觀察組 對(duì)照組 t P MMP-2（ng/mL）術(shù)前 134.21±14.59128.96±12.871.749 ＞0.05術(shù)后 58.32±9.441） 62.26±10.451） 1.8130.074 MMP-9（ng/mL）術(shù)前 423.36±102.56416.98±96.740.293 ＞0.05術(shù)后 197.21±36.651）221.43±44.161）2.7350.008 VEGF（ng/mL）術(shù)前 286.43±30.32281.69±26.430.764 ＞0.05術(shù)后 146.68±17.211）155.75±20.311）2.2080.030 KLK7（pg/mL）術(shù)前 256.14±46.91259.95±43.160.387 ＞0.05術(shù)后 221.06±33.141）239.63±40.211）2.3100.023 E-cad（ng/mL）術(shù)前 27.51±4.3227.84±4.610.338 ＞0.05術(shù)后 33.32±5.031） 31.42±4.681） 1.7920.077

2.4 兩組微轉(zhuǎn)移情況比較

術(shù)前，兩組血液和腹腔微轉(zhuǎn)移率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）；術(shù)后，觀察組有所升高但與術(shù)前無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）；對(duì)照組均明顯升高（P＜0.05），組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表4）。

表4 兩組微轉(zhuǎn)移情況比較[n=42，n（%）]Table 4 Comparison of the micrometastasis between the two groups [n=42,n（%）]

2.5 兩組隨訪復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移比較

觀察組和對(duì)照組術(shù)后分別有39例（92.86%）和37例（88.10%）獲得隨訪，觀察組與對(duì)照組隨訪時(shí)間分別為28（12～60）個(gè)月與26（9～60）個(gè)月，兩組的隨訪率和隨訪時(shí)間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。觀察組總復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率為21.62%，對(duì)照組為43.75%，與對(duì)照組比，觀察組的總復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率明顯降低，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組單純局部復(fù)發(fā)、局部復(fù)發(fā)伴遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移和單純遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）（表5）。

表5 兩組術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移情況比較[n（%）]Table 5 Comparison of the postoperative recurrence and metastasis between the two groups [n（%）]

2.6 兩組術(shù)后生存情況比較

觀察組術(shù)后無進(jìn)展生存期為（34.51±3.21）個(gè)月，總生存時(shí)間為（46.17±3.64）個(gè)月；對(duì)照組無進(jìn)展生存期為（32.25±2.96），總生存時(shí)間為（44.84±3.47）個(gè)月，觀察組的無進(jìn)展生存期較對(duì)照組明顯延長（t=3.023，P=0.003），兩組的總生存期比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=1.546，P=0.127）。觀察組術(shù)后1年生存率為94.87%，3年生存率為79.49%；對(duì)照組1年生存率為94.59%，3年生存率為62.16%；兩組的1、3年生存率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.003、2.771，P=0.957、0.096）。

3 討 論

腹腔鏡胃癌根治術(shù)是當(dāng)前臨床治療早期胃癌的重要手段，經(jīng)過20余年的技術(shù)發(fā)展與進(jìn)步，該技術(shù)因其微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)已在世界范圍內(nèi)獲得廣泛應(yīng)用[8]。盡管國內(nèi)外對(duì)于胃癌淋巴結(jié)清掃范圍尚存較大爭(zhēng)議，但腹腔鏡胃癌淋巴結(jié)清掃術(shù)的安全性及有效性已達(dá)到共識(shí)，且術(shù)后1年患者的生存質(zhì)量水平較高[9]。由于胃周血管的解剖較為復(fù)雜，胃癌根治術(shù)操作涉及層面較多，且腹腔鏡器械操作具有一定的特殊性和難度，使得腹腔鏡胃癌根治術(shù)中淋巴結(jié)的清掃操作難度較大，如何提高手術(shù)水平，術(shù)中如何確保有效清除淋巴結(jié)并充分遵循無瘤原則成為當(dāng)前研究的焦點(diǎn)。

胃周淋巴結(jié)清掃是腹腔鏡胃癌根治術(shù)的技術(shù)要點(diǎn)與難點(diǎn)，鏡下準(zhǔn)確辨別解剖標(biāo)識(shí)、精確解剖和裸化重要血管是完成淋巴結(jié)清掃的關(guān)鍵[10]。常規(guī)腹腔鏡胃癌根治術(shù)中淋巴結(jié)清掃時(shí)，需從多部位和多起點(diǎn)進(jìn)行血管游離和淋巴結(jié)清掃，增加了術(shù)中微癌栓脫落、胃癌細(xì)胞播散，增加術(shù)后局部復(fù)發(fā)率和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)[11]。近年來，以血管為導(dǎo)向的淋巴結(jié)清掃在結(jié)直腸癌手術(shù)中獲得了良好的效果，在胃癌中應(yīng)用研究報(bào)道尚較少。本研究以血管導(dǎo)向理論為指導(dǎo)，將幽門區(qū)淋巴結(jié)和胰腺上緣淋巴結(jié)按4個(gè)步驟逐步清掃相應(yīng)區(qū)域淋巴結(jié)。 手術(shù)經(jīng)結(jié)腸系膜前后葉間存在的天然間隙進(jìn)入，可準(zhǔn)確找到結(jié)腸中血管。胃十二指腸動(dòng)脈的位置恒定且變異性小，術(shù)中易定位，是連接胰腺上緣與幽門下區(qū)的重要紐帶，可作為解剖標(biāo)識(shí)向遠(yuǎn)心端延伸，找到胃網(wǎng)膜右動(dòng)脈，向近心端延伸找到腹腔動(dòng)脈三大分支，因此，以血管為導(dǎo)向淋巴結(jié)清掃術(shù)可實(shí)現(xiàn)單部位和單起點(diǎn)手術(shù)，即以結(jié)腸中血管為起點(diǎn)與關(guān)鍵點(diǎn)，逐步向四周延伸，走行于自然解剖間隙內(nèi)，解剖層面清晰，逐一顯露需要處理的胃周血管，有利于血管的顯露及變異血管的顯露，降低血管損傷風(fēng)險(xiǎn)，減少損傷性并發(fā)癥，在顯露后逐一清掃淋巴結(jié)，可實(shí)現(xiàn)“順藤摸瓜”的效果。本研究中，觀察組與對(duì)照組在淋巴結(jié)清掃數(shù)、切緣與腫瘤距離、術(shù)后肛門排氣時(shí)間、住院時(shí)間及并發(fā)癥率方面均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但觀察組的手術(shù)時(shí)間明顯短于對(duì)照組，且術(shù)中出血量明顯減少。類似的研究也顯示，血管導(dǎo)向開展淋巴結(jié)清掃，能夠縮短腹腔鏡胃癌根治術(shù)的學(xué)習(xí)曲線，縮短手術(shù)時(shí)間，避免術(shù)中盲目尋找血管所致創(chuàng)傷[12]，可見以血管為導(dǎo)向淋巴結(jié)清掃可縮短腹腔鏡胃癌根治術(shù)整體手術(shù)時(shí)間，減少術(shù)中出血，有利于術(shù)后康復(fù)。

腹腔及血液微轉(zhuǎn)移被證實(shí)是胃癌臨床預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，超過1/2的胃癌復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移是由于腹腔微轉(zhuǎn)移所致[13]。充分切除癌灶組織、徹底清除胃周淋巴結(jié)、術(shù)中非接觸和消滅腹腔內(nèi)游離癌細(xì)胞（intraperitoneal free cancer cells，IFCCs）是獲得胃癌根治的理論基礎(chǔ)[14-15]。目前，臨床尚缺乏能夠較為直接地反映腫瘤細(xì)胞的數(shù)量、黏附能力、生命力及所致免疫應(yīng)答的特異性檢查方法，因此減少腫瘤細(xì)胞播散及微轉(zhuǎn)移是預(yù)防或減少術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的關(guān)鍵。CK-19和CEA對(duì)IFCCs具有較高的檢出率，對(duì)腹膜微轉(zhuǎn)移具有較高的敏感性，采用CK-19和CEA雙陽性有助于判定腹腔微轉(zhuǎn)移[16-17]。本研究中，兩組患者術(shù)前已經(jīng)存在腹腔及血液微轉(zhuǎn)移，可能與進(jìn)展期胃癌患者隨著病情進(jìn)展逐步出現(xiàn)IFCCs和微小轉(zhuǎn)移灶有關(guān)，加之手術(shù)刺激可能增加惡性腫瘤細(xì)胞的微轉(zhuǎn)移[18]，這可能也是進(jìn)展期胃癌預(yù)后不佳的病理原因。本研究亦顯示，兩組術(shù)后腹腔及血液微轉(zhuǎn)移率均較術(shù)前有所增加，雖然血液循環(huán)中的癌細(xì)胞不一定會(huì)導(dǎo)致腫瘤轉(zhuǎn)移，但血液播散和存活是腫瘤細(xì)胞遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的前提條件，故術(shù)后血液微轉(zhuǎn)移對(duì)評(píng)價(jià)手術(shù)對(duì)微轉(zhuǎn)移的影響具有指導(dǎo)意義[19]。本研究中，觀察組術(shù)后腹腔及血液微轉(zhuǎn)移率顯著低于對(duì)照組，提示腹腔鏡手術(shù)可能增加腫瘤細(xì)胞進(jìn)入血液循環(huán)，以血管為導(dǎo)向淋巴結(jié)清掃可能減少微轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)，考慮為以血管為導(dǎo)向進(jìn)行淋巴結(jié)清掃時(shí)血管解剖更簡便、精確，減少對(duì)腫瘤細(xì)胞引流途徑（靜脈血管或淋巴管）的損傷，淋巴結(jié)清掃更精確，減少術(shù)中摩擦或擠壓浸潤至漿膜層的腫瘤細(xì)胞而導(dǎo)致其脫落至腹腔所致。

細(xì)胞侵襲和血管新生在腫瘤生長、浸潤和轉(zhuǎn)移過程中具有重要作用。血管新生主要由VEGF等因子介導(dǎo)，胃癌發(fā)生發(fā)展過程中不僅伴有腫瘤學(xué)標(biāo)志物變化，血清VEGF也存在明顯波動(dòng)[20]。MMPs與胃癌細(xì)胞侵襲密切相關(guān)，MMP-2和MMP-9是MMPs家族重要成員，通過降解膠原和彈力蛋白等作用促進(jìn)腫瘤細(xì)胞向周圍正常組織侵襲、浸潤和轉(zhuǎn)移[21]。KLKs是一種組織激肽釋放酶，可在類固醇激素調(diào)節(jié)作用下參與腫瘤的發(fā)生發(fā)展，在胃癌呈高表達(dá)[22]。E-cad是目前已知對(duì)細(xì)胞、細(xì)胞外基質(zhì)黏附性調(diào)節(jié)作用最強(qiáng)的黏附因子，在腫瘤細(xì)胞脫落與再附著過程中具有重要作用。臨床研究表明，E-cad與胃癌、食管癌等腫瘤細(xì)胞的浸潤、轉(zhuǎn)移呈顯著負(fù)相關(guān)性[23-24]，莊桂鳳等[25]研究亦顯示，胃癌患者的血清MMP-2、MMP-9和KLKs表達(dá)升高，E-cad表達(dá)降低，且均與胃癌微血管轉(zhuǎn)移密切相關(guān)。本研究中，兩組術(shù)前血清MMP-2、MMP-9、VEGF和KLK7均為高表達(dá)，術(shù)后均明顯降低，術(shù)前血清E-cad呈低表達(dá)，術(shù)后均明顯升高，提示MMPs、VEGF、KLK7及E-cad可能參與胃癌的發(fā)生發(fā)展及微轉(zhuǎn)移過程。比較兩組術(shù)后各指標(biāo)，兩組的MMP-2、E-cad比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但觀察組的MMP-9、VEGF和KLK7顯著低于對(duì)照組，這與觀察組術(shù)后總復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率低于對(duì)照組基本吻合，進(jìn)一步證實(shí)以血管為導(dǎo)向淋巴結(jié)清掃術(shù)可能更有利于控制腫瘤、降低微轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)。術(shù)后隨訪顯示，觀察組術(shù)后總復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率明顯低于對(duì)照組，推測(cè)以血管為導(dǎo)向淋巴結(jié)清掃術(shù)可能有利于降低復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)。兩組的平均總生存時(shí)間及1、3年生存率雖無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但觀察組的無進(jìn)展生存期較對(duì)照組有明顯延長，提示以血管為導(dǎo)向淋巴結(jié)清掃術(shù)可能有利于改善遠(yuǎn)期預(yù)后，但因樣本較少及隨訪時(shí)間尚短，其遠(yuǎn)期效果還有待進(jìn)一步觀察。

綜上所述，腹腔鏡胃癌根治術(shù)治療進(jìn)展期胃癌安全有效，術(shù)中實(shí)施以血管為導(dǎo)向淋巴結(jié)清掃術(shù)可縮短手術(shù)時(shí)間、減少術(shù)中出血且操作相對(duì)容易，還有可能調(diào)節(jié)MMPs、VEGF、KLK7和E-cad水平而減少術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率，改善預(yù)后。但本研究樣本較小，監(jiān)測(cè)指標(biāo)有限，數(shù)據(jù)采集點(diǎn)較少，且隨訪時(shí)間尚短，還有待進(jìn)一步大樣本、多中心隨機(jī)對(duì)照研究加以完善。