李長海，劉祥

（山東省淄博市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 介入科，淄博 山東 255300）

臨床醫(yī)生對下肢深靜脈血栓（lower extremity deep venous thrombosis，LEDVT）認識越來越深刻，尤其是對急性混合型LEDVT，早期血栓脫落易導致肺栓塞（pulmonary embolism，PE）[1]，治療不及時，會導致不同程度瓣膜破壞，靜脈反流[2]，即出現(xiàn)血栓后綜合征[3]（post-thrombotic syndrome，PTS）。因此，對此疾病的早期診斷治療均越來越受重視[4]。目前，以微創(chuàng)手段抽栓、導管溶栓等治療方式已成為治療急性混合型LEDVT的主流[5]。為觀察吸栓聯(lián)合導管溶栓及單純導管溶栓對急性混合型LEDVT的療效，回顧性分析我院自2012年6月—2017年6月收治的121例急性混合型LEDVT的臨床資料，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

入組患者均處于急性期，類型均為混合型LEDVT，根據(jù)癥狀、體征及彩超、造影明確診斷。121例患者中，60例行吸栓聯(lián)合導管溶栓治療（吸栓后溶栓組），61例行單純導管溶栓治療（單純?nèi)芩ńM）。兩組患者主要癥狀為患肢非凹陷性水腫，脹痛、腓腸肌壓痛，皮膚顏色變紅，皮溫升高等。兩組間臨床資料數(shù)據(jù)差異無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）（表1）。入組標準：(1)初次發(fā)生混合型LEDVT；(2)發(fā)病時間≤7 d。排除標準：(1)抗凝、溶栓禁忌者；(2)嚴重腎功能障礙者，肌酐清除率＜30 mL/min；(3)晚期腫瘤患者，預(yù)計壽命＜12個月；(4)周圍型LEDVT患者。

表1 121例急性混合型LEDVT患者一般臨床資料Table 1 The general clinical data of the 121 patients with acute mixed LEDVT

1.2 治療方法

1.2.1 吸栓后溶栓組 在血管造影機透視下，行下肢深靜脈順行造影，明確血栓部位及范圍、阻塞程度及側(cè)支循環(huán)建立情況。隨即置入下腔靜脈臨時濾器（Aegisy濾器,深圳先健科技有限公司，下同）。然后穿刺患肢股靜脈在導絲保護下順行插入10～12 F指引導管（強生公司，下同）至髂靜脈血栓處，用50 mL注射器負壓抽吸血栓。造影明確主干血栓清除完畢后，經(jīng)健側(cè)股靜脈逆行插溶栓導管（美創(chuàng)公司，下同）至患側(cè)股淺靜脈遠端，或者經(jīng)患側(cè)腘靜脈順行插溶栓導管至髂靜脈溶解靜脈主干內(nèi)殘存血栓和股淺靜脈遠端血栓；尿激酶用量30～40萬 U/次，稀釋液 40～60 mL，微量泵勻速注射30～45 min，每日2次，直至造影明確血栓溶解或癥狀明顯緩解。住院期間皮下注射低分子肝素5000 U/12 h，溶栓完畢后服用華法林鈉，維持國際化標準比值（INR）于2.0左右[6]，持續(xù)6～12個月。

1.2.2 單純?nèi)芩ńM 經(jīng)健側(cè)股靜脈逆行插溶栓導管至患側(cè)股淺靜脈遠端，或者經(jīng)患側(cè)腘靜脈順行插溶栓導管至髂靜脈溶解靜脈內(nèi)血栓，尿激酶用量 30～40 萬 U/次，稀釋液 40～60 mL，微量泵勻速注射30～45 min，每日2次，直至血栓完全溶解或癥狀明顯緩解，但最長溶栓時間一般不超過7 d。住院期間皮下注射低分子量肝素 5000 U/12 h，溶栓結(jié)束后改為口服華法林鈉抗凝6～12個月，維持國際化標準比值（INR）于2.0左右。若彩超提示下肢靜脈近心端存在漂浮血栓塊，或既往有肺栓塞病史，或存在胸悶、胸痛、呼吸困難、一過性暈厥等病史診斷為肺栓塞者，先行下腔靜脈濾器植入術(shù)，再行系統(tǒng)溶栓治療。若沒有上述癥狀，家屬仍擔心肺栓塞風險亦同意放置下腔靜脈濾器者，也給予下腔靜脈濾器置入。

1.3 療效判斷

根據(jù)參考文獻[7]制定急性混合型LEDVT的療效判定標準。治愈：癥狀消失，無水腫，雙下肢對應(yīng)部位周徑差≤1 cm，造影或彩超證實靜脈通暢。顯效：癥狀明顯緩解，水腫減退，但周徑差1～3 cm，造影或超聲顯示有血栓殘存。無效：癥狀無減輕，水腫明顯，下肢對應(yīng)部位周徑差＞3 cm，造影或超聲顯示靜脈閉塞，無血流通過?？傆行实扔谥斡始语@效率。

1.4 療效隨訪

患者在術(shù)后1、2周及術(shù)后1年均進行隨訪。超過1年患者不予嚴格隨訪，囑根據(jù)情況隨時門診復(fù)查。隨訪主要觀察患者的療效，是否出現(xiàn)PTS（包括水腫、下肢色素沉著、下肢靜脈潰瘍），彩超或造影觀察患者靜脈主干通暢情況及瓣膜反流情況。

1.5 統(tǒng)計學處理

采用t檢驗，χ2檢驗及秩和檢驗，數(shù)據(jù)用SPSS 13.0軟件系統(tǒng)進行統(tǒng)計學處理，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組手術(shù)結(jié)果

吸栓后溶栓組60例全部放置下腔靜脈濾器，單純?nèi)芩ńM有45例置入下腔靜脈濾器。所有濾器術(shù)后2周內(nèi)均順利取出，未有明顯濾器置入并發(fā)癥發(fā)生。吸栓后溶栓組有14例濾器攔截到大塊血栓，取濾器時用10 F指引導管抽吸血栓，造影明確濾器內(nèi)無大塊血栓后將其取出。單純?nèi)芩ńM有3例濾器攔截到大塊血栓，同樣用上述方法取出。兩組均未出現(xiàn)癥狀性肺栓塞。吸栓后溶栓組患者術(shù)中平均失血約為90 mL左右，單純?nèi)芩ńM手術(shù)過程中失血約為10 mL。兩組術(shù)前術(shù)后血色素比較差異無統(tǒng)計學意義。吸栓后溶栓組術(shù)后溶栓過程中未出現(xiàn)大出血、血管夾層或穿孔，術(shù)中無死亡；單純?nèi)芩ńM溶栓過程中7例出現(xiàn)牙齦出血，調(diào)整藥物后消失；1例并發(fā)腦出血，經(jīng)搶救無效死亡。

2.2 近期療效

兩組最長溶栓時間一般不超過7 d，7 d后癥狀緩解不明顯的則放棄繼續(xù)溶栓。吸栓后溶栓組住院時間明顯短于單純?nèi)芩ńM[（6.2±2.2）dvs.（10.5±2.4）d，P＜0.05]，吸栓后溶栓組尿激酶用量明顯少于單純?nèi)芩ńM[（170±120）萬Uvs.（290±100）萬U，P＜0.05]；術(shù)后1周復(fù)查，吸栓后溶栓組、單純?nèi)芩ńM的治愈率和有效率分別為75.00%，45.90%和91.67%，88.52%，治愈率差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），有效率差異無統(tǒng)計學意義（P＜0.05）（表2）。術(shù)后2周復(fù)查，吸栓后溶栓組、單純?nèi)芩ńM的治愈率和有效率分別為83.33%，62.3%和96.72%，91.81%，治愈率差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），有效率差異無統(tǒng)計學意義（P＜0.05）（表3）。

表2 兩組1周后療效比較Table 2 Comparison of the efficacy between the two groups on one week after treatment

表3 兩組2周后療效比較Table 3 Comparison of the efficacy between the two groups on two weeks after treatment

2.3 中、遠期療效

出院后吸栓后溶栓組隨訪60例，隨訪率為100%。單純?nèi)芩ńM隨訪60例，隨訪率為98.36%（60/61），兩者無統(tǒng)計學差異（P＞0.05）。隨訪時間均為12個月。隨訪兩組的有效率、血管通暢率、下肢腫脹率、后遺癥發(fā)生率差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）（表4）。

表4 兩組中、遠期療效比較Table 4 Comparison of the mid-and long-term efficacy between the two groups

3 討 論

隨著介入技術(shù)的發(fā)展，急性混合型LEDVT的治療，已經(jīng)從抗凝和股靜脈切開取栓[8-9]發(fā)展到置管接觸性溶栓及碎栓、機械清除血栓等?；旌闲蚅EDVT由于靜脈主干被阻塞，回流受阻，腫脹明顯，且隨著主干靜脈阻塞時間的延長，其靜脈瓣膜會粘連，遭到破壞，導致后期PTS[10]的發(fā)生。所以急性混合型LEDVT的臨床治療首要任務(wù)，應(yīng)徹底清除血栓，促進血管腔再通，避免或減少靜脈瓣膜粘連，降低瓣膜功能不全和血栓復(fù)發(fā)的機率[11]。近年來有文獻[12-13]報道將機械清除血栓與導管溶栓技術(shù)結(jié)合起來治療LEDVT，取得較好療效，而經(jīng)皮大腔導管抽吸術(shù)能迅速清除血栓；文獻[14]報道血栓清除率為98.2%，筆者采用大腔導管吸栓聯(lián)合導管溶栓及單純導管溶栓兩種治療方法，效果都比較滿意。

本組研究結(jié)果顯示，吸栓后再溶栓患者即刻效果顯著，短期內(nèi)就能達到癥狀明顯緩解的目的，而尿激酶用量較單純?nèi)芩ǜ伲瑑山M間差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。對年老體弱，血壓較高且難以控制的患者而言，有著重要意義，能明顯減少出血的發(fā)生。本研究取栓后溶栓組在2周的治愈率和單純?nèi)芩ńM有統(tǒng)計學差異（P＜0.05），而有效率差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。吸栓后溶栓組之所以近期療效顯著，短期內(nèi)即治愈，主要原因為早期即清除主干內(nèi)大部分血栓，當主干開通、血流恢復(fù)后，再輔以溶栓，藥物與廣泛的側(cè)支小靜脈內(nèi)的血栓直接接觸，血栓較容易通過藥物而溶解。O?uzkurt等[15-16]研究表明血栓清除聯(lián)合置管溶栓，可盡早完全清除血栓，恢復(fù)靜脈主干通暢，保存和恢復(fù)靜脈瓣膜，減少溶栓藥物用量及縮短置管溶栓時間，所以能明顯縮短住院時間，減少費用及并發(fā)癥。而單純?nèi)芩ńM不會短期內(nèi)徹底溶解血栓，只能溶解一部分血栓，所以治愈率低，但依靠側(cè)支循環(huán)的代償，癥狀緩解明顯，有效率跟抽栓后溶栓組比較無明顯的統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

研究[15,17]認為，血栓抽吸會損傷靜脈瓣膜，術(shù)后易發(fā)生血栓后綜合癥。而筆者通過長期的隨訪發(fā)現(xiàn)，取栓后溶栓組的中遠期療效較單純?nèi)芩ńM無論在有效率、血管通暢率、后遺癥發(fā)生率等方面，差異均無統(tǒng)計學意義。本研究顯示：吸栓后溶栓組的水腫、色素沉著、潰瘍發(fā)生率與單純?nèi)芩ńM相比，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。吸栓后溶栓組靜脈通暢率（通暢無反流+通暢有反流）為93.33%，瓣膜功能正常率為76.67%，與單純?nèi)芩ńM相比，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。隨訪期治療總有效率，吸栓后溶栓組為98.33%，單純?nèi)芩ńM為96.67%，兩者相比無明顯統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。長期隨訪，吸栓后溶栓組與單純?nèi)芩ńM治療總有效率，并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義，主要原因為機械性血栓抽吸是在DSA監(jiān)視下，順行靜脈瓣膜方向抽吸血栓，能迅速恢復(fù)主干血流，緩解肢體遠端靜脈的高壓狀態(tài)，緩解靜脈壁水腫及炎癥反應(yīng)，避免靜脈壁結(jié)構(gòu)與功能的改變，保存尚未破壞的深靜脈瓣膜的結(jié)構(gòu)及其功能[18]，因而近期癥狀緩解明顯，中遠期血栓后綜合癥發(fā)病率低。而單純?nèi)芩ńM血栓處于急性期，血栓易溶解，大劑量尿激酶溶解靜脈主干內(nèi)血栓，靜脈瓣膜得到保護，再加上側(cè)支循環(huán)代償較好，故短期內(nèi)治愈率低而有效率高。而從長期看，持續(xù)抗凝治療，靜脈內(nèi)血栓慢慢自溶，故長期隨訪的治愈率和并發(fā)癥發(fā)生率，與抽栓后溶栓比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

對于術(shù)前是否置入濾器，尚有爭議。ACCP指南中提出下腔靜脈濾器可以預(yù)防和減少PE的發(fā)生，對于急性LEDVT擬行導管溶栓或手術(shù)取栓等血栓清除術(shù)者可以考慮置入下腔靜脈濾器[19]。筆者認為置入濾器應(yīng)盡量以臨時性濾器為主，血栓穩(wěn)定后盡快將濾器取出。本組所有濾器均順利取出，未見明顯濾器置入并發(fā)癥的發(fā)生。

不管是取栓后溶栓還是單純?nèi)芩ɑ颊?，均有一定的無效率，文獻[20]報道在髂、股靜脈血栓形成的患者中，特別是左側(cè)肢體，80%髂靜脈近端存在一個生理性狹窄，這是治療無效的關(guān)鍵因素。這種生理性狹窄，目前大多數(shù)專家學者建議行支架植入術(shù)治療。但目前尚無專屬的靜脈支架應(yīng)用于臨床，且缺乏足夠的詢證醫(yī)學證據(jù)，需要進一步研究。

綜上，對急性混合型LEDVT的治療而言，取栓后溶栓比單純?nèi)芩芴岣咧斡?、減少溶栓藥物使用量、縮短住院時間。但兩種治療方法中遠期療效不相上下。