張 敏,郭志莉,李小嬌

(1.山西省芮城縣中醫(yī)醫(yī)院,山西 運城044600；2.河北省滄州市中西醫(yī)結合醫(yī)院,河北 滄州061000；3.山西中醫(yī)藥大學,山西 太原030024)

多囊卵巢綜合征(polycystic ovarian syndrome,PCOS)是一種常見的婦科內(nèi)分泌紊亂癥候群。在臨床上以持續(xù)稀發(fā)排卵甚或無排卵、雄激素過高或胰島素抵抗或卵巢多囊樣改變?yōu)橹饕卣鱗1],常伴有月經(jīng)稀發(fā)甚或閉經(jīng)、多毛、肥胖、面部痤瘡和不孕。其發(fā)病機制至今尚未明確。目前,研究認為可能與下丘腦-垂體-卵巢軸調(diào)節(jié)功能異常、腎上腺過量分泌雄激素、部分遺傳基因缺陷和環(huán)境因素等有關。中醫(yī)沒有PCOS病名,但根據(jù)其臨床特征,可將其歸屬于中醫(yī)“月經(jīng)后期”“不孕”“閉經(jīng)”“癥瘕”等范疇。劉宏奇教授先后任職于北京婦產(chǎn)醫(yī)院、山西中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院,從醫(yī)30余年,對PCOS的中西醫(yī)結合診治有獨特見解,用藥頗具心得?，F(xiàn)總結劉宏奇教授在門診治療PCOS患者的經(jīng)驗如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 48例PCOS患者均來自2015年8月至2017年4月山西中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科門診收治的患者,均以“月經(jīng)后期、不孕、閉經(jīng)”為主訴就診。其中年齡17～35歲,平均28歲；病程最短6個月,最長4年,平均病程20個月。其中以“月經(jīng)后期”為主訴者20例,以“不孕”為主訴者13例,以“閉經(jīng)”為主訴者15例；未婚20例,已婚28例。

1.2 診斷標準 ①稀發(fā)排卵或無排卵；②有高雄激素臨床表現(xiàn)和(或)高雄激素血癥；③卵巢多囊樣改變：超聲提示一側或雙側卵巢可見直徑2～9mm 的卵泡≥12個,和(或)卵巢體積≥10mL。以上3項中符合2項,并排除其他高雄激素病因,如先天性腎上腺皮質(zhì)增生、庫欣綜合征、分泌雄激素的腫瘤等,即可確診[1]。

2 治療方法

2.1 治法 疏肝理氣解郁,健脾化痰散結,補腎活血調(diào)經(jīng)。

2.2 多囊基礎方 基礎方組成：醋柴胡15g,香附10g,陳皮15g,法半夏15g,茯苓15g,菟絲子15g,鹿角霜15g,仙茅15g,紫河車3g,枸杞子15g,干益母草30g,澤蘭10g。辨證加減：經(jīng)后期補肝腎、滋陰養(yǎng)血、健脾化痰,加何首烏15g,女貞子20g,山藥10g,白芍10g,白術15g；經(jīng)間期疏肝理氣、補益肝腎、活血化瘀,加熟地黃15g,巴戟天15g,丹參10g,桃仁10g,紅花10g,赤芍10g,皂角刺15g；經(jīng)前期補腎陽、健脾氣、疏肝郁,加淫羊藿10g,肉蓯蓉片10g,山藥15g；行經(jīng)期活血調(diào)經(jīng),加川芎10g,當歸15g,紅花10g,川牛膝10g,王不留行10g,雞血藤10g。

2.3 治療時間 自就診當日起口服中藥,同時囑咐患者晨起靜止狀態(tài)下連續(xù)監(jiān)測舌下體溫。1個月經(jīng)周期后復查彩超,治療超過6個月為無效。

3 療效觀察

3.1 療效評定標準 參照《中藥新藥臨床研究指導原則》[2]中相關內(nèi)容擬定。治愈：臨床癥狀消失,B超監(jiān)測有成熟卵泡及卵子排出或治療后妊娠；顯效：臨床癥狀部分或全部消失,B 超監(jiān)測偶有優(yōu)勢卵泡,但未見破裂排卵；有效：臨床癥狀部分消失或減輕,B超監(jiān)測偶有優(yōu)勢卵泡,但未見破裂排卵；無效：臨床癥狀未見消失或減輕,B超監(jiān)測無優(yōu)勢卵泡。

3.2 結果 48例患者中,治愈30例,顯效9例,有效6例,無效3例,總有效率為93.75% ,其中有2例患者治療4周顯效。

4 病案舉例

患者,女,24歲,2016年1月12日初診。主訴：月經(jīng)延后1年,婚后2年未孕,停經(jīng)2 個月左右。病史：13歲初潮,既往月經(jīng)28～32d左右來潮,經(jīng)期6～7d,量中,色暗紅,無血塊,無痛經(jīng)等不適。2013年結婚后有正常性生活,未避孕,未懷孕。1年前出現(xiàn)月經(jīng)延后,并伴有經(jīng)量明顯減少,2～4d干凈,周期40d至半年不定,曾就診于私人診所治療,口服激素類西藥與中藥調(diào)理月經(jīng)周期,具體治療不詳。末次月經(jīng)2015年11月中旬(具體日期不詳),量點滴,色暗紅,質(zhì)中,無明顯血塊,無痛經(jīng)等明顯不適,經(jīng)期2d,估計出血量小于10mL。面部痤瘡較多,體型正常,身高165cm,體重57kg。平素思慮過多,心煩,經(jīng)前乳房脹痛。納可,偏食辛辣,眠佳,小便調(diào),大便偏干。舌紅苔薄白,脈弦細。輔助檢查：①尿HCG 陰性。②彩超提示：子宮前位,大小約4.7cm×6.6cm×4.6cm,形態(tài)正常,肌層回聲均勻,內(nèi)膜線居中,厚約0.9cm。左側卵巢大小約2.4cm×4.6cm,右側卵巢大小約3.2cm×3.6cm,雙側卵巢可見多個直徑0.5～0.8cm 的卵泡回聲,每側數(shù)目大于10個。③性激素6項提示：促黃體生成激素(LH)19.2IU/L,促卵泡生成激素(FSH)4.2IU/L,LH/FSH＞3,睪酮(T)86ng/dL。西醫(yī)診斷：PCOS；原發(fā)性不孕。中醫(yī)診斷：月經(jīng)后期；不孕。證型：肝郁化火型。治則：疏肝理氣,清肝泄熱。予以多囊基礎方去陳皮、法半夏、茯苓,加槐花10g,枇杷葉30g,梔子15g,雞血藤30g,紅花6g。10劑,水煎服。同時囑咐患者在晨起靜止狀態(tài)下監(jiān)測舌下體溫,并記錄在本科室發(fā)放的體溫單上。清淡均衡飲食；自我調(diào)節(jié)心情,保持愉悅。

二診：2016年1月18日。服用6劑后月經(jīng)來潮,遂就診。經(jīng)前煩躁減輕,現(xiàn)月經(jīng)來潮,量少,色褐,余無明顯不適。體溫下降1d。藥用：上方加川牛膝15g,桃仁15g。7劑,水煎服。囑咐患者月經(jīng)干凈后就診。

三診：2016年1月25日。末次月經(jīng)2016年1月18日,經(jīng)期5d,月經(jīng)量較前明顯增多,痤瘡減輕,納可,眠佳,二便調(diào)。體溫下降維持低溫。囑咐體溫升高時同房。多囊基礎方加枇杷葉30g,梔子15g,女貞子10g,白術10g,山藥15g。14劑,水煎服。

四診：2016年2月10日。痤瘡減少,納可、眠佳、二便調(diào)。多囊基礎方加淫羊藿15g,肉蓯蓉片6g,山藥10g。2月2日體溫上升,有同房,后維持高溫至今。7劑,水煎服。

五診：2016年2月17日。痤瘡基本消失,睡眠及二便正常。體溫依舊維持高溫未降,血HCG 陰性。彩超：子宮前位,大小、形態(tài)正常,肌層回聲均勻,內(nèi)膜線居中,厚約0.8cm。左側卵巢大小約2.0cm×3.0cm,右側卵巢大小約2.4cm×2.6cm,雙側卵巢可見3～6個直徑0.3～0.5cm 的卵泡回聲。多囊基礎方加川牛膝15g,桃仁15g。7劑,水煎服。

六診：2016年3月8日。服完7劑后,因故未來就診,停藥2d后月經(jīng)來潮。末次月經(jīng)：2016年2月27日,經(jīng)期5d,月經(jīng)量較上次明顯增多,估計出血量大于30mL,納可,眠佳,二便調(diào)?；A體溫在2月27日下降后維持低溫。開始再次按照月經(jīng)周期調(diào)理。

2016年5月14日彩超見宮內(nèi)胚囊2.2cm×2.3cm,胎心127次/分鐘。診斷：宮內(nèi)早孕。

5 討論

劉宏奇教授認為PCOS主要是由于肝、脾、腎不能各司其職、維持機體協(xié)調(diào),進而引起沖任、胞宮功能異常。肝藏血,主疏泄,肝藏泄失常,血藏不足或疏泄功能不及,導致血液運行受阻、津液輸布障礙,沖任二脈循行不暢,胞宮血海滿盈虧空或推遲,可見經(jīng)量減少、月經(jīng)后期。脾主運化,脾失健運,水液停滯體內(nèi),生濕化痰成飲,阻滯沖任氣血運行,胞宮氣血蓄溢失常,出現(xiàn)經(jīng)量過少、經(jīng)期延后,甚至閉經(jīng)[3]。腎為一身陰陽之根,藏精,主生長發(fā)育與生殖,若腎中精氣不足,無以滋養(yǎng)沖任胞脈,沖任胞宮功能受損,可見月經(jīng)后期、不孕、閉經(jīng)等表現(xiàn)。劉宏奇教授在此病因基礎上結合多年臨床經(jīng)驗,選用藥物組成多囊基礎方。方中柴胡疏肝解郁,有抗抑郁的作用,其抗抑郁的作用機制可能與增加體內(nèi)雌激素含量,進而調(diào)節(jié)下丘腦-垂體-腎上腺軸有關[4],柴胡還可以抑制單純型肥胖[5]。香附入肝,開郁散滯,活血通經(jīng)；香附提取物α-香附酮有調(diào)經(jīng)止痛的作用,亦有抗腫瘤作用及消炎作用[6]。陳皮、法半夏、茯苓健脾化濕,軟堅化痰散結；二陳湯方加減可在一定程度上改善胰島素抵抗[7]。鹿角霜、仙茅、紫河車補腎之元陽,菟絲子、枸杞子滋養(yǎng)肝腎,填精益髓,重在腎陰陽雙補；右歸丸加減可協(xié)調(diào)機體血清激素水平,進而改善腎虛狀態(tài)[8]。益母草活血調(diào)經(jīng),利水消腫,益母草堿能使子宮興奮收縮和松弛,調(diào)經(jīng)效果頗佳。澤蘭活血行水,祛瘀通經(jīng),有抗血栓形成、改善腎功能、抗炎的作用[9]。諸藥合用,共奏解郁化瘀、補益肝腎、養(yǎng)血調(diào)經(jīng)之效。劉宏奇教授亦強調(diào),本病應防重于治,主張合理飲食,適當運動以防治本病,治療以疏肝理氣解郁、健脾化痰散結、補腎活血調(diào)經(jīng)為原則,標本兼顧,以獲得滿意的療效。