何靜，王軍，楊濤

（1.山西醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院 流行病學(xué)教研室，山西 太原030001；2.山西醫(yī)科大學(xué)附屬大醫(yī)院 血管外科，山西 太原 030032）

嗜酸性粒細(xì)胞（eosinophils，EOS）增多與血栓形成密切相關(guān)，國內(nèi)外多個(gè)病例報(bào)告都報(bào)道了高嗜酸粒細(xì)胞增多綜合征（hypereosinophilic syndrome，HES）患者并發(fā)肺血栓栓塞癥（pulmonary thromboembolism，PE）和深靜脈血栓形成（deep venous thrombosis，DVT）[1-6]，在Churg-Strauss綜合征、寄生蟲感染、過敏性哮喘等可出現(xiàn)EOS增多的疾病中，血栓形成也常有報(bào)道[7-9]。雖然EOS導(dǎo)致血栓形成的機(jī)制還未完全闡明，但EOS增多的患者具有血栓形成傾向已得到了大部分學(xué)者的認(rèn)可。

作為血栓形成類疾病中的一大類型—靜脈血栓栓塞癥（venous thromboembolism，VTE），其與EOS也存在著千絲萬縷的聯(lián)系。首先EOS增多是VTE發(fā)生的危險(xiǎn)因素之一；其次，基于EOS的促血栓形成作用和炎癥介導(dǎo)作用，筆者認(rèn)為即使是在EOS正常的VTE患者中，EOS仍然參與了疾病的發(fā)生發(fā)展。

在冠心病和肺部疾病鄰域，EOS已經(jīng)作為一種具有臨床價(jià)值的生物標(biāo)志物被廣泛研究[7-10]，但于VTE，EOS在疾病發(fā)生發(fā)展中的指示作用還未被廣泛探究，值得進(jìn)一步研究。本研究旨在探討VTE患者外周血EOS與血小板（PLT）、凝血功能指標(biāo)、C-反應(yīng)蛋白（CRP）的潛在關(guān)系，同時(shí)初步探索EOS在VTE發(fā)生發(fā)展中的作用和臨床意義。

1 資料與方法

1.1 研究對象

2014年4月—2017年6月山西醫(yī)科大學(xué)附屬大醫(yī)院血管外科收治的908例DVT或（和）PE患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合《深靜脈血栓形成的診斷和治療指南（第3版）》[11]中DVT診斷標(biāo)準(zhǔn)或（和）符合《肺血栓栓塞癥診治與預(yù)防指南（2018年）》[12]中PE診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)新發(fā)生的DVT或PE；(3)年齡≥16歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)為拔除濾器或復(fù)查而二次入院的DVT或PE患者；(2)病歷資料不完整者。

1.2 研究方法

收集符合上述納入及排除標(biāo)準(zhǔn)研究對象的病歷資料，包括：(1)人口學(xué)特征；(2)臨床特征，包括癥狀體征、患肢、累計(jì)范圍、分型、分期、是否合并PE；(3)入院初次血液學(xué)檢測結(jié)果，具體指標(biāo)為：外周血EOS絕對計(jì)數(shù)、PLT計(jì)數(shù)、血漿凝血酶原時(shí)間（PT）、國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）、活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）、凝血酶時(shí)間（TT）、纖維蛋白原（FIB）、D-二聚體（D-D）、抗凝血酶III活性（AT-III）、CRP。比較不同類型患者外周血EOS絕對計(jì)數(shù)以及以上其他指標(biāo)的差別，分析EOS絕對計(jì)數(shù)與PLT計(jì)數(shù)、PT、INR、APTT、TT、FIB、D-D、AT-III、CRP的相關(guān)性。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 22.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）或中位數(shù)（四分位間距）[M（Qn）]表示，兩組間的差異比較采用兩獨(dú)立樣本比較的Wilcoxon秩和檢驗(yàn)，多組間的差異比較采用多個(gè)獨(dú)立樣本比較的Kruskal-WallisH檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)（百分比）[n（%）]表示；相關(guān)性分析使用Spearman秩相關(guān)分析。以α=0.05為檢驗(yàn)水準(zhǔn)。

2 結(jié) 果

2.1 一般資料

患者908例中男422例（46.5%），女486例（53.5%）；年齡16～92歲，平均（57.66±15.34）歲。將患者按年齡分為16～40歲、41～60歲、61～92歲3個(gè)組，45.2%的患者年齡＞60歲；2例患者為單純PE，12例患者為上肢DVT；DVT分型以周圍型和混合型為主，分期主要為急性期。25例（2.8%）為EOS增多癥，EOS絕對計(jì)數(shù)＞0.5×109/L[13]（表1）。

2.2 不同類型VTE患者外周血EOS絕對計(jì)數(shù)、PLT計(jì)數(shù)、凝血功能指標(biāo)、CRP比較

外周血EOS絕對計(jì)數(shù)在不同性別、不同DVT分型、不同DVT分期患者間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）；PLT計(jì)數(shù)在不同性別、不同年齡組、不同疾病類型患者間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）；CRP在不同年齡組、不同DVT分型和分期患者間不同（均P=0.001）；不同類型患者凝血功能指標(biāo)在均在部分因素分組中存在差異（均P＜0.05）；D-D在不同性別、年齡組、疾病類型、DVT患肢、DVT分型和分期患者間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）（表2）。

2.3 外周血EOS絕對計(jì)數(shù)與PLT計(jì)數(shù)、凝血功能指標(biāo)、CRP的相關(guān)性分析

相關(guān)分析顯示外周血EOS絕對計(jì)數(shù)與PLT計(jì)數(shù)、PT、INR、APTT、D-D、CRP存在相關(guān)關(guān)系（均P＜0.01）；但由2.2可知各項(xiàng)指標(biāo)受性別和年齡影響較大，所以分別將性別和年齡分層后進(jìn)行相關(guān)性分析。性別分層結(jié)果顯示：對于男性患者，EOS與PLT、PT、INR、D-D、CRP存在相關(guān)關(guān)系（均P＜0.05）；在女性患者中，EOS與PLT、PT、INR、APTT、D-D存在相關(guān)關(guān)系（均P＜0.01）。年齡分層結(jié)果顯示：16～40歲患者EOS與AT-III存在相關(guān)關(guān)系（均P＜0.05）；41～60歲的患者EOS與PT、INR、APTT、D-D存在相關(guān)關(guān)系（均P＜0.05）；而在61～92歲的患者中，EOS與PLT、PT、INR、APTT、D-D、CRP存在相關(guān)關(guān)系（均P＜0.05）（表3）。

表1 研究對象一般資料Table 1 The general data of the subjects

表2 不同類型患者外周血EOS絕對計(jì)數(shù)、PLT計(jì)數(shù)、PT、INR、APTT、TT、AT-III、FIB、D-D、CRP比較[M （Qn）]Table 2 Comparison of absolute peripheral blood EOS count,PLT count,PT,INR,APTT,TT,AT-III,FIB,D-D,CRP between or among patients with different characteristics [M （Qn）]

表2 不同類型患者外周血EOS絕對計(jì)數(shù)、PLT計(jì)數(shù)、PT、INR、APTT、TT、AT-III、FIB、D-D、CRP比較[M （Qn）]（續(xù)）Table 2 Comparison of absolute peripheral blood EOS count,PLT count,PT,INR,APTT,TT,AT-III,FIB,D-D,CRP between or among patients with different characteristics [M （Qn）]（continued）

表3 外周血EOS絕對計(jì)數(shù)與PLT計(jì)數(shù)、PT、INR、APTT、TT、AT-III、FIB、D-D、CRP的相關(guān)性分析Table 3 Correlation of absolute peripheral blood EOS count with PLT count,PT,INR,APTT,TT,AT-III,FIB、D-D AND CRP

3 討 論

HES的表現(xiàn)之一為血栓形成，但即使機(jī)體內(nèi)EOS計(jì)數(shù)沒有達(dá)到HES的標(biāo)準(zhǔn)，如在寄生蟲感染、過敏性疾病等短暫性EOS繼發(fā)性增多的疾病中，血栓形成同樣是其并發(fā)癥之一。EOS增多的患者被認(rèn)為處于血栓前狀態(tài)，有易栓傾向[14-19]。

EOS可以通過多條途徑作用于機(jī)體的凝血和抗凝系統(tǒng)，一方面促進(jìn)凝血，同時(shí)另一方面抑制抗凝，最終導(dǎo)致血栓的形成。Ames等[14-15]連續(xù)對Churg-Strauss綜合征和寄生蟲感染中并發(fā)血栓的患者進(jìn)行綜述后提出了EOS導(dǎo)致血栓形成的機(jī)制。他們認(rèn)為EOS主要通過6條途徑來影響機(jī)體的凝血和抗凝系統(tǒng)，而這些作用都是基于EOS內(nèi)的特殊顆粒蛋白—主要堿性蛋白（MBP）、嗜酸性粒細(xì)胞陽離子蛋白（ECP）、嗜酸性粒細(xì)胞過氧化物酶（EPOX）。MBP/ECP/EPOX可以抑制凝血因子XII（FXII）的活化，從而可能導(dǎo)致纖維蛋白溶解減少。MBP/ECP可以中和肝素，導(dǎo)致肝素不能與抗凝血酶結(jié)合，從而使凝血因子X（FX）的活化不受抑制，凝血酶持續(xù)生成；此外，MBP/ECP還可以刺激血小板釋放血小板因子4（PF4），PF4對肝素有高度的親和力，可以與肝素結(jié)合，從而發(fā)揮與上述相同的作用。MBP/ECP可以與血栓調(diào)節(jié)蛋白（thrombomodulin，TM）結(jié)合，阻斷TM介導(dǎo)的蛋白C活化作用，從而影響抗凝。EPOX可以刺激內(nèi)皮細(xì)胞表達(dá)組織因子，促進(jìn)凝血系統(tǒng)的活化；另一方面，EOS儲存并釋放組織因子，從而促進(jìn)凝血。通過上述各方面的作用，最終凝血酶不受抑制的持續(xù)生成，纖維蛋白不斷生成，血栓形成。此外，還有一些機(jī)制在EOS導(dǎo)致血栓形成中可能發(fā)揮著作用。激活的EOS可以產(chǎn)生血小板活化因子（PAF），而PAF可以導(dǎo)致血小板的活化和聚集[20-21]。EOS對內(nèi)皮細(xì)胞具有毒性作用，可直接損傷內(nèi)皮細(xì)胞[22]。激活的EOS可以表達(dá)CD40配體（CD40L），CD40/CD40L系統(tǒng)在炎癥、內(nèi)皮細(xì)胞功能障礙、血小板活化和凝血激活方面都發(fā)揮著作用[23-24]。盡管已經(jīng)提出了EOS引起血栓形成的多種可能原因，但明確具體的機(jī)制目前仍不能確定。

Lippi等[25]收集了2005—2008年Verona大學(xué)醫(yī)院6944例＞15歲門診患者的EOS計(jì)數(shù)、PLT計(jì)數(shù)、APTT、PT和FIB檢測結(jié)果，分析EOS計(jì)數(shù)與PLT計(jì)數(shù)、APTT、PT和纖維蛋白原的潛在相關(guān)關(guān)系，結(jié)果顯示EOS增多（EOS計(jì)數(shù)＞0.60×109/L）的門診患者與EOS計(jì)數(shù)處于正常范圍的患者相比，PLT計(jì)數(shù)和FIB濃度明顯升高。本研究以VTE患者為研究對象，探討這一特殊群體中外周血EOS絕對計(jì)數(shù)的變化，以及EOS絕對計(jì)數(shù)與PLT計(jì)數(shù)、PT、INR、APTT、TT、AT-III、FIB、D-D、CRP的相關(guān)關(guān)系。

本研究結(jié)果表明，不同性別、不同DVT分型、不同DVT分期患者的外周血EOS絕對計(jì)數(shù)不同，男性患者高于女性患者，混合型患者高于周圍型患者，亞急性期和慢性期患者高于急性期患者。相關(guān)性分析結(jié)果顯示，在不調(diào)整任何因素的情況下，外周血EOS絕對計(jì)數(shù)與PLT計(jì)數(shù)、APTT呈正相關(guān)，與PT、INR、D-D、CRP呈負(fù)相關(guān)。性別分層后EOS計(jì)數(shù)與其他指標(biāo)相關(guān)關(guān)系的方向和大小與粗相關(guān)分析相比沒有較大的區(qū)別，提示外周血EOS絕對計(jì)數(shù)與6個(gè)指標(biāo)間的相關(guān)關(guān)系不受性別的影響。年齡分層后的相關(guān)分析結(jié)果與粗相關(guān)分析結(jié)果存在差異，首先是16～40歲組患者的EOS計(jì)數(shù)表現(xiàn)出了與AT-III獨(dú)特的相關(guān)性；其次是61～92歲組患者EOS計(jì)數(shù)與其他指標(biāo)的相關(guān)系數(shù)增大?？紤]年輕VTE患者外周血EOS絕對計(jì)數(shù)與AT-III的正相關(guān)關(guān)系可能是機(jī)體代償作用導(dǎo)致的結(jié)果，所以對于合并有EOS增多的年輕VTE患者，警惕出血的發(fā)生是非常必要的。外周血EOS絕對計(jì)數(shù)在高年齡組患者中表現(xiàn)出與其他指標(biāo)更強(qiáng)的相關(guān)性，在查找VTE病因和進(jìn)行治療時(shí)應(yīng)該予以關(guān)注。

外周血EOS絕對計(jì)數(shù)與PLT計(jì)數(shù)和凝血功能指標(biāo)的相關(guān)關(guān)系可以通過上述機(jī)制來部分說明，同時(shí)它們之間相關(guān)關(guān)系的存在也可以進(jìn)一步證明EOS的致血栓機(jī)制。EOS可以刺激PLT的活化和聚集，導(dǎo)致PLT計(jì)數(shù)增多。EOS可使凝血因子X（FX）的活化不受抑制，凝血酶持續(xù)生成，導(dǎo)致PT縮短，INR減小。EOS可抑制FXII的活化，可能會導(dǎo)致APTT延長。EOS與CRP的相關(guān)關(guān)系可能與EOS參與介導(dǎo)炎癥反應(yīng)有關(guān)[26]，這與魏欣等[27-28]在急性心肌梗死中的研究結(jié)果相似。

D-D和CRP都有助于VTE的早期診斷[29]，本研究中EOS絕對計(jì)數(shù)與D-D和CRP表現(xiàn)出負(fù)相關(guān)關(guān)系，與慢性期和亞急性期患者EOS計(jì)數(shù)高于急性期患者的結(jié)果相符，可能是由于急性期EOS浸潤到血栓中導(dǎo)致外周血中絕對計(jì)數(shù)瞬時(shí)減少所致，但由于本研究并未對研究對象體內(nèi)的血栓進(jìn)行病理檢測，所以猜想有待后續(xù)研究來證明。EOS與上述指標(biāo)表現(xiàn)出的相關(guān)性和在不同分期患者中存在差異共同提示了其在VTE的發(fā)生發(fā)展中具有一定作用，同時(shí)在判斷VTE病情和預(yù)后情況中可能具有臨床意義。

本研究從人群流行病學(xué)角度揭示了VTE患者外周血EOS絕對計(jì)數(shù)的變化特點(diǎn)及其與PLT計(jì)數(shù)、PT、INR、APTT、D-D、CRP存在相關(guān)關(guān)系，進(jìn)一步驗(yàn)證了EOS與血栓形成密切相關(guān)，同時(shí)也說明EOS參與了VTE的發(fā)生發(fā)展。但研究無法闡明產(chǎn)生相關(guān)關(guān)系的具體機(jī)制，需要進(jìn)行更深入的機(jī)制研究來明確，同時(shí)研究得出的相關(guān)系數(shù)均較小，需要更多中心、更大樣本研究和更多亞組分析來進(jìn)一步證明上述的相關(guān)關(guān)系；此外，EOS在VTE病情判斷和預(yù)后評估中的臨床價(jià)值還待進(jìn)一步深入研究。