趙怡迪 袁文君 劉宗艷

早在兩千多年前中國古代人民就認識到人與自然息息相通，人體的生命活動受自然界日月星辰，四季交替，氣候變化的影響?！饵S帝內經·靈樞·歲露篇》曰:“人與天地相參也，與日月相應也”，這種觀點是“天地一大宇宙，人身一小宇宙”思想的具體體現(xiàn)[1]。具體來說就是人體陰陽的消長，氣血的盛衰，臟腑經絡的功能都與日節(jié)律、月節(jié)律、年節(jié)律呈相關性。

20世紀70年代美國邁阿密市的精神病醫(yī)生阿諾德·利伯爾在《月球如何影響你——生物潮與人的情緒》一書中指出：人體內約有80%的液體，月球引力也能像引起海洋潮汐那樣對人體中的液體發(fā)生作用，導致氣血流向及組織平衡的變化[2]。另外人體細胞會受磁場影響，月球磁場會作用于人體細胞，月亮的引潮力與磁場影響著人的精神活動[3]。而早于阿諾德·利伯爾醫(yī)生的研究之前，《黃帝內經》就對“月-人相關理論”進行了全面論述，并且直接運用于臨床的治療、預防和診斷。

1．《內經》對月-人相關的論述認識

《靈樞·歲露》:“人與天地相參也，與日月相應也。故月滿則海水西盛，人血氣積，肌肉充，皮膚致，毛發(fā)堅……。至其月郭空，則海水東盛，人氣血虛，其衛(wèi)氣去，形獨居，肌肉減，皮膚縱，腠理開，毛發(fā)殘……”。由于日升于東方,月明于西方,所以月滿則海水西盛,月廓空則海水東盛?！秲冉洝芬颜J識到月亮是引起潮汐的主要因素。現(xiàn)代人們通過對天體運動的觀察發(fā)現(xiàn)月節(jié)律是由太陽、地球、月亮三個天體相對位移時，月相所產生的朔望周期變化。月球圍繞地球公轉以農歷計時法來計算，29.5天為一周。三個天體的運動，在月亮運行的一周中，月相表現(xiàn)出月廓空(月初的朔)、月始生(上旬的上弦)、月滿(月中的望)、月始虛(下旬的下弦)，到月底的晦，然后重新回到朔的月相盈虧往復變化。天體之間存在相互作用的引力，月球對地球的引力隨著月節(jié)律產生相應變化，最明顯的就是潮汐的同步變化[4]。同樣它也必然影響到自然界的生物，影響到人體的生命活動。

當月始生時，此時月初圓，地球正好運行于太陽和月球之間，三者位置形成一條直線。此時地球受到日、月對它的雙重引力，所以地面海潮起伏；表現(xiàn)在人體，則經脈擴張，氣血活動旺盛，衛(wèi)氣向外浮越，毛發(fā)、腠理、肌肉等體表組織獲得較平時更多的血液滋養(yǎng)，而現(xiàn)出一派陽亢的現(xiàn)象。當月廓滿時，此時月正圓，地球運行于月球背面,距離月球較近,對地球的引力更強,所以地面上海水更加波涌潮起；表現(xiàn)在人體則經脈更加擴充，氣血活動更加旺盛，衛(wèi)氣外浮愈甚，體表組織功能更加亢奮，這些現(xiàn)象為人體處于生物高潮期。而當月廓空時，此時月缺，月球運行于地球兩側，對地球的引力減弱,所以此時地面上海潮不興，人體經脈血氣相對靜止，衛(wèi)氣內沉,血氣相對更趨向五臟，而進行精氣的內斂，表現(xiàn)在外的呈現(xiàn)出一派減弱現(xiàn)象[5]。

人體氣血的外浮與內斂呈節(jié)律性的變化，是機體受到日月的相對位置所產生引力大小的表現(xiàn)，具體是通過心肝兩臟的調節(jié)的，因“心主血脈”“肝主藏血”。

2.失眠的病機

失眠是指患者經常不能獲得正常睡眠，中醫(yī)病名之為“不寐”。因此要先了解正常機體能夠晝精夜瞑的機理，才能夠捕捉失眠的病機。

2.1 睡眠是人與自然相應的結果，衛(wèi)氣的有序運行使睡眠表現(xiàn)出節(jié)律性 《靈樞·邪客》：“黃帝問于岐伯曰：愿聞人之肢節(jié)以應天地奈何？岐伯答曰：……天有晝夜，人有臥起；……此人與天地相應者也”的記載可以看出，古人認為：人之所以會有睡眠，是人與天地自然相通應的結果[6]?！鹅`樞·營衛(wèi)生會第十八》：“…..岐伯答曰：……其清者為營，濁者為衛(wèi)，營在脈中，衛(wèi)在脈外，營周不休，五十而復大會。陰陽相貫，如環(huán)無端。衛(wèi)氣行于陰二十五度，行于陽二十五度，分為晝夜。”當衛(wèi)氣行于體表陽分時，人就醒寤;當衛(wèi)氣行于體內陰分時，人就進入睡眠狀態(tài)。營衛(wèi)二氣，在夜半時大會于手太陰肺，人體則進入熟睡階段[7]。衛(wèi)氣順應自然界陰陽變化的有序運行，才使睡眠表現(xiàn)出了順應自然界晝夜變化的節(jié)律性。

2.2 氣血盛衰決定了衛(wèi)氣運行的通路是否通暢 “岐伯答曰：…..壯者之氣血盛，其肌肉滑，氣道通，營衛(wèi)之行，不失其常，故晝精而夜瞑。老者之氣血衰，其肌肉枯，氣道澀，五臟之氣相搏，其營氣衰少而衛(wèi)氣內伐，故晝不精，夜不瞑。”可見人體氣血的盛衰能夠影響肌肉的滑枯、氣道的通澀，進而影響到衛(wèi)氣運行的正常與否、睡眠的正常與否。

2.3 陰陽盛衰，營衛(wèi)交合是正常睡眠的基礎 《靈樞·口問第二十八》曰“衛(wèi)氣晝日行于陽，夜半則行于陰，陰者主夜，夜者主臥；陽者主上，陰者主下…….陽氣盡，陰氣盛，則目瞑；陰氣盡而陽氣盛，則窹矣?！薄额愖C治裁·不寐》明確提出:“不寐者,病在陽不交陰”。可見陰陽的交替接續(xù)，衛(wèi)陽與營陰的交合是人體正常睡眠的基礎。如果衛(wèi)氣的運行受到影響，使之不能順利地入于陰分或出于陽分，就會出現(xiàn)失眠或者嗜睡。

綜上所述，《黃帝內經》中有關于得以睡眠-覺醒的機理主要是基于陰陽消長變化出入、衛(wèi)氣晝夜運行規(guī)律。病理變化為陽盛陰衰，陰陽失交。歸納起來導致陰陽不交的原因可分為3類:一為陰虛，為陰不足以斂陽,導致衛(wèi)氣常行于外,故而失眠;一為陽盛,為陽氣太盛致陰氣相對不足,導致陽氣浮越于外而致失眠;一為邪阻,所謂邪阻,就是人體的病理產物或病理狀態(tài)阻礙了“陽入于陰”的道路。這樣歸類,抓住了失眠的本質,使臨證思維執(zhí)簡御繁[8]。

3.依據月-人相關理論對失眠的認識與治療

臨床遇患者主訴失眠，逢月滿則失眠或加重，表現(xiàn)為入睡困難，或早醒、醒后難再入睡，其發(fā)病概率與月相呈相關性的。依據月-人相關理論，月滿則氣血外張，衛(wèi)氣外浮愈甚，加之患者本身陰虛血少，或陰虛有熱就會表現(xiàn)出與月節(jié)律相關的睡眠障礙。判斷分型為陰不涵陽，心腎失交證，主要治法用“滋水涵木”，“壯水之主，以制陽光”。常用方劑有黃連阿膠雞子黃湯，臨床療效顯著。至于邪阻一類，不在本文討論范圍之內。

黃連阿膠雞子黃湯出自《傷寒論》第303條：少陰病，得之二三日以上，心中煩，不得臥，黃連阿膠湯主之。左季云《傷寒論類方會參》中指出：此病發(fā)于陰，熱為在里，二三日，便見心中煩，是熱傷心液。不得臥，是心火不降也。降火以滋陰，則心煩自除，而臥寐自寧矣[9]?！秱擃惙絽R參》：“此病發(fā)于陰”，既是指六經辨證屬于少陰證。唐容川曰：“此少陰心之陰血病，火擾其血不得安，故煩而不臥也”。東漢醫(yī)家王充:“夫地之有百川也,猶人之有血脈也,血脈流行,泛物動靜,自有節(jié)度。百川亦然,其潮汐往來,猶人之呼吸出入也”。逢滿月之時，人之氣血向外得以充養(yǎng)皮膚、腠理、肌肉、毛發(fā)，臟腑之氣血相對較為減弱[10]，尤以氣血虧虛之老年人，久病之人更為明顯。因此逢滿月失眠或加重的患者應以充養(yǎng)血、津、精、液為首要，兼以清心瀉火，寧心安神。黃連阿膠雞子黃湯用黃芩、黃連清心瀉火，白芍藥降甲木，斂肝降氣。雞子黃入通于心，滋離宮之火，黑驢皮益坎宮之精，與東阿之井水相熔成膠，使心腎交合，水升火降，則眠自安矣。

4.典型醫(yī)案

患者女，宿某，73歲，2017年7月10日(農歷六月十七)初診。主訴：睡眠欠佳近6年，主要表現(xiàn)為入睡困難，近4日加重，晨4點早醒，醒后不能再入睡，每晚可入睡2～3小時，白天精神倦怠，偶有頭暈，耳鳴，目澀?；颊唧w形消瘦，心煩易急躁，手心熱，口干喜飲，多次就診懷疑糖尿病，但化驗血糖正常。胃納一般，大便秘結，每日1次，排解費力。約45歲絕經，月經使為月經周期25～27天左右，量少，色紅。孕3產2，自然順產，無產時大出血病史，舌紅，瘦小，苔薄白，脈細，左關脈細弦，左尺脈沉。癥狀分析：患者為73歲老年女性，就診時間為農歷六月十七，當屬望月之時，患者素有失眠病史，逢望月加重，表現(xiàn)為入睡困難，眠淺易醒，似睡非睡，凌晨4點早醒，難再入睡。伴隨癥狀有：形體消瘦，口干喜飲，耳鳴，目澀，心煩易急躁。月經史可看出閉經時間較早，經期提前，經量較少，可依此判斷為陰虛血少，相火離位，逢望月之時發(fā)病，治當滋陰養(yǎng)血輔以清心寧神，斂降相火。方藥如下：熟地黃30g，山藥30g，黃芩15g，黃連3g，生白芍15g，白術20g，當歸10g，丹皮10g，阿膠15g，生甘草10g(烊化)，5劑，免煎劑開水沖服，1劑/日，早晚飯后1小時分服?；颊叻幒笏吒纳疲?仍有入睡困難，但早醒及眠淺明顯改善，每晚可睡4～5小時。后仍以此方加減，去黃連、黃芩，加麥冬10g、牡蠣15g、龍骨15g、醋鱉甲15g醫(yī)治，現(xiàn)患者睡眠改善，每晚可睡4～6小時，眠淺易醒較前明顯好轉，頭暈、心煩易急躁，口干喜飲較前均有好轉，囑其以麥味地黃丸善后。按語：老年人生理功能日漸衰退，臟腑機能漸趨低下，加之思慮太過、勞倦傷及心脾，化源不足致陰虛血少，不能涵舍真陽，故而出現(xiàn)心腎失交而導致失眠，此種失眠往往表現(xiàn)出與月節(jié)律相關性，因月-人相關理論便于捕捉，并依此理論給予“滋水涵木”“壯水之主，以制陽光”的方法，在臨床上便于掌握，可取得較好療效。