蔣煒騫，柯珍勇，汪洋，程思，敖劍

脊柱轉(zhuǎn)移性腫瘤可引起疼痛，脊柱后凸畸形，病理性脊柱骨折可壓迫脊髓導致癱瘓等不良后果[1-2]。及早發(fā)現(xiàn)可減輕不良影響，改善患者生活質(zhì)量。

1 流行病學

30%～50%癌癥患者可發(fā)生原發(fā)腫瘤的脊柱轉(zhuǎn)移，最易發(fā)生脊柱轉(zhuǎn)移的原發(fā)癌為：乳腺癌、肺癌、前列腺癌、腎癌。發(fā)病年齡以40～70歲多見，男性多于女性[1-4]。20%以上患者可出現(xiàn)脊髓損傷癥狀[3，5]。就發(fā)病部位而言，70%發(fā)生于胸椎，其次是腰椎、頸椎[6-7]。腫瘤的脊柱轉(zhuǎn)移主要通過動脈系統(tǒng)、Batson靜脈叢、腦脊液、椎旁病變直接延伸這4種途徑。脊柱轉(zhuǎn)移腫瘤多位于椎體內(nèi)，常伴發(fā)椎體外側(cè)緣骨膜增生、骨膜下骨折、骨膜下血腫、椎體終板畸形，見圖1。94%～98%脊柱轉(zhuǎn)移瘤發(fā)生在硬膜外，僅有0.5%脊柱轉(zhuǎn)移瘤發(fā)生在硬膜內(nèi)或髓腔內(nèi)[8-9]。脊柱轉(zhuǎn)移性腫瘤患者生存期僅3～16個月，中位生存期7個月[10]。合并硬膜外擴散，則生存期更短，僅3～6個月[11]。

圖1 椎體內(nèi)脊柱轉(zhuǎn)移腫瘤1為椎體外側(cè)緣骨膜增生；2為骨膜下骨折；3為骨膜下血腫；4為椎體終板畸形

2 癥狀與體征

脊柱轉(zhuǎn)移瘤中僅10%患者有原發(fā)病灶表現(xiàn)， 90%患者以疼痛為首發(fā)癥狀[12]。疼痛常發(fā)生于受侵犯部位，夜間側(cè)臥位疼痛是脊柱轉(zhuǎn)移瘤的典型特征，其原因是硬膜外靜脈叢擴張[11]。35%～75%為運動障礙，表現(xiàn)為不適應重體力勞動，體檢可發(fā)現(xiàn)運動障礙陽性[13]。

3 診斷

脊柱轉(zhuǎn)移腫瘤實驗室篩查中血常規(guī)、堿性磷酸酶(ALP)、酸性磷酸酶(ACP)、乳酸脫氫酶(LDH)、血鈣、血磷及腫瘤標記物等指標有異常。臨床中更多的是，借助X線、CT、MR、ECT、18氟-氟代脫氧葡萄糖(18F-FDG)正電子發(fā)射計算機斷層掃描(PET-CT)來明確診斷[14]。X線作為篩查手段，CT可提供更高分辨率圖像，可評估脊柱骨性成分，明確其骨性破壞、溶骨或成骨改變及椎體塌陷情況[13]。MR可有效顯示軟組織成分，對于腫瘤實際體積及是否侵犯硬膜外組織具有重要意義[15]。在同1例患者中X線及CT(圖2)僅顯示C4椎體骨性破壞及椎體內(nèi)體積、軟組織顯像較模糊，MRI(圖3)中可看到，在C4椎體前緣存在轉(zhuǎn)移性腫瘤突出椎體。目前PET檢查85%是用于腫瘤，因為大多數(shù)惡性腫瘤葡萄糖代謝高，18F-FDG作為與葡萄糖結(jié)構(gòu)相似化合物，靜脈注射后會在惡性腫瘤細胞內(nèi)聚集，因此，PET能鑒別惡性腫瘤、良性腫瘤、正常組織，在脊柱轉(zhuǎn)移瘤應用中，其診斷準確率>90%。盡管相較PET骨顯像其敏感性僅為62%，但因其操作簡便、價格低廉作為常規(guī)篩查手段之一[16]。

圖2 63歲男性患者頸椎X線及CT片2a：頸椎X線顯示C4椎體前方(箭頭)侵蝕；2b～2d：頸椎CT片顯示C4(箭頭)椎體前方骨質(zhì)破壞

圖3 同一63歲男性患者頸椎矢狀面MRI片T1(3a)和T2(3b)顯示C4椎體前方病變，可見到腫瘤延伸到咽后區(qū)(箭頭)，未發(fā)現(xiàn)椎管占位及脊髓壓迫

4 治療

目前臨床上對于脊柱轉(zhuǎn)移瘤患者多采取姑息治療，而非根治性治療。Barzilai等[14]提出，對脊柱轉(zhuǎn)移瘤患者的治療原則應做到以下4點：①保存或恢復神經(jīng)功能；②緩解或控制疼痛；③提高生活質(zhì)量；④維持脊柱穩(wěn)定性。

4.1 病情評估

正確治療方案基于對患者病情的全面評估，在脊柱轉(zhuǎn)移瘤治療需考慮以下幾個方面：①臨床表現(xiàn)(疼痛、神經(jīng)損傷)；②脊柱穩(wěn)定性；③侵犯椎體數(shù)量；④腫瘤的化療敏感性；⑤患者的預期生存時間[17-18]。脊柱轉(zhuǎn)移瘤的系統(tǒng)評分對于治療方案的選擇具有重要意義，在對患者進行治療前，通常對其進行系統(tǒng)的Tomita和Tokuhashi評分。以Tokuhashi為例，從6個方面對于脊柱轉(zhuǎn)移瘤進行系統(tǒng)評分(表1)。Tokuhashi評分為9分或者更高，建議行根治性腫瘤切除術(shù)；如果評分≤5分，則采取姑息治療；評分6～8分患者，Tokuhashi評分沒有給出相應建議。Enkaoua隊列研究發(fā)現(xiàn)，Tokuhashi評分與患者的預后及生存時間具有相關(guān)性，Tokuhashi評分<7分的患者平均壽命5.3個月，而Tokuhashi評分≥8分患者平均壽命則達到23.6個月[19]。

表1 Tokuhashi評分表

注：1. 骨轉(zhuǎn)移灶數(shù)量以全身同位素骨掃描為準，內(nèi)臟轉(zhuǎn)移情況由頭部CT、胸腹部CT或B超確定；2. 在Tokuhashi修正評分系統(tǒng)中，總分0～8分、9～11分、12～15分，預示著患者的預期生存時間分別為6個月以下、6～12個月、12個月以上

4.2 手術(shù)

4.2.1 切除手術(shù) 轉(zhuǎn)移性腫瘤在腫瘤學理論上，仍可進行手術(shù)切除，患者的預后也可通過手術(shù)切除得到改善[20-22]。近年來，腫瘤整體切除手術(shù)(En-bloc)得到廣泛認可，這種廣泛性切除術(shù)切除范圍包括腫瘤、假包膜、反應區(qū)以及周圍部分正常組織，認為是理想的術(shù)式。然而實際操作難度大、風險大。Ibrahim等[23]對比了En-bloc術(shù)式和各種刮除術(shù)式，En-bloc術(shù)后癱瘓率、疼痛情況和括約肌功能均優(yōu)于刮除術(shù)式，平均生存期為352 d，比刮除術(shù)的生存期長。Cappuccio等[24]對43例脊柱轉(zhuǎn)移瘤行姑息手術(shù)，發(fā)現(xiàn)手術(shù)生存率不低于保守治療，手術(shù)可達到改善神經(jīng)功能，控制局部腫瘤目的，但手術(shù)方案過于激進反而效果不好。因此目前對于腫瘤整體切除與姑息治療孰優(yōu)孰劣仍有爭議，需根據(jù)患者的病情進行全面評估。

施行En-bloc術(shù)式患者，需將病椎大范圍切除，脊柱穩(wěn)定性的重建亦是關(guān)鍵。目前脊柱穩(wěn)定性的重建方法有很多，例如，骨移植、骨水泥、鈦網(wǎng)、人工椎體以及前后方釘板、釘棒等內(nèi)固定。由于轉(zhuǎn)移瘤患者預期壽命有限，重建目的僅在于獲得即刻穩(wěn)定，減少臥床時間，盡早下床活動，緩解疼痛，提高生活質(zhì)量。

4.2.2 椎體成形術(shù)(percutaneous vertebroplasty，PVP) PVP是由Deramond和Galibert首次提出，其目的是治療椎體血管瘤引起的疼痛。目前PVP廣泛應用于壓縮性骨折患者，在傷椎內(nèi)注射骨水泥后，可以恢復脊柱形態(tài)，同時借助其放熱效應殺死周圍神經(jīng)達到穩(wěn)定椎體形態(tài)及緩解疼痛的作用。在脊柱轉(zhuǎn)移瘤患者中，PVP多應用于一般全身情況較差不能耐受開放手術(shù)或多發(fā)轉(zhuǎn)移灶患者，若存在難以忍受的疼痛而無神經(jīng)壓迫癥狀者可考慮行經(jīng)皮PVP。PVP可立即緩解疼痛、增加椎體強度、防止病理性骨折、改善生活質(zhì)量。骨水泥因為細胞毒性和產(chǎn)熱等效應還有一定抗腫瘤作用。PVP常見并發(fā)癥為骨水泥滲漏，可分為局部并發(fā)癥和全身并發(fā)癥，還可引起脊髓壓迫和肺栓塞等嚴重后果。Kallmes等[25]研究證實，在局部并發(fā)癥患者中，4例(3.4%)患者發(fā)生神經(jīng)根疼痛，2例患者均為同側(cè)椎間孔靜脈水泥滲漏，而在所有并發(fā)癥患者中，有2例在隨訪30 d內(nèi)發(fā)現(xiàn)肺栓塞。目前PVP不僅應用于胸腰椎，也應用于頸椎等部位。同時，骨水泥機械性能和療效不受放療影響，PVP后可行放療，放療效果不佳時也可行PVP[26]。盡管骨水泥不能抑制腫瘤生長，但受骨水泥搭載萬古霉素治療慢性骨髓炎的啟發(fā)，許多學者正在研究根據(jù)脊柱腫瘤類型選擇其敏感的一種或幾種化療藥物，通過骨水泥搭載到指定部位，起到局部化療作用，減少全身不良反應。

4.2.3 微創(chuàng)減壓術(shù) 微創(chuàng)減壓技術(shù)最先應用于腰椎退行性疾病，現(xiàn)已應用于脊柱轉(zhuǎn)移瘤的治療。在脊柱內(nèi)鏡引導下可完成神經(jīng)根減壓及椎管腫瘤切除。Jandial等[27]對 10例不適合標準減壓術(shù)的脊柱轉(zhuǎn)移瘤患者進行微創(chuàng)減壓術(shù)，8 例患者 Frankel 評分提高了1分，2例術(shù)前不能行走患者術(shù)后可獨立行走，無1例患者神經(jīng)功能惡化，患者神經(jīng)根痛也得到了緩解。盡管微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展可為患者提供更快的術(shù)后恢復，但其暴露視野的范圍小于開放術(shù)式，也較難完成腫瘤整體切除，應針對患者整體情況選擇合適的術(shù)式。

4.3 放療

4.3.1 常規(guī)放療 放療用于脊柱腫瘤首次提出在19世紀50年代，在此之前，經(jīng)后路入路椎板切除減壓術(shù)作為主要緩解神經(jīng)壓迫的治療手段。回顧性研究及前瞻性隨機試驗均顯示單純椎板切除減壓并無滿意療效[14]。脊柱轉(zhuǎn)移瘤經(jīng)皮放療的疼痛緩解率為40%～60%[28]，其適應證是疼痛、鄰近椎體骨折高風險和神經(jīng)壓迫綜合征。盡管普遍認識到放療在脊柱轉(zhuǎn)移性疾病治療的作用，但對于放療劑量尚未達成共識。在美國，傳統(tǒng)放療方案為總劑量30 Gy，分為10次完成。有研究發(fā)現(xiàn)，不同放射組合在疼痛控制、神經(jīng)恢復、患者生存率和耐受性方面無差異，而一次性接受 8 Gy 劑量治療的患者 1 年后再治療風險增加[29-30]。因此，專家普遍觀點是：預期生存期短的患者推薦接受一次性8 Gy照射劑量，預期生存期長的患者，則推薦接受總量30 Gy分10次的放療方案。脊柱轉(zhuǎn)移瘤的放療僅有輕微的副作用，且未發(fā)現(xiàn)放療晚期后遺癥。

4.3.2 脊柱立體定向放療(spine stereotactic radio surgery，SSRS) 脊柱立體定向放療的發(fā)展為常規(guī)放療開辟了新的方向。SSRS通過采用多角度投射和聚焦束技術(shù)避開周圍正常組織，將高劑量射線定向高速投射到目標組織，從而減少周圍正常組織劑量。目前SSRS主要適應證為： ① 脊柱轉(zhuǎn)移瘤疼痛發(fā)生之前的獨立治療；②常規(guī)放療失敗轉(zhuǎn)移瘤進展或局部復發(fā)后獨立治療或手術(shù)后輔助治療；③轉(zhuǎn)移瘤性硬膜外脊髓壓迫癥減壓內(nèi)固定手術(shù)后治療。SSRS 治療方式有許多優(yōu)勢，可快速、高效地控制腫瘤并緩解疼痛。通常，SSRS可以1次治療1個或2個脊柱節(jié)段，對大范圍多節(jié)段病變，高能定位照射目前仍不適宜[31]。

4.4 射頻消融

射頻消融包括冷凍消融治療、射頻消融治療，是利用射頻消融儀在X線或CT等影像系統(tǒng)引導下，直接穿刺到腫瘤部位，使靶區(qū)的離子和極性分子振蕩摩擦產(chǎn)熱，局部溫度高達90～100 ℃，高溫使靶區(qū)組織干燥、凝固壞死，從而殺死腫瘤細胞，同時腫瘤周圍的凝固壞死帶還可起到屏障作用，阻斷腫瘤血供，阻止腫瘤轉(zhuǎn)移[32]。射頻消融術(shù)早期主要用于原發(fā)性肝癌和肝轉(zhuǎn)移癌等實體腫瘤的治療。近年來逐漸應用到脊柱轉(zhuǎn)移瘤的治療中，其適應證為對脊柱轉(zhuǎn)移瘤的姑息性治療，禁忌證為腫瘤距離脊髓1 cm以內(nèi)[33]。Anchala等[34]對34例脊柱腫瘤患者行射頻消融治療，在術(shù)后6周、6個月、6個月后使用標準調(diào)查問卷對患者疼痛、活動功能、生活質(zhì)量等指標進行評估，結(jié)果患者疼痛明顯緩解，日?；顒幽芰^術(shù)前提高，生活質(zhì)量較術(shù)前有所改善，認為射頻消融對于放療和化療不敏感的原發(fā)或繼發(fā)性脊柱腫瘤患者是一種安全、經(jīng)濟、高效的微創(chuàng)技術(shù)。

4.5 激光間質(zhì)熱療(laser interstitial thermal therapy，LITT)

1983年，Bown等用激光在腫瘤動物模型上嘗試激光熱療。多年來，由于導管激光束發(fā)射器的發(fā)明以及成功地應用MRI檢測組織溫度，激光熱療技術(shù)出現(xiàn)突破性進展。2016年12月，美國邁阿密大學米勒醫(yī)學院神經(jīng)外科Diaz等在Neurosurgery雜志上對激光間質(zhì)熱療技術(shù)做了詳細介紹[35]。LITT結(jié)合了影像學立體定向?qū)Ш胶臀Ч芗す鉄岑煹男录夹g(shù)，具有激光精準定位和溫度可控的優(yōu)點[36]。目前，激光使用時間分辨率能達到1 s，空間分辨率可達2 mm，可實時調(diào)控對病灶殺傷力同時減少對周邊功能區(qū)的損傷。Tatsui等率先使用脊髓LITT治療硬膜外脊髓壓迫癥，在為期3個月治療期間，所有患者均獲得疼痛減輕和生活質(zhì)量提高的滿意效果[37-38]。

4.6 高強度聚焦超聲(high-intensity focused ultrasound，HIFU)

高強度聚焦超聲可穿透病變骨骼，準確定位于骨腫瘤，在其內(nèi)形成高能量焦點，通過高溫、空化效應達到治療腫瘤目的，同時對提高免疫效應也起一定作用。

5 結(jié)語

脊柱轉(zhuǎn)移瘤的治療是一個合并多學科的復雜問題，要求醫(yī)生具備全局觀念，對每1例患者均制定個體化治療方案。對于有條件患者，應建議進行腫瘤切除手術(shù)以提高生存率。面對全身情況較差不能耐受開放手術(shù)或多發(fā)轉(zhuǎn)移灶患者，應當采用姑息治療，以緩解疼痛，增強脊柱穩(wěn)定性和提高生活質(zhì)量。對術(shù)后脊柱轉(zhuǎn)移瘤患者可結(jié)合化療、放療、抑制骨溶解治療及靶向治療等手段以達到更好療效。近年來微創(chuàng)技術(shù)及脊柱立體定向放療的繼續(xù)發(fā)展為脊柱轉(zhuǎn)移瘤患者提供了更多治療方法，并獲得更好療效。