趙學文

作者單位：301900 天津，天津市薊州區(qū)人民醫(yī)院婦產(chǎn)科

早產(chǎn)是圍產(chǎn)醫(yī)學研究的重要內(nèi)容之一，是引起圍產(chǎn)兒患病和死亡及遠期并發(fā)癥明顯增加的主要原因。近年來，國內(nèi)外學者對影響早產(chǎn)的相關因素進行了諸多研究。筆者對早產(chǎn)的相關因素進行綜述，旨在為早產(chǎn)的臨床預防和避免提供一定參考，并為孕期健康教育及指導提供明確的方向。

1 早產(chǎn)的定義、分類及發(fā)生率

目前，不同國家對早產(chǎn)定義的時間上限一致，均為妊娠37周，但下限并不統(tǒng)一。有的國家將早產(chǎn)下限時間定義為妊娠26周；一些發(fā)達國家，如美國，甚至將早產(chǎn)下限時間定義為妊娠20周；我國根據(jù)國情，采用世界衛(wèi)生組織(WHO)1976年的規(guī)定，將早產(chǎn)定義為妊娠28～37周分娩者。

根據(jù)病因可將早產(chǎn)分為自發(fā)性早產(chǎn)和治療性早產(chǎn)。后者為醫(yī)源性或復雜的病理產(chǎn)科因素，必須立即終止妊娠而導致的早產(chǎn)。根據(jù)分娩時的孕齡，可分為極早早產(chǎn)(發(fā)生在妊娠20～28周)、早期早產(chǎn)(發(fā)生在妊娠28～32周)和輕型早產(chǎn)(發(fā)生在妊娠32～36周)。

全球范圍內(nèi)早產(chǎn)發(fā)生率一直處于較高水平，且呈逐年上升趨勢。據(jù)WHO最新調(diào)查顯示，全球早產(chǎn)率為5%～18%，我國為7.1%。

2 影響早產(chǎn)的相關因素

醫(yī)源性早產(chǎn)的主要原因為孕婦自身疾病、妊娠合并癥與并發(fā)癥等。關于自發(fā)性早產(chǎn)的病因目前尚無定論，可能與社會心理因素、父親因素、母體因素、胎兒因素等多種因素有關。

2.1 孕婦因素

2.1.1 種族和遺傳因素 流行病學調(diào)查表明，早產(chǎn)有種族差異，有早產(chǎn)史的女性常有種族或民族傾向。其中，黑種人早產(chǎn)的發(fā)生率顯著高于白種人，中亞人早產(chǎn)率較低。中國人早產(chǎn)發(fā)生率較低。Rappoport等[1]認為，早產(chǎn)是一種多基因遺傳性疾病，早產(chǎn)的發(fā)生特別是感染性早產(chǎn)與遺傳因素密切相關。

2.1.2 年齡和體質(zhì)量指數(shù)(BMI) Oliveira等[2]研究顯示，年齡≥35歲的高齡孕婦發(fā)生早產(chǎn)風險增加，其危險性是20～34歲孕婦的2倍?？紤]其原因可能與高齡孕婦卵巢功能衰退、易引發(fā)妊娠合并癥及對妊娠結(jié)局擔心增加相關。一項針對青少年妊娠結(jié)局的隊列研究表明[3]，＜20歲的孕婦發(fā)生早產(chǎn)的風險高于20～35歲孕婦。Weichert等[4]研究顯示，孕婦的體質(zhì)量指數(shù)也與早產(chǎn)的發(fā)生有關，孕婦體質(zhì)量指數(shù)（BMI）＜19 kg/m2或＞35 kg/m2均可增加早產(chǎn)風險。

2.1.3 孕婦的營養(yǎng)狀態(tài) 孕前BMI過高或者過低以及孕期體重增加不足均為早產(chǎn)的風險因素，但其作用機制尚不清楚。肥胖婦女孕期易發(fā)患子癇前期和糖尿病，可導致醫(yī)源性早產(chǎn)發(fā)生率增加。孕前體重過低或孕期體重增加不足，可能與血清中鐵、銅、鋅等微量元素低于正常水平有關，從而易發(fā)生早產(chǎn)。既往研究認為，妊娠期缺鐵性貧血孕婦，在孕期可能出現(xiàn)慢性缺氧，機體出于應激反應，可增加釋放腎上腺皮質(zhì)激素，在一定程度上增加早產(chǎn)的風險。銅和鋅均與胎膜的彈性和韌性有關，孕婦缺銅、缺鋅均可能與胎膜早破而致早產(chǎn)有關。

2.1.4 既往流產(chǎn)史和早產(chǎn)史 既往有流產(chǎn)史的孕婦發(fā)生早產(chǎn)的危險性增加。究其原因，可能為流產(chǎn)導致子宮內(nèi)膜受損，影響受精卵著床，使胎盤的位置延伸到子宮下段，易發(fā)生產(chǎn)前出血而致早產(chǎn)，但此結(jié)論尚存在爭議。Parazzini等[5]研究認為，流產(chǎn)并不能增加早產(chǎn)的發(fā)生風險。因此，對于兩者的相關性還有待進一步研究。既往有早產(chǎn)史的孕婦，再次妊娠發(fā)生早產(chǎn)的危險性3倍于前次足月分娩孕婦，連續(xù)2次發(fā)生早產(chǎn)的女性再次妊娠時，約30%可再次發(fā)生早產(chǎn)，其具體機制尚不清楚，可能與分娩動因有關。有早產(chǎn)史的孕婦，可能與分娩發(fā)動前，母體對胎兒的免疫排斥作用增強，母體體內(nèi)前列腺素、催產(chǎn)素、雌孕激素等內(nèi)分泌狀態(tài)發(fā)生變化有關。

2.1.5 生育史 排除其他相關因素后，兩次妊娠時間間隔較短時。再次妊娠發(fā)生早產(chǎn)的風險增加。可能與過短的妊娠間隔使子宮難以完全恢復到正常生理功能狀態(tài)有關。

2.1.6 生殖道感染 生殖道感染是生育期女性一種常見疾病，研究發(fā)現(xiàn)[6]，該病與胎膜早破、早產(chǎn)密切相關。解脲支原體是生殖道感染的重要病因。陳志紅[7]對113例早產(chǎn)孕婦的宮頸分泌物進行支原體分析，發(fā)現(xiàn)59.29%的早產(chǎn)孕婦可檢測出支原體，其中解脲支原體陽性率為57.52%。細菌性陰道病也可增加早產(chǎn)的發(fā)生風險。此外，胎膜早破、早產(chǎn)還與淋球菌、溶血性鏈球菌、假絲酵母菌等感染有關[8]。

2.1.7 不良生活習慣 早產(chǎn)的發(fā)生可能與孕婦不良生活習慣有關。既往研究發(fā)現(xiàn)，孕前吸煙與早產(chǎn)的相關性不大，但妊娠期間吸煙是早產(chǎn)的危險因素。Arffin等[9]研究顯示，32.3%的早產(chǎn)孕婦曾有主動或被動吸煙經(jīng)歷。主動或被動吸煙時，煙霧中大量的兒茶酚胺甲基衍生物和對苯二酚，可引起機體DNA損傷，誘發(fā)子宮收縮，且吸煙可導致胎盤發(fā)生一系列病理性改變，導致胎盤過早鈣化和梗死，繼而增加了早產(chǎn)的風險。酗酒和濫用藥物亦為早產(chǎn)的高危因素。Nykjaer等[10]研究顯示，每周＜60 g的少量飲酒不會增加早產(chǎn)發(fā)生的風險，而中重度的酗酒可明顯增加早產(chǎn)的風險。

2.2 父親年齡 隨著男性年齡的增大，其生殖器官功能逐漸減退，精子的突變率增加，其營養(yǎng)和防御功能下降，尤其是40歲以上男性，其后代不良妊娠結(jié)局的發(fā)生率明顯增加。Alio等[11]研究顯示，父親年齡＞45歲時，其后代發(fā)生早產(chǎn)的危險性比父親年齡為30歲左右高10%～30%。然而，＜20歲的年輕男性，其后代發(fā)生早產(chǎn)的風險也相對較高。

2.3 多胎妊娠及胎位異常 早產(chǎn)的另一個危險因素為多胎妊娠。流行病學調(diào)查顯示，57.4%的多胎妊娠發(fā)生早產(chǎn)，多胎的早產(chǎn)發(fā)生率是單胎的10倍。可能與多胎妊娠屬高危妊娠，合并或并發(fā)疾病較多，自發(fā)性早產(chǎn)發(fā)生率高或易進行產(chǎn)科干預等有關。胎位異常(臀位、橫位等)也是早產(chǎn)的危險因素，胎兒為臀位的孕婦有20.4%發(fā)生早產(chǎn)，分析原因可能為先露高低不平導致前羊膜囊壓力不均勻或?qū)m頸機械性過早擴張，引發(fā)早產(chǎn)。

2.4 社會心理因素 早產(chǎn)多發(fā)生于受教育程度和經(jīng)濟收入低的人群中。黨群等[12]研究顯示，高中及以下學歷孕婦發(fā)生早產(chǎn)的風險是高中以上學歷孕婦的1.847倍。產(chǎn)前檢查對孕婦極為重要，可有效早期發(fā)現(xiàn)不良妊娠潛在危險因素，及時進行干預處理，降低早產(chǎn)發(fā)生率。孕婦受教育程度和家庭經(jīng)濟收入越高，孕婦及其家屬越重視妊娠期保健，注重孕期營養(yǎng)，定期規(guī)范進行產(chǎn)檢，可早期發(fā)現(xiàn)不良妊娠并及時處理，發(fā)生早產(chǎn)的可能性就越小。

妊娠女性從早孕期開始，機體發(fā)生一系列的生理變化，神經(jīng)內(nèi)分泌功能的改變易使其產(chǎn)生焦慮等不良情緒，破壞胎兒生長發(fā)育的內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)，同時影響胎兒的生長發(fā)育。研究表明[13-15]，妊娠相關焦慮是自發(fā)性早產(chǎn)的危險因素，孕期經(jīng)歷家庭成員生病、死亡、離異等負性生活事件，早產(chǎn)發(fā)生的幾率將提高2.56倍。孕期受各種外界刺激，導致孕婦發(fā)生心理社會應激反應，進而刺激母體內(nèi)分泌發(fā)生變化，增加糖皮質(zhì)激素的分泌，可重塑母體內(nèi)分泌體系，使早產(chǎn)的風險增加。孕期抑郁癥亦與早產(chǎn)相關，在排除吸煙、飲酒及濫用藥物等相關因素后，抑郁癥與早產(chǎn)的相互關系依然存在。由此可見，加強孕期心理干預對減少早產(chǎn)的發(fā)生具有重要意義。

3 小結(jié)

綜上所述，目前雖對于早產(chǎn)發(fā)生的具體機制尚無定論，但已經(jīng)證實早產(chǎn)的發(fā)生與遺傳、環(huán)境等多種因素有關，早產(chǎn)是多種因素共同作用的結(jié)果。因此，分析早產(chǎn)的相關因素有利于早期預測早產(chǎn)、降低早產(chǎn)兒發(fā)生率，并改善早產(chǎn)兒的預后。同時，在臨床上針對孕婦合并早產(chǎn)高危因素時可在發(fā)現(xiàn)早期進行針對性干預，可在一定程度上降低早產(chǎn)的發(fā)生，同時也能夠改善新生兒的預后。由此可見，預防和避免早產(chǎn)已經(jīng)是今后圍產(chǎn)期安全的重要研究領域，而對早產(chǎn)危險因素的研究可為早產(chǎn)的預防和治療提供新的思路。