孫建東 米達(dá)輝

作者單位：025550 內(nèi)蒙古 赤峰，赤峰市阿魯科爾沁旗中醫(yī)醫(yī)院

甲狀腺功能減退癥(以下簡稱甲減)臨床較為常見，其臨床表現(xiàn)多樣，缺乏特異性，尤其是老年患者，常因合并有高血壓、冠心病、腦血管疾病等其他系統(tǒng)疾病，導(dǎo)致誤診漏診[1]，故應(yīng)提高對甲減的認(rèn)識，詳細(xì)詢問病史，及時行甲狀腺功能檢查以明確診斷。一經(jīng)確診及時治療，使甲減的癥狀和體征消失，促甲狀腺激素(TSH)、血清總甲狀腺素(TH4)、血清游離甲狀腺素(FT4)水平維持在正常范圍，需要終身服藥[2]。否則易出現(xiàn)較為嚴(yán)重的并發(fā)癥，如黏液水腫性昏迷?，F(xiàn)將我院2012年成功救治的1例黏液水腫性昏迷伴心衰、呼衰患者的診治過程報告如下。

1 病例資料

患者女，67歲。2012年11月2日因反復(fù)胸悶、心悸20年，憋氣、浮腫2年，昏迷1 h入院?；颊?0年前反復(fù)出現(xiàn)胸悶，心悸癥狀，時輕時重，自行口服速效救心丸治療后癥狀可緩解；2年前上述癥狀加重伴憋氣，夜間呼吸困難、端坐呼吸，周身凹陷性水腫，診斷為心衰、甲減，住院治療后好轉(zhuǎn)出院，出院后未規(guī)范服用優(yōu)甲樂片替代治療及定期復(fù)查。1 h前，患者于家中突發(fā)昏迷，家屬急送我院進行診治。

查體：體溫35℃，心率39次/min，呼吸8次/ min，血壓80/50 mmHg；中度昏迷，甲減面容；雙眼結(jié)膜及口唇蒼白，皮膚粗糙、脫屑；顏面部及周身重度凹陷性水腫；雙肺呼吸音弱，聞及干濕啰音；心率39次/min，律齊，心音微弱，未聞及明顯雜音；腹部未見明顯異常；四肢冰冷；病理反射未引出，生理反射減弱。

血常規(guī)示：紅細(xì)胞(RBC)2.27×1012/L，血紅蛋白(HGB)76 g/L，紅細(xì)胞壓積(HCT)22%。甲狀腺功能示：TSH 48.96 μIU/mL，抗甲狀腺球蛋白抗體(TTG-Ab)3.5 ng/dL，F(xiàn)T4 39.71 pg/mL。血氣分析示：pH 7.26，PCO294 mmHg，PO260 mmHg。心肌酶示：肌酸激酶(CK)3 110 μ/L，乳酸脫氫酶(LDH)1 031 μ/L。離子分析：K+2.73 mmol/L。肝功示：谷丙轉(zhuǎn)氨酶(AST)55 μ/L，堿性磷酸酶(ALP)150 μ/L。心電圖示：竇性心動過速，39次/ min；T波低平，ST-T壓低。心臟彩超示：心肌彌漫性增厚，室壁運動異常，左心功能減低(EF54%)，二尖瓣反流，三尖瓣反流，心包少量積液(心包于心尖區(qū)可探及最大深約0.6 cm的無回聲區(qū))。胸部X線示：兩肺紋理增多、增濃、模糊，心臟增大。肝膽胰脾雙腎彩超示：雙腎彌漫性病變；腹腔積液(最大深度約4.0 cm)。

初步診斷：①甲狀腺功能減退癥；②黏液水腫性昏迷；③甲減性心臟病、心功能Ⅳ級(NYHA分級)；④Ⅱ型呼吸衰竭；⑤呼吸性酸中毒；⑥貧血(中度)。

診療經(jīng)過：立即給予甲狀腺素片40 mg肛門注入直腸給藥，甲潑尼龍琥珀酸鈉注射液120 mg+0.9%氯化鈉注射液150 mL靜脈滴注，阿托品注射液0.5 mg皮下注射，尼可剎米注射液0.75 g靜脈注射后給予尼可剎米注射液1.875 g+洛貝林注射液6 mg+0.9%氯化鈉注射液250 mL靜脈滴注，氯化鉀注射液15 mL+0.9%氯化鈉注射液500 mL靜脈滴注，以及改善循環(huán)、營養(yǎng)心肌、對癥支持治療40 min后，患者神志清楚，體溫36℃，血壓100/60 mmHg，心率58次/min，呼吸12次/min。次日，加用呋塞米注射液40 mg靜脈滴注1次/d以減輕心臟負(fù)荷，糾正心衰治療，甲狀腺素片80 mg口服2次/d以糾正甲減。第3天激素減量，至第5天停用激素，第7天甲狀腺素片減量，16 d后患者病情好轉(zhuǎn)出院。

2 討論

黏液水腫性昏迷又稱甲減危象，為甲減最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，病死率達(dá)50%左右，好發(fā)于女性，寒冷季節(jié)、肺部感染、心力衰竭為其主要誘發(fā)因素[4]。臨床主要表現(xiàn)為情志行為改變、嗜睡、昏迷、心衰、呼衰、水腫、低血壓、低體溫、休克等癥狀。在排除其他病因?qū)е碌幕杳院螅瑧?yīng)及早治療，不需要等待甲狀腺功能檢查結(jié)果，48 h內(nèi)的救治對患者預(yù)后起著至關(guān)重要的作用。呼吸衰竭是主要死亡原因[5]。治療應(yīng)遵循重癥患者搶救的ABC原則[6]。但因基層醫(yī)療機構(gòu)很少配備注射劑型甲狀腺激素替代制劑，故昏迷的患者如何使用片劑甲狀腺激素替代制劑很值得探討，鼻飼經(jīng)胃導(dǎo)管給藥是最常用的措施，但有部分家屬會拒絕使用，如本病例家屬就拒絕應(yīng)用鼻飼胃管，尋找新的給藥途徑顯得尤為重要。直腸給藥是把祖國醫(yī)學(xué)傳統(tǒng)的導(dǎo)藥法與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的灌腸法相結(jié)合的一種給藥方法，具有吸收快、避免肝臟首過效應(yīng)、防止胃酸及各種酶對藥物破壞，減少藥物對胃黏膜刺激等優(yōu)點，常用于急危重癥[7]。因此我們探索性的在該患者治療上應(yīng)用直腸給藥，取得了滿意效果，使患者轉(zhuǎn)危為安，最終使甲減癥狀完全消失，甲狀腺功能恢復(fù)正常。

通過該例患者的治療，使我們對黏液水腫性昏迷又有了新的認(rèn)識和提高，直腸給藥，也為廣大醫(yī)務(wù)工作者對治療急危重癥且不能口服藥物的患者提供新的治療思路，值得臨床推廣應(yīng)用。