丁江偉 周剛 丁大領(lǐng) 王凱 王樹(shù)凱*

(1鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)外科; 2鄭州人民醫(yī)院神經(jīng)外科，河南 鄭州 450000)

脊索樣膠質(zhì)瘤(chordoid glioma, CG)是一種主要發(fā)生于第三腦室下丘腦區(qū)的具有獨(dú)特病理特征的腫瘤，臨床較為罕見(jiàn)。近期鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院收治1例CG病例，并結(jié)合文獻(xiàn)復(fù)習(xí)其臨床及病理學(xué)特征，現(xiàn)報(bào)告如下。

患者男性，20歲，以“間斷性頭痛4 d，加重1 d”主訴入院，查體無(wú)明顯特殊異常，術(shù)前激素：促卵泡生成素 4.24 mIU/mL；黃體生成素4.41 mIU/mL；泌乳素9.26 ng/mL；睪酮3.94 ng/mL；游離三碘甲狀腺原氨酸5.74 pmol/L；游離甲狀腺素10.20 pmol/L；促甲狀腺激素1.47 μIU/mL；生長(zhǎng)激素0分<0.05 ng/mL，促腎上腺皮質(zhì)激素(adreno-cortico-tropic- hormone, ACTH)上午8點(diǎn)5.16 pg/mL，ACTH下午4點(diǎn)5.58 pg/mL，皮質(zhì)醇上午8點(diǎn)5.65 pg/mL，皮質(zhì)醇下午4點(diǎn)3.07 pg/mL，頭顱MRI平掃+增強(qiáng)(圖1)：鞍上池及三腦室前份可見(jiàn)一團(tuán)塊狀等T1混雜稍長(zhǎng)T2信號(hào)影，視交叉受壓下移。垂體高度約5 mm，后份可見(jiàn)小片狀長(zhǎng)T1長(zhǎng)T2信號(hào)影垂體柄呈受壓改變。雙側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇段位置對(duì)稱。增強(qiáng)后鞍上池及三腦室前份病變可見(jiàn)明顯較均勻強(qiáng)化，后份異常信號(hào)不強(qiáng)化呈低信號(hào)，直徑約4 mm。松果體區(qū)可見(jiàn)一囊性不強(qiáng)化灶，大小約8 mm×5 mm(長(zhǎng)徑×短徑)。診斷意見(jiàn)：①鞍上池三腦室前份富血供實(shí)行占位，考慮生殖細(xì)胞瘤；②垂體后葉乏血供異常，拉克氏囊腫可能；③松果體囊腫。

圖1 術(shù)前MRI示：第三腦室占位

A: T1加權(quán)軸位增強(qiáng)掃描可見(jiàn)第三腦室內(nèi)占位明顯強(qiáng)化；B: T1加權(quán)冠狀位增強(qiáng)掃描；C: T1加權(quán)矢狀位增強(qiáng)掃描

圖2 組織學(xué)病理：上皮樣腫瘤細(xì)胞增生，多數(shù)細(xì)胞呈索條狀、梁狀或巢團(tuán)狀排列，細(xì)胞體積中等偏大，胞漿豐富、紅染，核染色質(zhì)淡，部分可見(jiàn)核仁；間質(zhì)黏液樣變性，伴散在及灶狀嗜酸性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞浸潤(rùn)(伊紅染色，×200)

圖3 術(shù)后5個(gè)月復(fù)查增強(qiáng)MRI

A: 軸位術(shù)后切除情況; B: 冠狀位術(shù)后切除情況; C: 矢狀位術(shù)后切除情況(第三腦室CG完全切除且未見(jiàn)腫瘤復(fù)發(fā))

手術(shù)病理及預(yù)后：右側(cè)額部跨冠狀縫過(guò)中線馬蹄形切口，顯微鏡下右側(cè)縱裂牽開(kāi)額葉，深入5 cm后，切開(kāi)透明隔，可見(jiàn)質(zhì)韌的病變組織，血供一般。病變組織完整剝除。術(shù)后病理(圖2)：鞍區(qū)占位腫瘤，結(jié)合形態(tài)及免疫組化考慮CG，WHO II級(jí)，免疫組化： GFAP(+)S-100(+)Oligo(-)，CD34(+)IDH1(-)，P53(灶+)，ki-67(約5%)，EMA(灶+)，PR(灶+)，TTF(+)，E-cad(膜-)，SALL-4(-)，OCT-4(灶+)，Galectin-3(+)，CK(+)，p63(-)，Calponin(-)，SOX-10(-)，ERG(散-)。術(shù)后120 d后隨訪：患者意識(shí)清醒，四肢肌力5級(jí)，高級(jí)智能活動(dòng)正常。記憶力減退，順行性遺忘，體重較前明顯加重，面部痤瘡，可能與術(shù)后下丘腦損傷攝食中樞、激素應(yīng)用有關(guān)，復(fù)查頭顱MRI(圖3)，未見(jiàn)腫瘤復(fù)發(fā)跡象，仍在繼續(xù)隨訪中。

討論：CG是一種罕見(jiàn)、生長(zhǎng)緩慢的腫瘤，同時(shí)具有神經(jīng)膠質(zhì)和脊索瘤的特征，Wanschitz[1]等1995年報(bào)道了一種定位第三腦室的腫瘤，腫瘤類似于脊膜瘤，但表現(xiàn)為膠質(zhì)纖維酸蛋白的免疫陽(yáng)性，并將其分類為腦膜瘤的變種。Brat等[2]于1998年首次將其定性為一種獨(dú)特的臨床病理類型：CG，2000年WHO神經(jīng)系統(tǒng)分型中將其命名為第三腦室CG，并被劃分為一種來(lái)源不明的特殊類型腫瘤，WHO II級(jí)。

發(fā)病年齡12～70歲，平均年齡約46歲，以中老年女性多見(jiàn)，亦可少見(jiàn)于兒童及青年[3-4]，本例青年男性，相對(duì)少見(jiàn)。臨床上無(wú)特殊表現(xiàn)，多與腫瘤壓迫臨近組織有關(guān)(多為垂體、下丘腦、丘腦、視交叉等)，如頭痛、體重減輕、內(nèi)分泌紊亂(甲狀腺功能減退、尿失禁、閉經(jīng))、神經(jīng)癥狀(共濟(jì)失調(diào)、尿失禁、嗅覺(jué)喪失)、精神障礙等，若腫瘤位于其他組織則表現(xiàn)為相應(yīng)臨近組織受壓癥狀，曹曉昱等[3]報(bào)道一例左側(cè)小腦占位，表現(xiàn)為共濟(jì)失調(diào)、Romber征(+)。該病例間斷性頭痛無(wú)特異性表現(xiàn)。

第三腦室脊索樣膠質(zhì)瘤，顧名思義三腦室內(nèi)占位性膠質(zhì)瘤，但并非所有脊索樣膠質(zhì)瘤都發(fā)生于三腦室，曹曉昱等[3]報(bào)道一例小腦部位脊索樣膠質(zhì)瘤，Jain D等[5]發(fā)現(xiàn)枕部病變脊索樣膠質(zhì)瘤，Goyal等[4]報(bào)道過(guò)一例左側(cè)顳頂葉CG，腫瘤實(shí)行多見(jiàn)，可伴囊變，頭顱MRI表現(xiàn)：T1低信號(hào)T2高信號(hào)，注入強(qiáng)化劑后均一強(qiáng)化,該病例呈等T1混雜稍長(zhǎng)T2信號(hào)影，增強(qiáng)后明顯較均勻強(qiáng)化，與文獻(xiàn)報(bào)道基本一致。

病理診斷是CG診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，且免疫組化必不可少。脊索樣膠質(zhì)瘤的光鏡表現(xiàn)為明顯的嗜堿性黏液樣背景下排列成簇狀、條索狀上皮樣細(xì)胞，腫瘤細(xì)胞具有豐富的嗜酸性細(xì)胞質(zhì)和均勻的圓卵圓核。顯著淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)具有特異性，并可見(jiàn)大量Russell小體，周?chē)姆悄[瘤組織可見(jiàn)Rosenthal，罕見(jiàn)有絲分裂、血管增生及細(xì)胞壞死。超微結(jié)構(gòu)：腫瘤細(xì)胞圓形或梭形，細(xì)胞核多不規(guī)則，細(xì)胞表面見(jiàn)散在分布短絨毛，較多半橋粒樣結(jié)構(gòu)連接細(xì)胞膜及其下的基板?？梢?jiàn)中間連接為代表的細(xì)胞間連接。胞質(zhì)內(nèi)細(xì)胞器呈環(huán)帶狀分布，為擴(kuò)張的粗面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)，中間帶主要為高爾基體，細(xì)胞頂端下為多量帶有致密分泌顆粒的線粒體，而細(xì)胞頂端充滿平行排列的中間絲并圍繞核呈同心圓狀排列。文獻(xiàn)報(bào)道免疫組化顯示：幾乎所有病例膠質(zhì)纖維酸性蛋白(GFAP)和波形蛋白(vimentin，Vim)彌漫性強(qiáng)陽(yáng)性。此外，上皮膜抗原(EMA)、細(xì)胞角蛋白、CD34和S100蛋白也可陽(yáng)性，陽(yáng)性率分別為：67%、71%、88%、75%[3]。該病例GFAP(+)，EMA(灶+)、S-100(+)、CD34(+)與文獻(xiàn)報(bào)道基本一致，其他P53(灶+)、PR(灶+)、TTF(+)、OCT-4(灶+)、Galectin-3(+)、CK(+)。ki-67(約5%)。Ni HC等[6]報(bào)道一種單克隆抗體D2-40在脊索樣膠質(zhì)瘤中呈灶性或彌漫性陽(yáng)性，或許可以作為CG的補(bǔ)充標(biāo)記。

唐廣山等[7]認(rèn)為成年人位于第三腦室前部及三腦室內(nèi)不規(guī)則、邊界清晰腫塊，并壓迫視交叉或下丘腦，腫瘤T1WI等、低信號(hào)，T2WI等，高信號(hào)，DWI呈低信號(hào)，增強(qiáng)后明顯強(qiáng)化，但瘤體不浸潤(rùn)臨近腦實(shí)質(zhì)，應(yīng)考慮CG，因本病罕見(jiàn)應(yīng)于以下疾病相鑒別[8]：①脊索樣腦膜瘤：多位于幕上且多于硬腦膜相連，好發(fā)于青少年，光鏡下與脊索樣膠質(zhì)瘤相似，有梭形或上皮樣細(xì)胞組成，呈索條、小梁狀，但脊索樣腦膜瘤可伴有典型的自身結(jié)構(gòu)(瘤細(xì)胞或微血管的旋渦狀結(jié)構(gòu)、砂粒體和核內(nèi)假性包涵體)，且腦膜瘤GFAP始終陰性、Vimentin陽(yáng)性表達(dá)。②脊索瘤：該腫瘤不屬于神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤，常累及腦和脊髓，發(fā)于顱內(nèi)者常見(jiàn)于斜坡，病理可見(jiàn)PAS染色陽(yáng)性的液滴狀細(xì)胞，無(wú)淋巴、漿細(xì)胞浸潤(rùn)，Vim彌漫強(qiáng)陽(yáng)性，S-100可陽(yáng)性，但GFAP陰性可與CG鑒別。③顱咽管瘤 位于鞍區(qū)或三腦室，源于垂體原基殘余，組織學(xué)上有造釉細(xì)胞型和乳頭型兩種，GFAP陽(yáng)性，易于CG鑒別。

CG被認(rèn)為是一種低級(jí)別的腫瘤，根治性手術(shù)切除是有效的治療策略。Desouza等[9]認(rèn)為，終板入路可以很好的顯示視交叉，可減少對(duì)視力損傷，但對(duì)顯示腫瘤上級(jí)欠佳，對(duì)于體積較大腫瘤，尤其腫瘤位于鞍上可用經(jīng)皮質(zhì)側(cè)腦室或胼胝體穹窿入路。由于病變位置靠近下丘腦、垂體等重要解剖結(jié)構(gòu)，增加了手術(shù)死亡率及并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)， 使得很難完全切除腫瘤，部分患者的預(yù)后較差。CG術(shù)后并發(fā)癥與手術(shù)入路、下丘腦、垂體損傷等有關(guān)[3]，術(shù)后較高的死亡率和致殘率，腫瘤次全切或部分切除患者立體定向放射外科可能不失為一種替代方法[3]，到目前為止，沒(méi)有任何化療方案被證明是有效的。