魏小明 孫 毅

氣血津液是構(gòu)成人體和維持人體生命活動的基本物質(zhì)，也是臟腑活動的功能表現(xiàn)。津液代謝有生成、輸布兩方面的主要內(nèi)容。津液既是人體必不可少的物質(zhì)，同時因為臟腑功能失調(diào)，往往導(dǎo)致津液代謝障礙，水濕停留，又成為發(fā)病的原因，從而產(chǎn)生人體很多的臨床病癥[1，2]。

1.心悸

遲某，女性，62歲。以“心悸、目眩，難以平臥半個月”為主訴，于2018年8月20日就診?；颊甙朐虑?，無明顯誘因，突然出現(xiàn)心悸癥狀、難以平臥，偶伴目眩，失眠。自服“復(fù)方丹參滴丸”，效果不佳。四診見：面色萎黃，下肢輕度水腫。舌質(zhì)淡，薄白苔，水滑舌面，脈沉。辨證：心悸(水氣凌心)。治則：溫陽利水，健脾利濕。方藥：苓桂術(shù)甘湯加減：茯苓30g，桂枝40g，白術(shù)30g，炙甘草10g，肉桂3g，砂仁10g(后下)，白豆蔻10g(后下)，黑順片30g(先煎)，干姜10g，黨參15g，益母草30g。5劑，水煎服。1日2次。

2018年8月24日復(fù)診：心悸癥狀明顯減輕。睡眠質(zhì)量較前有所提高。舌脈如前。效不更方，7劑，水煎服，1日2次。

2018年8月31日三診：沒有明顯的不適癥狀，下肢輕度水腫。原方酌情加紫蘇葉9g，宣發(fā)肺氣，利尿除濕。

體會：津液生成、代謝在人體是一個復(fù)雜的運行過程。病理改變往往會牽涉到肺脾腎三焦[3]。苓桂術(shù)甘湯是《傷寒論》里著名的方劑。主治太陽水氣停留，水氣凌心之證。本患者通過舌脈、四診合參辨證得知患者年邁體弱，臟器功能減退，津液代謝出現(xiàn)障礙，水氣停留于心下，出現(xiàn)心悸的證候。本例處方方劑略有加減。加入黑順片、干姜、肉桂提高溫腎陽的力量。用益母草活血利水消腫。水寒則土濕，故用砂仁、白豆蔻芳香化濕，白術(shù)健脾利濕。

2.脅痛

劉某某，女性，60歲，2018年8月24日就診，主訴“兩脅脹痛1年余，伴腹?jié)M，小便不利，口苦半年余”。曾在外就診1年余，都以“腰椎病”進行診治。曾做過腸鏡、雙腎B超等局部及全身檢查，均無病理性發(fā)現(xiàn)。吃藥無數(shù)，針灸月余，均沒有明顯效果。每次起床時，必須用手按緊右脅部。查體：面色尚可，腹部膨隆，舌質(zhì)紅，舌體瘦長，兩邊少苔，舌中黃膩苔，脈弦細(xì)。辨證：脅痛(肝脈失榮、水液停留)。治則：疏肝養(yǎng)肝，利水除滿。方藥：四逆散+五苓散+一貫煎加減：柴胡20g，枳實15g，白芍15g，炙甘草10g,豬苓15g，茯苓15g，白術(shù)20g，桂枝20g，吳茱萸3g，澤瀉15g，當(dāng)歸15g，沙參10g，枸杞15g，川楝子15g，荔枝核20g，元胡15g。7劑，水煎服，1日2次。

2018年8月31日二診：自述當(dāng)天吃完藥后，夜間矢氣增多，且聲音響亮。兩脅脹痛頓覺減輕。口服第5劑藥物后，小便數(shù)量增多，通暢，感覺小腹無比輕松。睡眠明顯改善，兩脅脹痛減輕，隨時可以翻身起床。藥已中的，癥狀較前已經(jīng)減輕一半以上，現(xiàn)稍有口干，口苦，氣短。查：小腹較前明顯松軟，舌脈如前。方藥：原方加橘核20g，木瓜15g。沙參改為15g。

體會：兩脅屬于肝經(jīng)循行路線。肝主疏泄，調(diào)理氣機。腎主水，居下焦，腎水滋養(yǎng)肝木，肝木體陰而用陽。肝木受病日久，肝經(jīng)氣血運行受阻，不通則痛(脹痛)。子病及母，膀胱氣化的功能受到影響。也就是說，氣機紊亂，必然導(dǎo)致氣血循環(huán)障礙，導(dǎo)致膀胱氣化不利、膀胱蓄水、小便不利、上焦口渴、口苦[4]。故本案例采用四逆散疏理肝氣，五苓散利尿除水，一貫煎養(yǎng)肝陰補肝血。理法思路，處方用藥，環(huán)環(huán)緊扣，故一劑藥后，效如桴鼓。

3.眩暈

焦某某，女性，72歲。2018年8月31日初診。主訴“間斷性頭暈4、5個月，加重半個月”?；颊?個月前，曾在天津市某三甲醫(yī)院以“頸椎病”住院14天，住院期間以按摩、針灸、理療等多種方法進行治療，效果不佳出院。后陸續(xù)出現(xiàn)頭暈、心慌、氣短、夜間不能平臥等癥?，F(xiàn)癥見：面色黃，舌質(zhì)淡紅，苔稍黃。心悸怔忡，口苦口干，咽干，血壓不穩(wěn)定，易出汗(上半身為主)，小便不利，小腹脹滿，燥熱，不能左右轉(zhuǎn)頭，脈細(xì)。椎動脈扭曲實驗(+)。辨證：眩暈(水氣停留、膀胱氣化不利)。治則：溫陽利水。方藥：五苓散加減：豬苓15g，茯苓20g，白術(shù)30g，白芍15g，桂枝30g，澤瀉15g，麻黃6g，紫蘇葉9g，麥芽15g，炙甘草10g，肉桂3g，木香9g。5劑，水煎服，1日2次。

2018年9月6日復(fù)診：頭暈、心悸怔忡、癥狀較前明顯減輕，小便較前暢快，舌脈如前。為進一步通利三焦氣機，加柴胡20g、黃芩15g、黨參10g、葛根40g，以觀后效。

體會：“太陽病，發(fā)汗后，大汗出，胃中干，煩躁不得眠，欲得飲水者，少少與飲之，令胃氣和則愈。若脈浮，小便不利，微熱消渴者，五苓散主之”。本病案純粹是下焦膀胱氣化不利，蓄水。水滿，水寒之氣上犯，頭為諸陽之會。陰來搏陽，濕蒙清竅，難免頭暈，腦脹甚則頭痛[5]。

4.總結(jié)

《素問·經(jīng)脈別論篇》:“飲入于胃,游溢精氣,上輸于脾。脾氣散精,上歸于肺,通調(diào)入道,下輸膀胱，水精四布,五經(jīng)并行,合于四時五臟陰陽,揆度以為常也?！逼浯笠馐牵猴嬍尺M入人體胃腑后，經(jīng)過胃的腐熟，飲食中的水谷精微轉(zhuǎn)化成人體所需的氣血津液等，在全身的輸布是通過五臟六腑的生理功能共同完成的，在其過程中各個臟腑氣血、津液的消耗都得到了不斷補充，通過三焦完成水液代謝的全過程，并周而復(fù)始，不斷循環(huán)，維持人體生命不息。從以上三個病案可以看出，津液在人體內(nèi)部，因為循環(huán)代謝障礙造成的臨床病癥非常多見。《金匱要略》第十五章，水氣病脈證并治中，風(fēng)水、皮水、正水皆有證治，唯獨石水未出具體方藥?？紤]石水病機是腎陽大衰，不能化氣行水，肝氣郁結(jié)不能疏泄下焦氣機，血脈瘀阻，所以水氣聚而不行，少腹堅滿如石。本病案2類似于石水的病機，根據(jù)四診合參結(jié)果，采用疏理氣機、利尿除水、養(yǎng)肝陰補肝血的綜合治療原則，使患者很快解除痛苦。