魏柯，郭宏偉，周洲，楊航，范舒雅，孫曉剛，胡盛壽

心臟黏液瘤是最常見的原發(fā)性心臟腫瘤，占心臟腫瘤的50%～70%[1-6]。超過90%的心臟黏液瘤是散發(fā)性的，其余約7%表現(xiàn)為被稱為卡尼復(fù)合征(Carney complex)的家族性綜合征[7-8]。Carney于1985年首次描述Carney complex[9]。Carney complex是常染色體顯性遺傳疾病，以皮膚和黏膜的色素沉著，心臟、皮膚和其他部位的黏液瘤，以及多發(fā)的內(nèi)分泌和非內(nèi)分泌系統(tǒng)腫瘤為臨床特征。約2/3的Carney complex心臟黏液瘤有PRKAR1A基因突變[10-11]。Carney complex心臟黏液瘤和散發(fā)心臟黏液瘤具有不同的臨床特征和手術(shù)結(jié)果。在本研究中，我們回顧性分析本中心5年間372例接受心臟黏液瘤切除手術(shù)的患者，報道7例確診為Carney complex心臟黏液瘤患者的臨床特征和手術(shù)結(jié)果。

1 數(shù)據(jù)和方法

1.1 患者資料 2009年1月至2013年12月，阜外醫(yī)院血管外科中心共7例Carney complex心臟黏液瘤患者接受了手術(shù)切除，診斷均符合Carney complex的診斷標(biāo)準(zhǔn)(表1)[9，12-17]。其中男2例，女5例；年齡14～50歲，平均(28.57±13.26)歲；體重51.00～74.00 kg，平均(58.86±8.30)kg。5例(71.43%)有典型分布的斑點樣皮膚色素沉著，5例(71.43%)有一級親屬受累，1例(14.29%)合并甲狀腺癌病史，1例(14.29%)既往有心臟黏液瘤切除史。

表1 Carney complex的診斷標(biāo)準(zhǔn)

注：具有2個主要診斷標(biāo)準(zhǔn)或1個主要診斷標(biāo)準(zhǔn)合并1個補充診斷標(biāo)準(zhǔn)就可診斷為Carney conplex病

術(shù)前癥狀包括心悸、暈厥、氣短、頭暈、胸悶和嘔吐。2例(28.57%)無癥狀，4例(57.14%)心功能為NYHA Ⅱ和Ⅲ級，1例(14.29%)為NYHA Ⅳ級。手術(shù)前4例(57.14%)有腦梗死或下肢動脈栓塞。合并的心臟病變包括2例中重度二尖瓣關(guān)閉不全、1例中度三尖瓣關(guān)閉不全及1例冠心病合并三尖瓣關(guān)閉不全。

對全部7例(100%)患者進行54～94個月隨訪，平均(76.86±15.49)個月。

1.2 外科技術(shù) 手術(shù)均采用胸骨正中切口，在全麻低溫體外循環(huán)下，心臟停跳或并行循環(huán)下進行。所有黏液瘤均被完全切除。主動脈阻斷時間0～153 min，平均(71.14±50.53)min；體外循環(huán)時間49～186 min，平均(101.71±48.88)min。對于合并冠心病、二尖瓣和三尖瓣中度以上反流的患者行同期外科手術(shù)，包括冠狀動脈旁路移植術(shù)1例，二尖瓣成形術(shù)1例，二尖瓣置換術(shù)1例及三尖瓣成形術(shù)2例。

1.3 Carney complex心臟黏液瘤與散發(fā)心臟黏液瘤比較 從2009年1月至2013年12月，共372例心臟黏液瘤接受外科手術(shù)。365例(98.12%)診斷為散發(fā)性黏液瘤，7例(1.88%)診斷為Carney complex。對Carney complex心臟黏液瘤與散發(fā)心臟黏液瘤的發(fā)病年齡，性別比例，術(shù)前動脈栓塞率，腫瘤多發(fā)性及心臟黏液瘤切除術(shù)后的復(fù)發(fā)率進行比較。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 使用SPSS Statistics 24.0進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析。用平均值±標(biāo)準(zhǔn)差(SD)表示描述性數(shù)據(jù)。采用Mann-Whitney U檢驗比較兩組年齡差異，采用χ2檢驗對兩組患者的性別、動脈栓塞率、腫瘤多發(fā)性和心臟黏液瘤切除術(shù)后復(fù)發(fā)率進行比較。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

7例Carney complex心臟黏液瘤患者術(shù)后沒有早期死亡，均康復(fù)出院。出院前心功能分級為NYHAⅠ或Ⅱ級。術(shù)中機械通氣輔助時間9.83～34.63 h，平均(18.15±11.18)h。術(shù)后入ICU時間19.33～85.87 h，平均(46.67±26.16)h。術(shù)后住院時間5～10 d，平均(6.86±1.57)d。

在本組365例散發(fā)心臟黏液瘤中，83.01%發(fā)生在左心房，在7例Carney complex心臟黏液瘤中，57.14%發(fā)生在左心房。左心房是最常見的發(fā)生部位。

隨訪期間，所有7例患者術(shù)后心功能為NYHAⅠ或Ⅱ級，2例(28.57%)復(fù)查時發(fā)現(xiàn)心臟黏液瘤復(fù)發(fā)。Carney complex心臟黏液瘤與散發(fā)心臟黏液瘤在發(fā)病年齡、術(shù)前動脈栓塞率、心臟黏液瘤多發(fā)性及術(shù)后復(fù)發(fā)率上差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。二者在性別比例上差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。詳見表2。

表2 Carney complex心臟黏液瘤與散發(fā)心臟黏液瘤的臨床特征比較

3 討論

大多數(shù)心臟黏液瘤是散發(fā)的，好發(fā)于左心房，常附著于卵圓窩，主要在40～60歲間發(fā)病，女性患者是男性的2～3倍，絕大多數(shù)在手術(shù)切除后不復(fù)發(fā)[18-20]。少數(shù)情況下，散發(fā)心臟黏液瘤表現(xiàn)為多發(fā)腫瘤，或發(fā)生于其他心腔中。

大約7%的心臟黏液瘤作為1種被稱為Carney complex的家族性綜合征發(fā)生[7-8]。Carney complex是以黏液瘤、斑點色素沉著和內(nèi)分泌過度活躍，或腫瘤為特征的常染色體顯性遺傳病。與散發(fā)心臟黏液瘤不同的是，Carney complex心臟黏液瘤患者常在20～30歲發(fā)病。文獻(xiàn)報道男性更常見，男女比例約為2∶1[7，23，25]。多數(shù)心臟黏液瘤是多發(fā)的，常同時發(fā)生于多個心腔中，手術(shù)切除后其在初始切除部位和(或)遠(yuǎn)處的復(fù)發(fā)可能性較大[9，13，21-23]。

目前，Carney complex心臟黏液瘤的診斷標(biāo)準(zhǔn)是由Carney、Stratakis和Kirschner歸納制定的，詳見表1[9，12-16]。如果符合表1的兩項主要標(biāo)準(zhǔn)或一項主要標(biāo)準(zhǔn)和一項補充標(biāo)準(zhǔn)，則可確診為Carney complex。根據(jù)這一標(biāo)準(zhǔn)，在阜外醫(yī)院5年間接受手術(shù)的372例心臟黏液瘤中，7例診斷為Carney complex心臟黏液瘤。

本研究中，372例心臟黏液瘤中Carney complex心臟黏液瘤的發(fā)生率為1.88%。文獻(xiàn)報道在Carney complex心臟黏液瘤中，男性與女性比例約為2∶1[7，23，25]，而我們的研究顯示，女性占優(yōu)勢，比例為2.5∶1，也可能是因為樣本量較小，差異沒有達(dá)到統(tǒng)計學(xué)意義。本研究中Carney complex心臟黏液瘤的平均年齡為(28.57±13.26)歲，而散發(fā)心臟黏液瘤的平均年齡為(51.32±13.35)歲，顯示Carney complex心臟黏液瘤發(fā)病年齡明顯低于散發(fā)心臟黏液瘤，因此，對于年輕的心臟黏液瘤患者，臨床醫(yī)師應(yīng)更加仔細(xì)的問病查體，以免漏診。

Carney complex心臟黏液瘤最常見的并發(fā)癥是動脈栓塞，其發(fā)生率約為30%[24-25]，包括外周性和中樞性，中樞性栓塞更為常見。本組有57.14%(4/7)的Carney complex心臟黏液瘤術(shù)前發(fā)生動脈栓塞事件，而散發(fā)心臟黏液瘤術(shù)前動脈栓塞發(fā)生率為12.05%(44/365)，兩者比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義?？紤]Carney complex心臟黏液瘤的動脈栓塞率較高，發(fā)生不良事件的風(fēng)險大，一經(jīng)診斷建議盡快手術(shù)切除，同時積極抗凝治療有利于預(yù)防圍手術(shù)期的栓塞并發(fā)癥。

心臟黏液瘤手術(shù)切除的死亡率低，長期預(yù)后令人滿意。在散發(fā)心臟黏液瘤中，手術(shù)治療通常是治愈性的。然而，Carney complex心臟黏液瘤術(shù)后復(fù)發(fā)率較高(10%～21%；散發(fā)性黏液瘤為4%～7%)[23-28]。復(fù)發(fā)的原因包括切除不充分，術(shù)中腫瘤種植或播散以及多發(fā)腫瘤[23-25]。本研究中，Carney complex心臟黏液瘤多發(fā)率為42.86%，術(shù)后復(fù)發(fā)2例(28.57%)；散發(fā)心臟黏液瘤的多發(fā)率為11.78%，術(shù)后復(fù)發(fā)17例(2.73%)。Carney complex心臟黏液瘤的多發(fā)性可能是其復(fù)發(fā)率較高的原因之一。因此，我們建議對所有Carney complex心臟黏液瘤術(shù)后患者，應(yīng)更加密切、規(guī)律的隨訪。

4 結(jié)論

大多數(shù)心臟黏液瘤是散發(fā)的，小部分合并綜合征表現(xiàn)的可診斷為Carney complex。鑒別這兩種表型對于心臟黏液瘤的診治和隨訪有重要意義。

根據(jù)我們的研究，與散發(fā)性心臟黏液瘤相比，Carney complex心臟黏液瘤的特征包括：發(fā)病年齡較小，女性發(fā)病率較高，術(shù)前動脈栓塞事件發(fā)生率較高，多發(fā)腫瘤更常見，術(shù)后復(fù)發(fā)率更高。

我們的研究仍存在缺陷。首先，這是一項回顧性研究。因為心臟黏液瘤尤其是Carney complex極為罕見，首選治療是早期手術(shù)切除，臨床上很難設(shè)計前瞻性研究或隨機對照試驗來進行研究。其次，5年間確診Carney complex的患者僅有7例，由于樣本量較小，統(tǒng)計偏倚難以避免。第三，我們主要通過心臟黏液瘤合并皮膚和黏膜的色素性病變或受累的一級親屬來診斷Carney complex，考慮到隨訪期間信息的模糊缺失，我們可能漏診了一些本該診斷為Carney complex的病例。