甘國(guó)翔,陳忠山,熊紅萍

(福建省福州市第二醫(yī)院,福建 福州350007)

熊紅萍,廈門(mén)大學(xué)附屬福州市第二醫(yī)院內(nèi)分泌科主任,醫(yī)學(xué)博士,廈門(mén)大學(xué)及福建中醫(yī)藥大學(xué)碩士研究生導(dǎo)師；任福建省中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)糖尿病分會(huì)委員、中華醫(yī)學(xué)會(huì)福州市糖尿病分會(huì)常委、中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)活血化瘀分會(huì)青年委員、福州市中醫(yī)藥學(xué)會(huì)理事、世界中聯(lián)中醫(yī)健康管理委員會(huì)理事。糖尿病性胃輕癱是糖尿病常見(jiàn)的慢性并發(fā)癥之一。本病是以胃排空障礙為主要表現(xiàn)的胃腸道功能紊亂綜合征,多見(jiàn)于病程長(zhǎng)、血糖控制欠佳的糖尿病患者。臨床表現(xiàn)為腹脹、噯氣、惡心、嘔吐等癥狀,病程進(jìn)展可導(dǎo)致體質(zhì)量減輕、貧血、營(yíng)養(yǎng)不良。熊紅萍老師長(zhǎng)期從事糖尿病及其并發(fā)癥的臨床診治工作,善用溫膽湯合四君子湯加減治療該病,療效顯著,現(xiàn)介紹驗(yàn)案1則如下。

1 驗(yàn)案舉例

患者,女,68歲,2018年3月22日就診。主訴：中上腹脹滿、納差3個(gè)月。現(xiàn)病史：3個(gè)月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)中上腹脹滿不適、納差,進(jìn)食后癥狀加重,伴噯氣,無(wú)腹痛、胃灼熱、反酸、腹瀉,無(wú)便血、柏油樣便。1個(gè)月前曾就診于福建醫(yī)科大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院消化內(nèi)科及內(nèi)分泌科。西醫(yī)診斷：2 型糖尿病性胃輕癱。予以促消化、調(diào)節(jié)腸道菌群藥物治療,癥狀未見(jiàn)明顯緩解。為求進(jìn)一步治療,就診于熊紅萍老師門(mén)診處。刻下癥：胃脘脹滿,痞塞不通,按之不痛,納差,口淡,口氣穢臭,神疲面黃,身困乏力,大便不爽,小便正常,舌淡,苔白膩,脈細(xì)滑。既往史：糖尿病病史10余年。否認(rèn)藥物、食物過(guò)敏史。查體：生命體征平穩(wěn),神志清,形體適中,面色萎黃,心、肺、腹查體(-),四肢肌力、肌張力正常。雙下肢皮膚顏色正常,皮溫正常,雙側(cè)足背動(dòng)脈可觸及,四肢末梢淺感覺(jué)稍減退。輔助檢查：空腹血糖8.8mmol/L,糖化血紅蛋白7.4%。西醫(yī)診斷：2 型糖尿病性胃輕癱；2型糖尿病周?chē)窠?jīng)病變。中醫(yī)診斷：胃痞,脾虛濕困證。以益氣健脾、化濕除滿為法,給予溫膽湯合四君子湯加減治療。處方：黨參片24g,姜半夏、枳殼各15g,陳皮、竹茹、丹參、茯苓、炒麥芽各12g,雞內(nèi)金、郁金、厚樸、瓜蔞各10g,炙甘草3g。4劑,每日1劑,水煎400mL,早晚分服。囑清淡飲食,適當(dāng)運(yùn)動(dòng),門(mén)診隨訪。

2018年3月26日二診：腹脹稍緩,食欲同前。原方中炒麥芽加至20g。加用甲鈷胺片[衛(wèi)材(中國(guó))藥業(yè)有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H20143107],每次0.5 mg,每日3次；復(fù)合乳酸菌膠囊(江蘇美通制藥有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H19980184),每次2粒,每日3次。

2018年3月30日三診：腹脹、口臭癥狀減輕,食欲增加,苔膩減輕,效不更方。

2018年4月3日四診：腹脹、乏力、口臭明顯減輕,排便通暢,精神可,食欲較前增加,考慮患者痰熱漸輕,原方去瓜蔞、郁金以防脾陽(yáng)損傷。

2018年4月8日五診：無(wú)腹脹,精神、食欲可,四肢有力,大便通暢,舌淡紅,苔白,脈細(xì)。復(fù)查空腹血糖為6.6mmol/L。予參苓白術(shù)散善后。隨訪至今,患者精神、食欲可,上述癥狀無(wú)復(fù)發(fā),期間復(fù)查糖化血紅蛋白為6.9%。

按語(yǔ)：該案患者為老年女性,常年罹患“消渴”,中焦陰虛火熱,脾胃運(yùn)化失常,水谷精微不得運(yùn)化,臟腑失養(yǎng),久之脾胃氣虛,運(yùn)化功能不足,胃腸傳化失司,故腹脹、大便不爽。脾開(kāi)竅于口,脾氣不足,五谷不香,故口淡、納差。水谷不化,聚濕生熱,故口氣穢臭。脾為后天之本,脾氣不健,氣血生化乏源,肢體百骸失于濡養(yǎng),故神疲面黃,身困乏力。舌淡、苔白膩、脈細(xì)滑皆為脾虛濕困之象。病機(jī)為脾虛濕困,故用溫膽湯合四君子湯化裁。方中陳皮、姜半夏燥濕行氣,化痰消痞；瓜蔞、郁金、竹茹辛開(kāi)苦降,滌痰清熱；人參易黨參,專補(bǔ)脾胃,健脾益氣,使中焦得運(yùn),水谷得化；加麥芽、雞內(nèi)金助脾胃運(yùn)化之力；茯苓淡滲利濕；枳實(shí)易枳殼,取其性緩而行氣除滿之力強(qiáng)。消渴病久,瘀血易留,故加丹參活血化瘀生新,恢復(fù)脾胃之氣。全方寒溫并用,補(bǔ)瀉兼施,健脾益氣以治本,化痰除濕以治標(biāo),標(biāo)本兼治,方藥對(duì)癥,效如桴鼓。因消渴之痞證為慢性痼疾,脾胃虧虛難以根治,故癥狀緩解后予參茯苓白術(shù)散補(bǔ)脾養(yǎng)血化濕,以顧護(hù)脾胃正氣,提高遠(yuǎn)期療效。

2 小結(jié)

中醫(yī)認(rèn)為,糖尿病性胃輕癱歸屬于“胃痞”范疇?！秱s病論》云：“滿而不痛者,此為痞。”巢元方在《諸病源候論》中對(duì)痞證病機(jī)做了進(jìn)一步解釋：“腑臟痞塞不宣通也?！崩顤|垣提出了“辛開(kāi)苦降,消補(bǔ)兼施”的治痞原則,以消痞丸、枳實(shí)消痞丸為代表方劑?！蹲C治匯補(bǔ)》詳細(xì)記載了不同痞證的治療要點(diǎn)：“大抵心下痞悶,必是脾胃受虧,濁氣挾痰,不能運(yùn)化為患。初宜舒郁化痰降火,二陳、越鞠、芩連之類；久之固中氣,參、術(shù)、苓、草之類,佐以他藥。有痰治痰,有火治火,郁則兼化。若妄用克伐,禍不旋踵。又痞同濕治,惟宜上下分消其氣,如果有內(nèi)實(shí)之癥,庶可疏導(dǎo)?！惫士偨Y(jié)胃痞之因,多與脾虛、痰濕、痰熱、肝郁相關(guān)。五臟虛弱、肥甘厚味、過(guò)逸少勞、情志失調(diào)是消渴病的主要病因,內(nèi)熱陰虛是其主要病機(jī)。胃為水谷之海,倉(cāng)廩之官,主腐熟水谷；脾為后天之本,主運(yùn)化,為胃行其津液。脾胃受燥熱所傷,胃火熾盛,火熱食氣,故脾胃之氣虧損,氣虛不能轉(zhuǎn)輸水谷精微,氣血生化不足,則五臟六腑、肌肉筋骨失養(yǎng)。消渴日久,陰損及陽(yáng),脾陽(yáng)脾氣不足,水谷不得運(yùn)化,阻滯中焦,聚濕生痰,故腹脹、滿悶；濕困脾胃,清陽(yáng)不升,氣血乏源,故頭暈乏力；胃氣不降,故噯氣、呃逆。熊紅萍老師認(rèn)為,糖尿病性胃輕癱病位在脾胃,病性屬虛實(shí)夾雜,以虛為主。治療時(shí)應(yīng)重視益氣健脾,化濕除滿。脾胃得健,水谷得化,則痰濕自除,痞滿之證可解。

溫膽湯出自《三因極一病證方論》。方中姜半夏為君藥,燥濕化痰,和胃止嘔。臣藥為竹茹,清熱化痰,除煩止嘔。陳皮理氣行滯,燥濕化痰；枳實(shí)降氣導(dǎo)滯,消痰除痞；二者配伍,助姜半夏、竹茹理氣化痰。佐以茯苓、大棗滲濕,調(diào)和脾胃,生姜制姜半夏之毒。炙甘草為使,調(diào)和諸藥。李翠翠等[1]運(yùn)用黃連溫膽湯加味治療糖尿病性胃輕癱,治療有效率達(dá)90%。四君子湯源于《太平惠民和劑局方》,為治療脾胃氣虛證的經(jīng)典方?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明,四君子湯可促進(jìn)胃排空,調(diào)節(jié)胃腸功能,改善消化吸收功能,恢復(fù)下丘腦及血漿中胃動(dòng)素、膽囊收縮素及生長(zhǎng)抑素動(dòng)態(tài)平衡,還具有促進(jìn)胃腸潰瘍愈合,增強(qiáng)免疫功能、抗腫瘤、抗衰老等多向靶點(diǎn)作用[2-4]。方中人參為君藥,益氣健脾。白術(shù)為臣藥,健脾燥濕,加強(qiáng)人參益氣助運(yùn)之力。佐以茯苓健脾滲濕。炙甘草為使藥,益氣和中,調(diào)和諸藥。四藥配伍溫而不燥,補(bǔ)而不峻,共奏益氣健脾之功。二方治療糖尿病性胃輕癱,證對(duì)方宜。熊紅萍老師臨床上用二方化裁加減,療效顯著。腹脹明顯者加炒麥芽、雞內(nèi)金、山楂、神曲增加消食之力；痰濕化熱加瓜蔞、郁金清熱化痰；消渴日久、氣血瘀滯者,加川芎、丹參、三七活血化瘀生新。

糖尿病性胃輕癱屬于慢性并發(fā)癥,癥狀遷延難愈,臨床多表現(xiàn)為本虛標(biāo)實(shí)之證,病位主要在脾胃。治病必求本,以健脾益氣為基本治則。在臨床治療中,既要保證祛邪治標(biāo),又要固本培元,顧護(hù)胃氣,方為治療上策。