范逸品，張華敏，劉寨華

(1. 中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院中醫(yī)臨床基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)研究所，北京 100700； 2. 中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院中醫(yī)基礎(chǔ)理論研究所，北京 100700；3. 中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院中醫(yī)信息研究所，北京 100700)

膀胱濕熱證是濕熱之邪蘊(yùn)結(jié)膀胱，導(dǎo)致膀胱氣化不利所表現(xiàn)的一類濕熱證候，在中醫(yī)歷代文獻(xiàn)中早有記載。本文擬通過(guò)對(duì)膀胱濕熱證的古今文獻(xiàn)系統(tǒng)考證，以追溯膀胱濕熱證理論的歷史源流及發(fā)展演變的學(xué)術(shù)脈絡(luò)。

1 膀胱濕熱理論的奠基

膀胱濕熱理論發(fā)端于秦漢時(shí)期。秦漢時(shí)期的中醫(yī)學(xué)典籍《黃帝內(nèi)經(jīng)》(以下簡(jiǎn)稱《內(nèi)經(jīng)》)對(duì)于膀胱生理、病理狀態(tài)及與濕熱之間的關(guān)系進(jìn)行了初步論述。膀胱具有貯存尿液和排泄小便的生理功能。如《素問(wèn)·靈蘭秘典論篇》云：“膀胱者，州都之官，津液藏焉，氣化則能出矣”。《靈樞·經(jīng)水》：“足太陽(yáng)外合于清水，內(nèi)屬于膀胱，而通水道焉”。病理狀態(tài)下，膀胱的氣化失司、開合失權(quán)，可出現(xiàn)小便不利或癃閉以及小便不禁等癥狀。如《素問(wèn)·宣明五氣篇》云：“膀胱不利為癃，不約為遺溺”?！端貑?wèn)·脈要精微論篇》云：“水泉不止者，是膀胱不藏也?！薄秲?nèi)經(jīng)》對(duì)于濕熱邪氣導(dǎo)致的癥狀及疾病也進(jìn)行了闡述?！端貑?wèn)·生氣通天論篇》云：“濕熱不攘，大筋軟短，小筋弛長(zhǎng)，軟短為拘，弛長(zhǎng)為痿”?！端貑?wèn)·六元正紀(jì)大論篇》云：“濕熱相薄，爭(zhēng)于左之上，民病黃癉而為跗腫?！薄秲?nèi)經(jīng)》雖然沒(méi)有明言“膀胱濕熱”，但相關(guān)論述為脾胃濕熱理論的提出奠定了基礎(chǔ)。

2 “膀胱濕熱”的提出

隋·楊上善的《黃帝內(nèi)經(jīng)太素·卷第三》言：“邪客膀胱及足太陽(yáng)，膀胱中熱，故按之髀熱，下則小便有澀，上則鼻清涕出也?！敝赋霭螂资苄盁崆忠u會(huì)出現(xiàn)小便澀、髀熱等癥狀。宋代《圣濟(jì)總錄·卷第九十八》云：“膀胱挾熱則水道澀……而生淋澀之病也。”書中“膀胱挾熱”亦未明確指出熱邪類別，濕熱當(dāng)涵蓋其中。元·羅天益提出濕熱內(nèi)蓄膀胱可以導(dǎo)致尿頻、尿少等癥狀。在《衛(wèi)生寶鑒·卷十七》論述道：“濕熱內(nèi)蓄，不得施行，膀胱竅澀，是以起頻而見少也。”明初戴元禮在其校補(bǔ)《金匱鉤玄·卷第二》中首先提出“膀胱濕熱”一詞：“滑者，小便精滑下也。俱是膀胱濕熱。”戴元禮提出膀胱濕熱可以表現(xiàn)為滑精病癥，其實(shí)是膀胱濕熱擾動(dòng)精室，導(dǎo)致精室不固所致。不過(guò)他只提到膀胱濕熱所表現(xiàn)的癥狀，對(duì)于病因病機(jī)未見探討。

3 膀胱濕熱理論的成形

戴元禮首倡“膀胱濕熱”后，明清眾多醫(yī)家對(duì)于膀胱濕熱的病因病機(jī)及癥狀表現(xiàn)進(jìn)行了多元探索，對(duì)于膀胱濕熱理論有了較為系統(tǒng)的認(rèn)識(shí)。

3.1 關(guān)于膀胱濕熱病因病機(jī)的論述

虞摶、黃元御等認(rèn)為，膀胱濕熱來(lái)自于脾胃濕熱或肝郁脾濕。虞摶在所著《醫(yī)學(xué)正傳·卷之六》云：“夫便濁之證，因脾胃之濕熱下流，滲入膀胱。”黃元御《素問(wèn)懸解·卷二》云：“溺黃赤者，脾土濕陷，肝木抑遏，郁生下熱，傳于膀胱，膀胱濕熱，故溺黃赤。”認(rèn)為脾濕肝郁進(jìn)而化熱，傳于膀胱，導(dǎo)致膀胱濕熱。

3.2 對(duì)于膀胱濕熱癥狀的探討

這一時(shí)期醫(yī)家對(duì)于膀胱濕熱的癥狀認(rèn)識(shí)更加深入，認(rèn)為膀胱濕熱證可以表現(xiàn)為膀胱本腑病癥和膀胱經(jīng)濕熱病癥兩類。

膀胱本腑病癥主要表現(xiàn)為小便混濁、小便不利、尿頻、尿少、小便淋漓澀痛、血淋、石淋、癃閉等。膀胱濕熱可以導(dǎo)致小便混濁?！夺t(yī)學(xué)正傳·卷之六》曰：“脾胃之濕熱下流，滲入膀胱，故使便溲或白或赤而混濁不清也?！卑螂诐駸峥梢员憩F(xiàn)為小便不利?！秱f(shuō)意·卷一》曰：“小便不利者，是膀胱濕熱?！卑螂诐駸峥梢詫?dǎo)致小便淋漓澀痛。如《馮氏錦囊秘錄·雜癥大小合參卷二十》云：“中宮郁滯，蒸為濕熱，滲入膀胱，因乃似淋非淋，二便牽痛?！薄队卓浦改稀ち茏C門》云：“膀胱濕熱，蓄積日久，而成石淋之證。致溲出如沙石之狀，莖中疼痛?！卑螂诐駸峥梢詫?dǎo)致癃閉，《王旭高臨證醫(yī)案·卷之四》曰：“小便短赤，塞而不通，為膀胱濕熱?！?/p>

膀胱經(jīng)濕熱證根據(jù)部位可以分為上半身病證和下半身病證。膀胱經(jīng)濕熱上半身病證涉及腦疽、玉枕疽、發(fā)腦、發(fā)鬢、發(fā)眉、發(fā)頤、魚尾毒等，膀胱濕熱可以表現(xiàn)為腦疽?！锻饪评砝ぞ硭摹酚涊d：“一人腦疽已十余日，面目腫閉，頭焮如斗……此膀胱濕熱所致”?！耙环蛉四暧獍耸X疽已潰，發(fā)背，繼生頭如粟許，脈大無(wú)力，此膀胱經(jīng)濕熱所致?！鼻鞍傅摹鞍螂诐駸帷备鶕?jù)病癥表現(xiàn)實(shí)際上是“膀胱經(jīng)濕熱”，后案直言“膀胱經(jīng)濕熱”，顯然作者認(rèn)為“膀胱經(jīng)濕熱”等同于“膀胱濕熱”。膀胱經(jīng)濕熱可以導(dǎo)致玉枕疽?！锻饪普凇ぞ碇摹份d：“玉枕疽生在腦后枕骨中……此太陽(yáng)膀胱濕熱凝滯而成?！崩顥{在《醫(yī)學(xué)入門·外集》中論述了濕熱侵襲膀胱經(jīng)可以導(dǎo)致發(fā)腦、發(fā)鬢、發(fā)眉、發(fā)頤、發(fā)背等病癥。“六腑陽(yáng)毒聚頂，惟太陽(yáng)膀胱主之。久積痰火濕熱，上蒸于腦，古謂發(fā)腦、發(fā)鬢、發(fā)眉、發(fā)頤、發(fā)背，謂之五發(fā)，至險(xiǎn)?！卑螂捉?jīng)濕熱可以表現(xiàn)為魚尾毒?！夺t(yī)宗金鑒·外科卷上》云：“此毒生于項(xiàng)后發(fā)際兩旁角處，由足太陽(yáng)膀胱經(jīng)濕熱凝結(jié)而發(fā)?！卑螂捉?jīng)濕熱下半身病癥可以表現(xiàn)為腰痛、魚口瘡、臀癰、上馬癰、下馬癰、肚門癰、委中毒、青蛇毒、接骨發(fā)等。膀胱經(jīng)濕熱可以導(dǎo)致腰痛?！毒霸廊珪ぞ碇濉酚涊d：“濕熱聚于太陽(yáng)，忽病腰痛不可忍?！睗駸崆忠u膀胱經(jīng)，發(fā)為魚口瘡癥?！度f(wàn)氏秘傳外科心法·卷之八》曰：“鯉魚便毒即魚口也，生于兩胯之側(cè)。陰頭盡處，乃腎與膀胱之所司也，蓋由濕熱透于膀胱?！眳侵t等認(rèn)為，濕熱侵襲膀胱經(jīng)可以導(dǎo)致臀癰、上馬癰、下馬癰、肚門癰、委中毒、青蛇毒、接骨發(fā)等?！夺t(yī)宗金鑒·外科卷上》云：“臀癰 此證屬膀胱經(jīng)濕熱凝結(jié)而成?！薄吧像R癰與下馬癰，上左下右折紋生，膀胱濕熱憂憤起，黑陷屬重高腫輕”。“二證俱屬濕熱凝結(jié)而成。肚門癰生于大腿肚，屬足太陽(yáng)膀胱經(jīng)；箕門癰生于股內(nèi)近膝，屬足太陰脾經(jīng)”?！拔卸尽赡懡?jīng)積熱，流入膀胱，壅遏不行而成……亦有焮痛、色赤、潰速者，由濕熱凝結(jié)所致”?！扒嗌叨旧榷窍?，形長(zhǎng)三寸紫塊僵，腎與膀胱濕熱結(jié)，急針蛇頭血出良”?！敖庸前l(fā)，屬膀胱經(jīng)濕熱凝結(jié)而成?！?/p>

3.3 膀胱濕熱對(duì)于其他臟腑經(jīng)絡(luò)的影響。

明清一些醫(yī)家將膀胱濕熱流注其他臟腑經(jīng)絡(luò)出現(xiàn)的相關(guān)濕熱病證也歸于膀胱濕熱證。如清·陳士鐸認(rèn)為膀胱濕熱可致黃疸，《辨證奇聞·卷七》云：“一小便點(diǎn)滴不出，小腹膨脹，足腫身黃，此膀胱濕熱結(jié)而成癉也?！秉S疸其實(shí)是膀胱濕熱流注膽腑，導(dǎo)致膽液不循常道所致。清·吳悔庵認(rèn)為膀胱濕熱可致赤白帶。并在《秘傳內(nèi)府經(jīng)驗(yàn)女科·卷二》中說(shuō)：“帶下者，有赤有白，或素有濕熱，使?jié)釟鉂B入膀胱，留滯下焦?！背喟讕鋵?shí)是膀胱濕熱流注任脈、帶脈所致。

明清時(shí)期醫(yī)家不但正式提出“膀胱濕熱”名稱，而且對(duì)于膀胱濕熱因機(jī)證治等方面有了更加系統(tǒng)的闡述，膀胱濕熱理論已經(jīng)成形。

4 “膀胱濕熱證”的提出及規(guī)范

民國(guó)時(shí)期大腸濕熱的內(nèi)涵未見明顯變化。新中國(guó)成立后，中醫(yī)界開始了中醫(yī)證候分類的研究。一些書籍和教材中開始出現(xiàn)中醫(yī)證候分類的內(nèi)容，如出現(xiàn)了“某某證”的表述方式。1961年南京中醫(yī)學(xué)院編著的《中醫(yī)學(xué)概要》[1]中首次使用了“膀胱濕熱證”這一名詞。1987年由趙金鐸等主編、人民衛(wèi)生出版社出版的《中醫(yī)證候鑒別診斷學(xué)》[2]中，也使用了“膀胱濕熱證”一詞。隨著中醫(yī)證候規(guī)范化工作的持續(xù)推進(jìn)，在其后的國(guó)家規(guī)劃教材和國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)中，“膀胱濕熱證”則一直沿用下來(lái)。如1996年出版的關(guān)于中醫(yī)藥學(xué)文獻(xiàn)標(biāo)引和檢索的《中國(guó)中醫(yī)藥學(xué)主題詞表》[3]，將“膀胱濕熱”作為正式主題詞，1997年出版的中華人民共和國(guó)國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)《GB/T16751.2-1997中醫(yī)臨床診療術(shù)語(yǔ)·證候部分》[4]將“膀胱濕熱證”作為標(biāo)準(zhǔn)證名。2005年出版的全國(guó)科學(xué)技術(shù)名詞審定委員會(huì)審定公布的《中醫(yī)藥學(xué)名詞》[5]，將“膀胱濕熱證”作為規(guī)范名，說(shuō)明“膀胱濕熱證”作為中醫(yī)辨證的規(guī)范名已成為共識(shí)。不過(guò)建國(guó)以來(lái)的相關(guān)著作將“膀胱濕熱”癥狀固定于小便不利、尿血或尿有砂石等疾病，并未涉及膀胱經(jīng)濕熱相關(guān)癥狀，也未提及“膀胱經(jīng)濕熱”證候術(shù)語(yǔ)。依據(jù)明清醫(yī)家相關(guān)論述，似應(yīng)將膀胱經(jīng)濕熱相關(guān)癥狀予以補(bǔ)充，或者另外設(shè)立“膀胱經(jīng)濕熱”證候名才不致有所遺漏。