張豪，王亞兵，沈偉健，陳斌

1997年，Huscher 等[1]報(bào)道全世界首例腔鏡甲狀腺手術(shù)，引起各國(guó)學(xué)者對(duì)腔鏡甲狀腺手術(shù)極大的關(guān)注。2001年，仇明等[2]首次完成胸乳入路腔鏡甲狀腺切除術(shù)，此后該術(shù)式在國(guó)內(nèi)迅速推廣。目前，臨床上對(duì)于甲狀腺良性腫瘤術(shù)式的選擇仍較多采用開(kāi)放式手術(shù)，但腔鏡手術(shù)的美容優(yōu)勢(shì)明顯[3]。本研究通過(guò)Meta分析方法對(duì)比國(guó)內(nèi)經(jīng)胸乳入路腔鏡下甲狀腺切除術(shù)與傳統(tǒng)甲狀腺切除術(shù)的臨床研究，旨在客觀評(píng)價(jià)兩種術(shù)式的優(yōu)劣，為治療最優(yōu)選擇和后續(xù)研究方向提供參考。

1 資料與方法

1.1 納入標(biāo)準(zhǔn) 選擇2015年1月1日至2018年12月31日國(guó)內(nèi)期刊發(fā)表的關(guān)于腔鏡甲狀腺手術(shù)(腔鏡組)與傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)(開(kāi)放組)在治療良性甲狀腺腫瘤方面對(duì)比的文章。納入標(biāo)準(zhǔn)：①獨(dú)立臨床病例對(duì)照研究，且為單因素分析；②術(shù)后病理為良性甲狀腺腫瘤的手術(shù)，包括甲狀腺腺瘤、結(jié)節(jié)性甲狀腺腫、橋本性甲狀腺炎等；③僅行單側(cè)甲狀腺腺葉切除、部分切除術(shù)或單側(cè)甲狀腺腺葉+峽部切除；④包含經(jīng)胸壁、乳暈入路腔鏡甲狀腺切除與傳統(tǒng)開(kāi)放甲狀腺切除術(shù)兩種術(shù)式；⑤多組病例對(duì)照的，選擇所需的兩組。排除標(biāo)準(zhǔn)：①病例中混雜有雙側(cè)腺葉切除術(shù)或甲狀腺全切、次全切除術(shù)；② 病例中混雜有惡性病變或作者未明確說(shuō)明病變類型。

1.2 檢索策略 檢索數(shù)據(jù)庫(kù)包括：中國(guó)知網(wǎng)(CNKI)、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)(CBM)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)、淮普數(shù)據(jù)庫(kù)。檢索關(guān)鍵詞：甲狀腺、腔鏡、良性腫瘤、胸乳入路、Thyroidectomy 、Endoscopic。經(jīng)篩選共納入13篇文獻(xiàn)，其中隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)6 篇[7，9，11，13-14，17]，非隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)7篇[5-6，8，10，12，15-16]，累計(jì)病例數(shù)1 556(表 1)。

表1 納入研究患者的一般情況

注：*該組未分別計(jì)算均值

1.3 觀察指標(biāo) 以腔鏡組作為觀察組，開(kāi)放組作為對(duì)照組。統(tǒng)計(jì)各研究的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥、住院花費(fèi)。 其中并發(fā)癥包括神經(jīng)損傷、感染、出血、積液、脂肪液化、酸中毒、皮下氣腫，皮膚瘀斑。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用Revman 5.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行Meta分析。計(jì)數(shù)資料采用優(yōu)勢(shì)比(OR)作為療效分析統(tǒng)計(jì)量，計(jì)量資料采用加權(quán)均數(shù)差(WMD)進(jìn)行分析，區(qū)間估計(jì)均采用95%可信區(qū)間(CI)，對(duì)連續(xù)型變量采用均差(MD)進(jìn)行合并計(jì)算，對(duì)二分類型變量，若無(wú)陰性事件，則采用比值比(OR)進(jìn)行合并計(jì)算，若陰性事件較多，則采用率差(RD)進(jìn)行分析。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)時(shí)間 對(duì) 12篇文獻(xiàn)進(jìn)行分析，采用固定效應(yīng)模型，結(jié)果顯示存在明顯異質(zhì)性(P<0.05，I2=97%)。遂采用隨機(jī)效應(yīng)模型，結(jié)果顯示腔鏡組手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于開(kāi)放組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(MD=4.48，95%CI：3.00～5.97，P<0.05)。其中馮林松等[11]、趙明等[22]手術(shù)時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能與記錄手術(shù)時(shí)間以建腔結(jié)束作為起始有關(guān)。見(jiàn)圖1。

圖1 甲狀腺切除術(shù)腔鏡組與開(kāi)放組時(shí)間比較

2.2 術(shù)中出血量 對(duì)包含該研究對(duì)象的12篇文獻(xiàn)進(jìn)行分析，結(jié)果顯示存在異質(zhì)性 (P<0.01，I2=96%)，術(shù)中出血量腔鏡組少于開(kāi)放組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(MD=-22.70，95%CI：-23.40～-22.01，P<0.05)，見(jiàn)圖2。

圖2 甲狀腺切除術(shù)腔鏡組與開(kāi)放組術(shù)中出血量的比較

2.3 術(shù)后住院時(shí)間 對(duì) 11篇術(shù)后住院時(shí)間文獻(xiàn)進(jìn)行分析，采用固定效應(yīng)模型，結(jié)果顯示存在異質(zhì)性(P<0.01，I2=93%)。同時(shí)觀察各研究，未發(fā)現(xiàn)異常數(shù)據(jù)，遂改為隨機(jī)效應(yīng)模型。結(jié)果顯示術(shù)后住院時(shí)間腔鏡組少于開(kāi)放組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(MD=-2.38，95%CI：-2.49～-2.28，P<0.05)，見(jiàn)圖3。

圖3 甲狀腺切除術(shù)腔鏡組與開(kāi)放組術(shù)后住院時(shí)間比較

2.4 術(shù)后引流量 對(duì)包含該研究對(duì)象的 10 篇文獻(xiàn)進(jìn)行分析，張小兵等[7]、張四海等[10]、盧緒信等[16]研究腔鏡組引流量大于開(kāi)放組，異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果顯示有明顯異質(zhì)性(P<0.01，I2=99%)，予以合并分析，術(shù)后引流量腔鏡組少于開(kāi)放組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(MD=-5.32，95%CI：-6.01～-4.63，P<0.05)。見(jiàn)圖4。

圖4 甲狀腺切除術(shù)腔鏡組與開(kāi)放組術(shù)后引流量比較

2.5 術(shù)后并發(fā)癥 對(duì)包含該研究對(duì)象的 10 篇文獻(xiàn)進(jìn)行分析，其異質(zhì)性不明顯(P=0.01，I2=60%)遂采用固定效應(yīng)模型合并分析顯示，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率腔鏡組少于開(kāi)放組(OR=0.31，95%CI：0.21～0.48，P<0.05)。本研究中，并發(fā)癥包括神經(jīng)損傷、感染、出血、脂肪液化、皮下氣腫、酸中毒、低鈣血癥等甲狀腺手術(shù)中較為常見(jiàn)的并發(fā)癥，對(duì)于極少數(shù)(急性喉頭水腫等)并發(fā)癥不計(jì)算在內(nèi)，見(jiàn)圖5。

圖5 甲狀腺切除術(shù)腔鏡組與開(kāi)放組術(shù)后并發(fā)癥比較

2.6 住院費(fèi)用 共有5篇文獻(xiàn)對(duì)此進(jìn)行研究，采用固定效應(yīng)模型分析顯示有明顯異質(zhì)性(P<0.01，I2=97%)，經(jīng)觀察未發(fā)現(xiàn)明顯異常數(shù)據(jù)，遂改為隨機(jī)效應(yīng)模型，分析顯示住院費(fèi)用腔鏡組多于開(kāi)放組(MD=1 497.65，95%CI：1 403.86～1 591.44，P<0.05)，見(jiàn)圖6。

圖6 甲狀腺切除術(shù)腔鏡組與開(kāi)放組住院費(fèi)用比較

3 討論

甲狀腺結(jié)節(jié)是臨床上常見(jiàn)的良性甲狀腺疾病，高發(fā)于女性[18]，手術(shù)治療是主要方式，女性患者對(duì)美容要求高，腔鏡甲狀腺切除術(shù)有術(shù)后瘢痕隱蔽、美容效果好的優(yōu)勢(shì)，加之外科醫(yī)生腔鏡技術(shù)操作水平的不斷提高，腔鏡甲狀腺手術(shù)的應(yīng)用逐漸增多。胸乳入路腔鏡甲狀腺切除術(shù)是目前國(guó)內(nèi)較為常用的方式。

我們通過(guò)Meta分析發(fā)現(xiàn)：腔鏡組術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后引流量以及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率均低于開(kāi)放組。原因在于：①胸乳入路腔鏡甲狀腺切除術(shù)可同時(shí)處理兩側(cè)病灶，其優(yōu)勢(shì)非腋窩所能比擬；②腔鏡具有放大功能，鏡下能更清晰地觀察和分辨較小的結(jié)節(jié)、血管及神經(jīng)結(jié)構(gòu)，內(nèi)鏡的放大效果可彌補(bǔ)手術(shù)空間的不足。良好的鏡下觀察效果有助于減少術(shù)中損傷及病灶切除，減少并發(fā)癥。 此外，腔鏡組手術(shù)切口在乳暈邊緣和兩乳頭連線中點(diǎn)的一側(cè)，術(shù)后頸部美觀不會(huì)受到影響，切口及瘢痕隱蔽美容效果佳，即使遇到特殊情況也可簡(jiǎn)單地完成向開(kāi)放手術(shù)的轉(zhuǎn)換，有效保證患者預(yù)后。

胸乳入路腔鏡甲狀腺手術(shù)有諸多優(yōu)勢(shì)，但仍有不足：①其手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，對(duì)麻醉、術(shù)中防壓瘡及保溫等要求較高，需要手術(shù)團(tuán)隊(duì)密切配合；②因解剖結(jié)構(gòu)原因，建腔狹小，操作空間有限，對(duì)操作者的超聲刀、腔鏡的使用技術(shù)要求高，學(xué)習(xí)時(shí)間長(zhǎng)；③無(wú)法直接觸摸，難以探查較小腫塊，對(duì)腫塊的定位及是否侵犯周圍組織判斷困難；④費(fèi)用昂貴。

綜上所述，經(jīng)胸乳入路腔鏡手術(shù)是一種安全可靠的手術(shù)方式，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、術(shù)后并發(fā)癥少等優(yōu)勢(shì)，且美容效果好，是甲狀腺良性腫瘤手術(shù)的理想入路選擇，值得臨床推廣。