許淑蘋，羅志娟，吳媛媛，李芳艷，鐘 琳，齊偉平

(1.廣西中醫(yī)藥大學(xué)，南寧 530001；2.廣西中醫(yī)藥大學(xué)附屬瑞康醫(yī)院，南寧 530001；3.廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院仁愛分院,南寧 530001)

月經(jīng)過多是指月經(jīng)周期規(guī)律，經(jīng)期正常，但每次經(jīng)行總量超過80 ml，且連續(xù)2個(gè)周期以上者又稱為“經(jīng)水過多”[1],屬于中醫(yī)學(xué)“月經(jīng)不調(diào)”范疇，西醫(yī)學(xué)屬于排卵性功能失調(diào)性子宮出血[2]?！督饏T要略·婦人雜病脈證并治》中最早將該病描述為“月水來過多”[3]。月經(jīng)過多是婦科常見病、多發(fā)病，如不及時(shí)診治易引發(fā)貧血、崩漏、不孕等疾病。

羅志娟教授從事中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合婦科學(xué)臨床、科研及教學(xué)工作35年，理論扎實(shí)，經(jīng)驗(yàn)豐富，對于月經(jīng)過多的論治，采用“通補(bǔ)清消”之法，依據(jù)患者疾病所處的階段、月經(jīng)周期以及臨床表現(xiàn)和舌象脈象的不同，“分階段”“分期”“分型”遣方用藥，靈活加減，形成了一套完備的辨治月經(jīng)過多的診療方案，臨床療效顯著。筆者有幸跟師學(xué)習(xí)，受益匪淺，現(xiàn)將其治療月經(jīng)過多的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 審證求因，明辨虛實(shí)

造成月經(jīng)過多的原因很多，羅志娟從中醫(yī)的角度出發(fā)認(rèn)為，其發(fā)病機(jī)理主要是“虛”“熱”“瘀”以及三者所致的虛實(shí)夾雜。素體虛弱、勞倦過度、飲食失節(jié)、大病久病等可致虛，素體陽盛、恣食辛辣、感受熱邪、七情過極等易化熱，素體抑郁、經(jīng)期產(chǎn)后、不禁房事、感受外邪等可致瘀血阻滯。若病程日久，進(jìn)一步發(fā)展，氣隨血耗，氣虛更甚，氣虛運(yùn)血無力，進(jìn)一步加重血瘀，瘀久化熱，致“虛”“熱”“瘀”三者夾雜，互為因果，循環(huán)往復(fù)，病久難愈?！杜拼橐吩唬骸胺蚪?jīng)水，陰血也，屬?zèng)_任二脈主。[4]”沖任主疏、通、泄、溢，任主封、藏、蓄、固，經(jīng)水與沖任關(guān)系密切。又《素問·上古天真論篇》曰：“二七而天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時(shí)下?！睕_任依賴腎氣發(fā)揮效應(yīng)，腎者寓元陰元陽，精之處，封藏之本，腎氣虧虛，沖任失固，必然會(huì)導(dǎo)致經(jīng)水溢出過多，只有腎中陰平陽秘才能使精血俱旺，血行有度，故羅志娟認(rèn)為該病發(fā)病機(jī)制乃“本虛標(biāo)實(shí)”“腎虛”為本，“熱”“瘀”為標(biāo)，“沖任不固，經(jīng)血失于制約”為該病主要的病機(jī)，“血熱證”“血瘀證”“氣虛證”“氣虛血瘀證”為月經(jīng)期四大證型。

2 病證結(jié)合，法隨證立

該病的治療以減少月經(jīng)量為目的，出血期重在“攝血止血”。止血之法應(yīng)根據(jù)月經(jīng)的顏色、質(zhì)地以及伴隨癥狀，并結(jié)合舌苔、脈象，或施以涼血止血，或化瘀止血，或補(bǔ)氣攝血，或固沖止血。一般來說，色紫紅、質(zhì)稠，或有血塊、口干屬熱，經(jīng)行不暢有血塊、小腹疼痛、痛處不移屬瘀；色淡紅、質(zhì)清稀、神疲乏力多屬氣虛；病程日久“虛”“熱”“瘀”夾雜者，可見色紫黑、色淡紅或紫黑，經(jīng)行不暢有血塊，神疲乏力，下腹刺痛。清·程鐘齡《醫(yī)學(xué)心悟》以“汗和下消吐清溫補(bǔ)[5]”八法論治病之方。羅志娟認(rèn)為血熱者宜“清”，血瘀者宜“消”，氣虛者宜“補(bǔ)”，虛實(shí)夾雜者宜通補(bǔ)清消兼施。熱入血分，“清”法當(dāng)以“清營涼血”為要；而針對于單純的血瘀，當(dāng)以 “消”法清除有形實(shí)邪；“補(bǔ)”，清·吳鞠通《溫病條辨》曰:“善治血者，不求之有形之血，而求之無形之氣。[6]”補(bǔ)法當(dāng)以補(bǔ)氣為要，然補(bǔ)法亦有五臟之偏重?！毒霸廊珪吩唬骸罢{(diào)經(jīng)之要，貴在補(bǔ)脾胃以資血之源，養(yǎng)腎氣以安血之室。[7]”損其脾者，當(dāng)健脾益氣，又“腎虛”乃發(fā)病之本，無論針對于哪一時(shí)期、何種證型，治療時(shí)均以“補(bǔ)腎”貫穿始終?！毒霸廊珪穂7]曰：“凡人之氣血猶如源泉也，盛則流暢，少則壅滯，故氣血不虛不滯，虛則無有不滯者?！奔匆蛱撝聦?shí)，成虛實(shí)夾雜之證，此證型往往于臨床多見且論治更為復(fù)雜?；诖?，羅志娟認(rèn)為，本病雖重在“止血”，但此時(shí)“虛”中有“瘀”，“瘀”久有“熱”，瘀邪未清之時(shí)，不可單用補(bǔ)益，血非但不止，反而容易演變成崩漏，論治時(shí)需審證求因，推陳出新，靈活變通。張仲景于八法之外開“通”法之先河，羅志娟巧用“通補(bǔ)”之法寓通于補(bǔ)，以通為用，以防瘀血不去、新血不安。

3 以法統(tǒng)方，以方現(xiàn)法

3.1 月經(jīng)期急則治標(biāo)，立方“參補(bǔ)”

羅志娟自擬參補(bǔ)湯為主方隨證加減：黨參10～30 g，白術(shù)10 g，黃芪10～20 g，補(bǔ)骨脂10～20 g，山藥10～15 g，續(xù)斷10～20 g，茜草10 g，三七3～6 g，白花蛇舌草15～30 g，甘草3 g。方中黨參、白術(shù)、黃芪三藥合用健脾益氣培中，補(bǔ)氣以攝血；補(bǔ)骨脂能補(bǔ)能澀，既補(bǔ)脾陽又溫腎陽；山藥藥性平和、補(bǔ)而不滯、滋而不膩，具有收澀之性；續(xù)斷補(bǔ)肝腎、調(diào)沖任，三藥合用體現(xiàn)補(bǔ)腎為本的證治特點(diǎn)；茜草涼血化瘀止血，三七止血不留瘀、化瘀不傷正，為血證良藥，此2味合用以通為補(bǔ)，力求瘀去血安，出血日久易滋生濕熱毒邪，加用白花蛇舌草清熱解毒，全方“通補(bǔ)清消”之法立現(xiàn)。

血熱證基礎(chǔ)方去黃芪加赤芍10 g、丹皮6 g、黃芩10 g；兼氣虛者加大黨參、白術(shù)用量；血熱甚者酌加蒲公英10 g、紅藤8～10 g，此證型亦可用保陰煎加減；血瘀證基礎(chǔ)方加益母草5～10 g、澤蘭10 g、雞血藤10～15 g，也可用失笑散加益母草5～10 g、三七3～6 g、茜草10～20 g；氣虛證此時(shí)瘀象不明顯，則去茜草加入升舉陽氣之升痳6 g，血量多者酌加阿膠10 g、艾葉(炒碳)8 g，如經(jīng)行有塊或伴下腹痛者三七用量宜增加，另加蒲黃10 g、五靈脂10 g；若兼見腰骶冷痛、大便溏薄者加杜仲10 g，補(bǔ)骨脂、續(xù)斷用量宜增加，此證型還可用舉元煎加減；氣虛血瘀證血瘀甚者加益母草5～10 g、澤蘭10 g、路路通10 g；兼血熱者認(rèn)為黃芪性溫，有助熱之弊，則去黃芪加涼血之赤芍10～15 g、丹皮6～12 g；月經(jīng)期血量多未見明顯好轉(zhuǎn)者可依據(jù)病情持續(xù)用藥至6個(gè)月經(jīng)周期，經(jīng)量恢復(fù)正常者可治療3個(gè)月經(jīng)周期后停用。

3.2 非經(jīng)期陰陽序貫，補(bǔ)腎調(diào)經(jīng)治本

隨著腎氣的消長，陰陽氣血發(fā)生變化，羅志娟認(rèn)為非經(jīng)期應(yīng)該按照“經(jīng)后”“經(jīng)間”“經(jīng)前”分月經(jīng)周期論治，并結(jié)合病人體質(zhì)及偏虛、偏熱、偏瘀的不同調(diào)整藥物。經(jīng)后期血?？仗?，血室已閉，子宮藏而不瀉，陰長至盛，治宜滋腎養(yǎng)陰，以自擬調(diào)經(jīng)1號方，藥用菟絲子、熟地、白芍、當(dāng)歸、川芎等，偏氣虛者加黨參，偏血熱者去當(dāng)歸、川芎加生地、赤芍、旱蓮草。經(jīng)間期陰血充盛，陽氣漸旺，重陰轉(zhuǎn)陽，沖任氣血漸生，治宜補(bǔ)腎活血，以調(diào)經(jīng)2號方藥用菟絲子、川芎、當(dāng)歸、紅花等，偏氣虛者加黨參，偏血熱者當(dāng)歸、川芎減量加赤芍、丹皮等；偏血瘀者加雞血藤等；經(jīng)前期陰陽皆盛、血海漸滿，以調(diào)經(jīng)3號方平補(bǔ)腎陰腎陽，藥用菟絲子、黨參、覆盆子、女貞子、枸杞子等，偏血熱者加赤芍、丹皮等；偏血瘀者加紅花、雞血藤，血止后上述調(diào)周方案用藥療程為3～6個(gè)月經(jīng)周期。

4 典型病案

陳某某，20歲，未婚，2017年8月11日首診：主訴月經(jīng)量多3月余。患者自訴平素月經(jīng)尚規(guī)律，13歲初潮，5～7 d/28～32 d，色紅量中，無血塊，無痛經(jīng)，近3月余無明顯誘因出現(xiàn)月經(jīng)量增多，較正常經(jīng)量增加1/2，經(jīng)行5～10 d周期正常。lmp：2017年8月5日，現(xiàn)月經(jīng)第7天，量少即凈點(diǎn)滴狀，紙巾擦拭即有，整個(gè)經(jīng)期月經(jīng)量偏多，色暗紅偶有血塊，小腹疼痛，伴有腰酸，手腳易冰冷，面色、唇甲稍蒼白，納寐可，二便調(diào)，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈細(xì)。否認(rèn)性生活史，既往體健，家族史無特殊。輔助檢查血常規(guī)、凝血4項(xiàng)、盆腔B超未見明顯異常。中醫(yī)診斷月經(jīng)過多(氣虛血瘀型)，西醫(yī)診斷排卵性功能失調(diào)性子宮出血，治以補(bǔ)氣攝血、化瘀止血。方藥桂羅氏參補(bǔ)湯加益母草5 g，藕節(jié)10 g，苧麻根10 g，7劑。2017年8月18日二診：服上藥2 d后經(jīng)停，整個(gè)經(jīng)期經(jīng)量偏多，每日平均5片衛(wèi)生棉，面色、唇甲仍蒼白，氣短乏力，納寐可，二便調(diào)，舌質(zhì)稍紅，苔薄白，脈稍細(xì)數(shù)。方藥：調(diào)經(jīng)1號方去當(dāng)歸、川芎、白芍加黨參30 g，白術(shù)12 g，赤芍10 g，丹皮10 g，14劑。2017年9月2日三診：自訴近兩天陰道有少許血性分泌物流出，今日有少量褐色分泌物，無異味，稍感頭暈，下腹稍墜脹，面色、唇甲稍紅潤，納寐可，二便調(diào)，舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈稍滑。方藥：桂羅氏調(diào)經(jīng)4號方(桃仁 10 g，紅花 10 g，當(dāng)歸 10 g，川芎 10 g，牛膝10 g等)加肉桂5 g，6劑。2017年9月9日四診：自訴服上藥后1 d經(jīng)量開始增多，現(xiàn)月經(jīng)第7天量減少，色紅有血塊，整個(gè)經(jīng)期經(jīng)量較前月少1/3，每日平均4片衛(wèi)生棉，納可，寐欠佳，二便調(diào)，舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈滑。方藥：參補(bǔ)湯加首烏藤10 g，酸棗仁10 g，赤芍10 g，丹皮10 g，苧麻根10 g，7劑。2017年9月18日五診：自訴服上藥1 d月經(jīng)干凈，睡眠好轉(zhuǎn)，臉色、唇甲紅潤，舌紅苔白，脈細(xì)。方藥：調(diào)經(jīng)1號方加減,7劑。按上述方案繼續(xù)復(fù)診調(diào)理3個(gè)月后，經(jīng)量基本恢復(fù)正常，隨訪半年未見復(fù)發(fā)。

按：患者20歲屬青春期，腎-天癸-沖任-胞宮生殖軸還未完全發(fā)育成熟，腎氣初盛，精血未足，沖任失固，近3月余漸至月經(jīng)量多，首診之時(shí)乃月經(jīng)第7天，氣隨血耗，見面色、唇甲蒼白，經(jīng)行有塊，小腹疼痛為血瘀之象，正所謂“有形之血不能速生，無形之氣所當(dāng)急固”。此時(shí)宜以參補(bǔ)湯早期切入收經(jīng)，同時(shí)稍佐益母草活血化瘀，排出未凈之瘀血，氣虛無法攝血，致經(jīng)行不盡，故加用藕節(jié)、苧麻根助收經(jīng)；瘀去血停，二診時(shí)乃月經(jīng)后期，當(dāng)以調(diào)經(jīng)1號方滋陰補(bǔ)腎，虛象明顯，方中黨參、白術(shù)用量宜大，為防余血再結(jié)，陰虛生內(nèi)熱，去辛溫動(dòng)血之當(dāng)歸、川芎，加入涼血散瘀之赤芍、丹皮鞏固前期療效；經(jīng)期重陽轉(zhuǎn)化，子宮表現(xiàn)為“瀉而不藏”，當(dāng)活血化瘀、除舊生新，藥用自擬調(diào)經(jīng)4號方，加肉桂溫通經(jīng)脈，鼓動(dòng)氣血運(yùn)行；經(jīng)血順利下注胞宮，四診之時(shí)乃經(jīng)期第7天，仍以參補(bǔ)湯收經(jīng)，同時(shí)繼續(xù)加用赤芍、丹皮活血化瘀，睡眠欠佳，加用養(yǎng)心安神之首烏藤、酸棗仁，恐經(jīng)血收之不盡，加用苧麻根，諸藥相伍標(biāo)本兼治，療效顯著。