畢國善，戴先鵬，申昕，鄧禮明，胡兵兵，陳潔，熊國祚

（南華大學(xué)附屬第二醫(yī)院 血管外科，湖南 衡陽 421001）

胰十二指腸動脈瘤（pancreaticoduodenal artery aneurysms，PDAA）在臨床上是非常罕見，僅占內(nèi)臟動脈瘤的2%[1]。PDAA的早期無明顯臨床表現(xiàn)，多在腹部CT意外發(fā)現(xiàn)，或者動脈瘤破裂出血而發(fā)現(xiàn)，破裂后可表現(xiàn)為腹膜后血腫，腸道出血等，PDAA一旦破裂其病死率可達到40%[2-3]。有研究[4]報道，腹腔干動脈狹窄與PDAA存在因果關(guān)系，約50%的PDAA患者合并有腹腔干動脈狹窄，而目前對于PDAA合并腹腔干動脈狹窄的治療無明確的診療規(guī)范。筆者回顧性分析6例PDAA合并腹腔干動脈狹窄的患者，討論PDAA并腹腔干動脈狹窄的治療時機及方式的選擇。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧2016年6月—2018年6月，共收治6例PDAA患者，其中5例為男性，1例為女性；年齡42～81歲，平均年齡59.8歲；4例患者因急性腹痛、惡心嘔吐、貧血貌入院，行增強CT檢查提示PDAA破裂出血、腹膜后血腫，2例患者行CT檢查時偶然發(fā)現(xiàn)，無癥狀；3例患者吸煙，1例長期飲酒。伴隨疾?。?例患者合并高血壓，1例有糖尿病，2例合并冠心病，1例伴有腦梗塞，1例合并肝癌?；颊呋举Y料見表1。

表1 患者資料Figure 1 Data of the patients

1.2 CT表現(xiàn)

所有患者均行CT增強檢查，6例患者腹腔干動脈與腸系膜上動脈之間可見豐富側(cè)支，所有患者胰十二指腸動脈增粗，動脈瘤成囊狀或梭形膨大，4例CT有造影劑外溢征象及腹膜后血腫，提示動脈瘤破裂出血（圖1）。4例存在正中弓狀韌帶壓迫，CT橫斷面表現(xiàn)為腹腔干動脈起始部狹窄，矢狀位像示腹腔干動脈前壁向下凹陷呈鉤形（圖1），1例表現(xiàn)起始部動脈硬化斑塊并狹窄，1例表現(xiàn)腹腔干動脈起始部閉塞。4例腹腔動脈狹窄后輕度擴張，無擴張2例。

1.3 治療方法

手術(shù)均在介入手術(shù)室于局麻下進行。取右側(cè)腹股溝，以Seldinger技術(shù)穿刺股總動脈并植入6 F血管鞘，使用RH導(dǎo)管（COOK，USA）分別選入腹腔干動脈及腸系膜上動脈內(nèi)，造影觀察腹腔干動脈有無狹窄和閉塞，以及PDAA的位置、大小、形態(tài)、造影劑外溢等情況；使用微導(dǎo)管系統(tǒng)（TERUMO，Japan）超選進入載瘤動脈遠端選用微彈簧圈栓塞（COOK，TORNADO）依次栓塞瘤體遠端動脈、瘤體及瘤體近端動脈，再次造影觀察瘤體顯影，造影劑有無外溢等情況。所有患者腹腔干動脈狹窄均未處理。

圖1 患者影像學(xué)表現(xiàn) A：可見腹膜后血腫，胰腺前方可見不規(guī)則造影劑強化；B：腹腔干動脈起始部明顯狹窄Figure 1 Imaging manifestations of the patients A:Presence of retroperitoneal hematoma,and irregular contrast agent enhancement in the front of the pancreas; B:Evident stenosis at the origin of the celiac axis

1.4 隨訪

所有患者術(shù)后定期進行隨訪，分別在術(shù)后3、6個月及1年，以后每年隨訪1次，隨訪內(nèi)容為患者有無腸管及內(nèi)臟缺血相關(guān)癥狀（慢性腹痛、惡心嘔吐、消瘦、慢性胰腺炎等）CTA復(fù)查栓塞后PDAA直徑變化，動脈瘤有無復(fù)發(fā)等。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理

使用SPSS19.0統(tǒng)計軟件分析，數(shù)據(jù)采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）進行表示。

2 結(jié) 果

2.1 患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)

6例PDAA，4例破裂性PDAA表現(xiàn)腹痛、惡心嘔吐、腹膜后血腫、失血性貧血和低血壓等，術(shù)前血紅蛋白為（61±13.7）g/L，5例患者有腹腔干動脈狹窄，狹窄率68%～92%，平均81%，1例完全閉塞。動脈瘤瘤體大小8～21 mm，平均14.6 mm；2例為真性動脈瘤，4例為假性動脈瘤，4例位于胰十二指腸下后動脈，2例位于胰十二指腸下前動脈。

2.2 手術(shù)結(jié)果及術(shù)后情況

所有患者均順利完成手術(shù)治療，圍術(shù)期無死亡者。6例患者均行動脈瘤彈簧圈栓塞術(shù)，4例動脈瘤破裂行急診手術(shù)，2例擇期手術(shù)，均成功實施栓塞術(shù)，手術(shù)技術(shù)成功率100%；5例患者通過腸系膜上動脈途徑栓塞，1例患者經(jīng)腹腔干動脈途徑栓塞；4例動脈瘤破裂患者術(shù)后出血停止，腹痛立即緩解（圖2），經(jīng)過輸血等治療后血紅蛋白恢復(fù)正常。手術(shù)時間 60～110 min，平均（76.7±13.5）min；所有患者住院期間無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，患者住院時間7～13 d，平均（10±2.3）d。

圖2 術(shù)中造影 A：動脈瘤位于胰十二指腸下前動脈可見造影劑外溢；B：動脈瘤彈簧圈栓塞后出血停止，未見動脈瘤顯影Figure 2 Intraoperative angiography A:Aneurysm in the anterior inferior pancreaticoduodenal artery evidenced by the contrast agent leakage; B:Stop of the bleeding after embolization coil occlusion,with disappearance of the aneurysm

2.3 術(shù)后隨訪情況

術(shù)后定期電話隨訪及每3～6個月復(fù)查CTA，以評估內(nèi)臟缺血表現(xiàn)及動脈瘤復(fù)發(fā)情況。術(shù)后隨訪時間 9～15個月，平均隨訪12個月。術(shù)后隨訪顯示：1例患者因突發(fā)心臟病死亡，其余患者栓塞后動脈縮小或消失，腹膜后血腫縮小，無動脈瘤復(fù)發(fā)，無慢性腹痛、消瘦等內(nèi)臟缺血表現(xiàn)（表2）。

表2 患者治療及隨訪情況Table 2 Treatment and follow-up data of the patients

3 討 論

PDAA早期往往無明顯臨床癥狀，多在檢查中偶然發(fā)現(xiàn)，一旦發(fā)生破裂出血會出現(xiàn)劇烈腹痛，腹膜后血腫，低血容量休克等，臨床上很多患者誤診為胰腺炎、腫瘤出血等[5]。約60%的PDAA因破裂后首次就診[6]，PDAA一旦發(fā)生破裂的病死率非常高[7]。一般對于內(nèi)臟動脈瘤直徑＞2 cm是外科干預(yù)的指征[8-9]，Shukla等[10]統(tǒng)計了261例內(nèi)臟動脈瘤患者發(fā)現(xiàn)PDAA更容易破裂，破裂直徑更小。也有研究[6,11]發(fā)現(xiàn)，PDAA的大小與破裂風(fēng)險無明顯關(guān)系。從本組資料可以看出，4例破裂動脈瘤直徑小于未破裂動脈瘤，其中有3例為假性動脈瘤，考慮PDAA多為假性動脈瘤，更容易破裂，因此，PDAA一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，應(yīng)積極治療。

有研究[12]發(fā)現(xiàn)約一半的PDAA常常伴有腹腔干動脈狹窄，兩者存在因果關(guān)系。由于腹腔干動脈不斷的狹窄導(dǎo)致血流的減少，因與腸系膜上動脈之間存在胰腺周圍豐富的側(cè)支循環(huán)，很少發(fā)生缺血，這些小的胰周動脈慢性持續(xù)的血流增加導(dǎo)致局部動脈高壓，進而引起動脈壁的變薄及擴張導(dǎo)致動脈瘤的發(fā)生，Sutton和Lawton于1973年，首次描述這個發(fā)病機制[13]。Song等[14]將腹腔動脈狹窄的側(cè)支交通分為3種類型：胰十二指腸動脈弓型、胰背動脈型和肝內(nèi)型，其中第一種類型最多見，因此，腹腔干動脈狹窄往往多發(fā)胰十二指腸動脈。導(dǎo)致腹腔干動脈狹窄的原因較多，其中動脈硬化和正中弓狀韌帶壓迫最為多見，Lipshutz于1917年首次提出正中弓韌帶的解剖結(jié)構(gòu)[15]，正中弓韌帶是連接左右膈肌腳，一般位于第12胸椎水平，位于主動脈裂口前方，約10%～24%的個體的正中弓狀韌帶位置靠下，這樣造成腹腔干動脈近端的狹窄。病例1、2、4和6因為正中弓狀韌帶壓迫導(dǎo)致，病例5因動脈硬化導(dǎo)致，而病例3腹腔干動脈閉塞，原因不明。

PDAA伴腹腔干動脈狹窄的治療的主要有開放手術(shù)和腔內(nèi)治療，前者包括：動脈瘤結(jié)扎切除、動脈轉(zhuǎn)流、正中弓韌帶松解；后者包括：動脈瘤栓塞；腹腔干動脈支架重建。開放手術(shù)解除壓迫是治療正中弓狀韌帶壓迫標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，同時兼顧動脈瘤切除和血流重建，但有更高的圍手術(shù)期病死率，尤其高齡患者不能耐受手術(shù)[16-17]。腔內(nèi)治療最大優(yōu)勢在于微創(chuàng)，動脈瘤的腔內(nèi)栓塞術(shù)是治療動脈瘤安全有效的方法；而對于腹腔干動脈狹窄腔內(nèi)治療主要方法是球囊擴張和支架植入，但由于長期受壓，術(shù)后容易出現(xiàn)血栓閉塞和支架斷裂[18]。在本組的6例中，因為術(shù)前無慢性內(nèi)臟缺血表現(xiàn)，栓塞后仍有側(cè)支循環(huán)進入腹腔干動脈，因此術(shù)中未行腹腔干動脈的重建，術(shù)后在短期的隨訪過程中未見動脈瘤的復(fù)發(fā)，未出現(xiàn)內(nèi)臟的慢性缺血表現(xiàn)這與許多文獻[19-20]報道一致。但有些學(xué)者[13]主張同期或分期重建腹腔干動脈避免動脈瘤的復(fù)發(fā)及內(nèi)臟缺血。目前對于腹腔干動脈狹窄合并PDAA患者，是否處理腹腔干動脈狹窄，以及何時處理，目前沒有達成一致。筆者認為：是否腹腔干動脈狹窄，取決于臨床表現(xiàn)，腹腔干動脈狹窄程度、側(cè)支循環(huán)情況。

PDAA臨床表現(xiàn)多樣，容易誤診，其破裂風(fēng)險極高，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)應(yīng)早期干預(yù)治療。而腹腔干動脈狹窄是否需要治療目前仍存在正爭議，根據(jù)本組有限的病例及短期隨訪，PDAA合并腔干動脈狹窄單獨行動脈瘤栓塞治療是安全有效的，腹腔干動脈狹窄未經(jīng)處理并未出現(xiàn)內(nèi)臟缺血表現(xiàn)，也沒有增加動脈瘤復(fù)發(fā)的風(fēng)險。但是，本文僅為少量病例的回顧性研究，仍需進一步的大量病例及長期隨訪研究。