宣家龍，雍成明，楊代明，安東，束慶兵，季更生，黃錄茂

（安徽醫(yī)科大學(xué)附屬巢湖醫(yī)院 1.神經(jīng)外科 2.普通外科 3.影像科，安徽 巢湖 238000）

目前顱內(nèi)動脈瘤的發(fā)病率是僅次于腦血栓和高血壓腦出血的嚴(yán)重病癥，其破裂常引起急性期蛛網(wǎng)膜下腔出血，導(dǎo)致早期血管痙攣，如不及時給予治療，甚至造成患者殘疾、病死，對患者的生命產(chǎn)生巨大威脅[1]。過去，臨床主要利用數(shù)字減影腦血管造影（DSA）對疾病進(jìn)行診斷，但因其具有檢測時間長、侵襲性、影響預(yù)后等不足，臨床醫(yī)師正尋找更為安全的檢測方式進(jìn)行替代[2]。現(xiàn)如今多層螺旋CT技術(shù)飛速發(fā)展，尤其是64層CT廣泛應(yīng)用于臨床，三維CT血管成像（3D-CTA）因無創(chuàng)傷、方便、安全，為臨床醫(yī)師所青睞[3]。已有研究[4]顯示，3D-CTA在診治顱內(nèi)動脈瘤方面有良好的效果，能夠達(dá)到理想治療作用。本研究對我院47例顱內(nèi)動脈瘤破裂出血患者研究，通過比較DSA和3D-CTA技術(shù)的診斷療效并結(jié)合介入治療，探討3D-CTA技術(shù)為臨床廣泛應(yīng)用價值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2012年9月—2017年6月我院采用介入手術(shù)治療的47例顱內(nèi)動脈瘤破裂出血患者作為研究對象，男17例，女30例；年齡29～80歲，平均（47.6±10.0）歲。 Hunt-Hess分級：I級7例，II級18例，III級20例，IV級2例；所有患者均表現(xiàn)為蛛網(wǎng)膜下腔出血，其中8例患者表現(xiàn)為顱內(nèi)血腫。

1.2 納入排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)所有腦動脈瘤患者的診斷標(biāo)準(zhǔn)均參考DSA檢查確診；(2)入院后診斷為蛛網(wǎng)膜下腔出血、表現(xiàn)為突發(fā)劇烈頭痛、嘔吐、伴有不同程度的意識障礙；(3)患者臨床診斷為蛛網(wǎng)膜下腔出血，且該動脈瘤為責(zé)任動脈瘤；(4)本研究納入的所有患者在接受DSA檢查的同時接受了3D-CTA檢查；(5)本研究獲得醫(yī)學(xué)倫理委員會的批準(zhǔn)、患者家屬的知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)既往伴有高血壓腦出血、腦梗死病史；(2)重大的顱腦損傷；(3)精神疾病、認(rèn)知功能障礙；(4)顱內(nèi)占位性腫瘤；(5)成癮性藥物患者。

1.2 DSA方法

應(yīng)用Philips AlluraXper FD20數(shù)字減影血管造影機和MARK V PROVIS高壓注射器，同時給予非離子型碘對比劑碘海醇350（mg/mL）注射液。采用seldinger技術(shù)，經(jīng)股動脈穿刺分別置至雙側(cè)頸總動脈、椎動脈，行5F單彎造影，首先常規(guī)攝取上述4支血管正側(cè)位或必要時加攝斜位的2D血管造影片，再沿頭部縱軸將C臂旋轉(zhuǎn)240°采集獲得三維蒙片及造影數(shù)據(jù)。椎動脈流速4 mL/s，壓力150 kPa，總量6 mL；頸內(nèi)動脈流速5 ML/s，壓力150 kPa，總量7 mL。采用VR、MIP、SSD等在Philips lntergirs 3D RA Release 4.3后處理工作站進(jìn)行重建，對動脈瘤的部位、大小、數(shù)目、瘤頸及瘤體與載瘤動脈的關(guān)系進(jìn)行觀察。

1.3 3D-CTA檢查方法

先常規(guī)平掃，掃描范圍以O(shè)M線為掃描基線，層厚1.25 mm,層間距0.5 mm,螺距0.562:1，掃描速度 0.8 s 轉(zhuǎn),電壓 120 kV,電流 300 mA,曝光時間 9.3 s,視野（FOV）23 cm,矩陣 512×512，掃描范圍為主動脈弓到頭顱頂部。在增強掃描時使用雙筒高壓注射器團(tuán)注，碘佛醇非離子碘造影（300 mg/mL），劑量按1.0～2.0 mL/kg 體質(zhì)量，注射速度2.6～3.8 mL/s。利用prebolus法測量造影劑達(dá)峰時間，根據(jù)最大達(dá)峰時間計算延遲掃描時間，按計算出的延遲造影劑達(dá)峰時間確定增強掃描延遲時間。在ADW4.5工作站上，重建和處理所有掃描圖像。使用DSCTA序列上的增強圖像減去平掃圖像，然后在減影圖像上進(jìn)行重建，最后再把所有圖像發(fā)送至PACS系統(tǒng)服務(wù)器。

1.4 介入治療方法

對所有患者行栓塞治療，在氣管插管全麻、全身肝素化下進(jìn)行并持續(xù)低流量的生理鹽水進(jìn)行沖洗導(dǎo)管，預(yù)防血栓的形成。3D血管重建明確動脈瘤位置、形態(tài)后，選取最佳工作角度，制作“路途”，經(jīng)過頸內(nèi)動脈置入6F導(dǎo)引管，合理選擇導(dǎo)管與微導(dǎo)絲，塑型之后應(yīng)依據(jù)路圖由導(dǎo)絲導(dǎo)引，且將微導(dǎo)管送到動脈瘤近瘤頸的1/3位置。然后結(jié)合動脈瘤測量徑值選擇適合的電解可脫性微彈簧圈（GDC）送入到動脈瘤內(nèi)部，且保持載動脈瘤的通暢，完全釋放最后的彈簧圈時可觀察到微導(dǎo)管退至瘤頸以外，此時可考慮終止手術(shù)，無需再次調(diào)整微導(dǎo)管和放入彈簧圈。

CTA對術(shù)前診斷具有指導(dǎo)性，但是術(shù)前術(shù)中反復(fù)使用造影劑，對患者尤其是腎功能不全患者是一種劣勢，為避免這種危害，我們用藥前要進(jìn)行過敏反應(yīng)檢測，同時增強預(yù)防造影液的外滲的措施，對于腎功能不全的患者可采用非離子型等滲造影劑。

1.5 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

動脈瘤栓塞效果評價：0級為動脈瘤完全閉塞；1級為動脈瘤栓塞體積≥90%；2級為動脈瘤栓塞體積范圍70%～89%；3級為動脈瘤栓塞體積范圍50%～69%；4級為動脈瘤栓塞體積范圍25%～49%；5級為動脈瘤栓塞體積＜25%。

對比兩組患者術(shù)后28 d、術(shù)后3個月的改良Rankin量表問卷（mRS）調(diào)查分級。0級：患者癥狀完全消失；1級：癥狀輕微，能完成日常生活和工作；2級：有輕度殘疾，不能完成日常工作，但不需要人照料日常生活；3級：中度殘疾，日常生活需要幫助，能獨立行走；4級：中重度殘疾，日常生活需要照料，不能獨立行走；5級：需要臥床、大小便失禁，完全需要人看護(hù)照料。本研究依據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)將0、1、2級定義為預(yù)后良好亞組，3、4、5級為預(yù)后不良亞組。

1.6 統(tǒng)計學(xué)處理

計量數(shù)據(jù)表述采用（±s）表示，計數(shù)資料采用百分率表示，統(tǒng)計軟件采用SPSS16.0。

2 結(jié) 果

2.1 3D-CTA與與DSA檢出動脈瘤符合率

47例顱內(nèi)動脈瘤破裂出血患者，經(jīng)DSA檢查共發(fā)現(xiàn)51處動脈瘤，其中破裂出血47個，4個未破裂；3D-CTA檢查共計發(fā)現(xiàn)動脈瘤48個，其中對大腦中動脈瘤、小腦后下動脈動脈瘤、脈絡(luò)膜前動脈瘤、A1～A3段動脈瘤、椎動脈動脈瘤的檢出率與DSA檢查結(jié)果的符合率均達(dá)到100%；分別漏診前交通動脈瘤、后交通動脈瘤、床突段動脈瘤各1個，與DSA檢查結(jié)果的診斷符合率分別為94.74%、93.33%、66.67%；3D-CTA診斷動脈瘤的結(jié)果與DSA的結(jié)果整體符合率為94.12%（表1）。

表1 3D-CTA檢出動脈瘤與DSA結(jié)果的符合率

2.2 治療情況

47例患者均成功實施手術(shù)，術(shù)后進(jìn)行動脈瘤栓塞效果評價，其中達(dá)到0級標(biāo)準(zhǔn)43個、達(dá)到1級標(biāo)準(zhǔn)8個；出現(xiàn)腦梗死2例，術(shù)中破裂出血2例；術(shù)后28 d及術(shù)后3個月兩組患者的mRS分級情況見表2，術(shù)后28 d及術(shù)后3個月的預(yù)后良好率分別為72.34%、85.11%。

表2 47患者的預(yù)后情況

2.3 典型病例

患者1 男，54歲，Hunt-Hess分級Ⅱ級，患者入院時格拉斯哥昏迷評分（GCS）8.6分，3D-CTA檢查發(fā)現(xiàn)患者左側(cè)椎動脈-小腦后下動脈分叉處動脈瘤，DSA可見左側(cè)椎動脈-小腦后下動脈分叉處動脈瘤（圖1）。

圖1 患者1影像資料 A：3D-CTA檢查，可見該患者左側(cè)椎動脈-小腦后下動脈分叉處乳頭狀瘤體向上突起，可清晰看見瘤體與載瘤動脈的關(guān)系；B：DSA檢查結(jié)果，可見左側(cè)椎動脈-小腦后下動脈分叉處動脈瘤，與3D-CTA結(jié)果一致

患者2 女，48歲，Hunt-Hess分級II級，患者入院時格拉斯哥昏迷評分（GCS）7.8分，3D-CTA 結(jié)果，可見左側(cè)后交通區(qū)囊狀瘤體，瘤體向左、外、后突出；分別為左側(cè)、右側(cè)頸內(nèi)動脈DSA 結(jié)果，可見左側(cè)后交通動脈瘤，呈囊狀突起（圖2）。

圖2 患者2影像資料 A：3D-CTA結(jié)果，可見左側(cè)后交通區(qū)囊狀瘤體，瘤體向左、外、后突出；B-C：分別為左側(cè)、右側(cè)頸內(nèi)動脈DSA結(jié)果，可見左側(cè)后交通動脈瘤，呈囊狀突起

3 討 論

顱內(nèi)動脈瘤常見于大血管的交叉部位異常膨出，以頸內(nèi)動脈-后交通支和前交通支為主，其病因與先天腦動脈壁厚和后天動脈硬化、感染等因素有關(guān)[5]。同時動脈瘤的大小差異大，體積越大的越容易發(fā)生破裂出血，造成蛛網(wǎng)膜下腔出血，嚴(yán)重威脅身體健康，對疾病診斷有著重要價值。DSA雖具有造影劑用量少，濃度低、節(jié)省膠片等優(yōu)勢，但其作為一種創(chuàng)傷性檢查，對于患者易產(chǎn)生穿刺部位出血、神經(jīng)系統(tǒng)不良作用，嚴(yán)重影響患者身體健康[6]；CTA具有只能觀察到解剖結(jié)構(gòu)，無法觀察到血流動力學(xué)變化劣勢，3D-CTA是影像技術(shù)不斷發(fā)展衍生的新技術(shù)，逐漸被臨床推廣使用，已被證實可以應(yīng)用于顱內(nèi)動脈瘤治療[7]。

顱內(nèi)動脈瘤行3D-CTA 具有以下優(yōu)勢：(1)3D-CTA的檢測結(jié)果可以清晰顯示動脈瘤形態(tài)、位置及直徑，并能夠顯示動脈瘤與周圍解剖結(jié)構(gòu)的空間關(guān)系，有利于在計算機工作站應(yīng)用三維重建技術(shù)仔細(xì)觀察病灶處的結(jié)構(gòu)，消除了血管重疊的影響[8]。(2)3D-CTA可以顯示動脈瘤頸部和載瘤動脈的解剖細(xì)節(jié)，有效防止動脈瘤大量填塞造成醫(yī)源性載瘤動脈堵塞，同時避免了彈簧圈血栓發(fā)生誘導(dǎo)的鄰近動脈開口阻塞[9]。(3)3D-CTA不僅能單獨顯示血管，還能顯示動脈瘤與相臨血管、組織之間的三維結(jié)構(gòu)關(guān)系，從而便于測量狹窄段的直徑和長度，進(jìn)一步確認(rèn)微導(dǎo)管能否正常探入[10]。(4)3D-CTA能全面顯示前交通動脈復(fù)合體的全貌以及動脈瘤的三維關(guān)系，可通過大腦前動脈的粗細(xì)來分辨其優(yōu)勢側(cè)，利用圖像的旋轉(zhuǎn)來確定不同入路時動脈瘤與大腦前動脈的關(guān)系，在計算機上模擬手術(shù)入路能為手術(shù)實施提供全面的影像數(shù)據(jù)[11]。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，通過DSA檢查共發(fā)現(xiàn)51處動脈瘤，其中破裂出血47個，4個未破裂；3D-CTA檢查共計發(fā)現(xiàn)動脈瘤48個，漏診3處，與前者的符合率為94.12%。說明3D-CTA與DSA的一致性較高，但存在一定的漏診率，可能原因為檢測不全面、人為觀察誤差，通過3D-CTA僅診斷為左后交通動脈瘤，而未考慮多發(fā)動脈瘤的存在,沒有進(jìn)行仔細(xì)觀察分析[12]。同時，本研究通過術(shù)后栓塞評價得出達(dá)到0級標(biāo)準(zhǔn)43個、達(dá)到1級標(biāo)準(zhǔn)8個；出現(xiàn)腦梗死2例，術(shù)中破裂出血2例，且預(yù)后良好率較高，說明3D-CTA指導(dǎo)介入治療的療效明顯，對患者的創(chuàng)傷小，恢復(fù)也較好。這與徐耀端等[13]研究結(jié)果類似，3D-CTA對動脈瘤解剖結(jié)構(gòu)和周邊組織所顯示的圖像質(zhì)量明顯優(yōu)于DSA，有助于達(dá)到理想的治療效果。另外，將3D-CTA檢查結(jié)果（圖1A）與DSA檢查結(jié)果（圖2B）比較發(fā)現(xiàn)兩者對于患者左側(cè)椎動脈-小腦后下動脈分叉處乳頭狀瘤的檢測具有一致性，且比較3D-CTA檢查結(jié)果（圖2A）與DSA（圖2B-C）檢查結(jié)果診斷左側(cè)后交通動脈瘤圖像，進(jìn)一步證實兩者一致性，齊星亮等[14]也得出相似結(jié)果，說明兩種檢測方式在診斷應(yīng)用上有著很大程度統(tǒng)一。但林宇佳等[15]研究表明，3D-CTA雖然無創(chuàng)、安全，但對于顱內(nèi)微小動脈瘤的診斷其漏診率較高，相反，3D-DSA對小動脈瘤的診斷準(zhǔn)確性明顯高于前者。因此，臨床實際應(yīng)用時，需充分考慮患者病情，選擇合適的檢測方式。

綜上所述，3D-CTA在破裂腦動脈瘤診斷中與DSA的一致性較高，具有無創(chuàng)、預(yù)后好、圖像質(zhì)量高等優(yōu)勢。