郭培杰　潘應(yīng)橋　蔡燦高

[摘要]目的 探討股骨近端抗旋髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)治療股骨轉(zhuǎn)子下骨折的臨床效果。方法 選取2016年12月～2018年12月我院收治的88例股骨轉(zhuǎn)子下骨折患者作為研究對象，采用“單雙數(shù)擲骰子”的方法將其隨機(jī)分為對照組和觀察組，每組各44例。對照組患者采用股骨近端鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)，觀察組患者采用股骨近端抗旋髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)，比較兩組患者的圍術(shù)期指標(biāo)、手術(shù)治療效果及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果 觀察組患者的手術(shù)時(shí)間、X線暴露時(shí)間及骨折愈合時(shí)間短于對照組，術(shù)中出血量少于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;觀察組患者的手術(shù)治療優(yōu)良率高于對照組，術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 對股骨轉(zhuǎn)子下骨折患者應(yīng)用股骨近端抗旋髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)的效果顯著，可縮短手術(shù)時(shí)間，促進(jìn)骨折愈合，值得推廣。

[關(guān)鍵詞]股骨近端抗旋髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù);股骨轉(zhuǎn)子下骨折;手術(shù)時(shí)間;X線暴露時(shí)間;骨折愈合時(shí)間;術(shù)中出血量;并發(fā)癥發(fā)生率

[中圖分類號] R683.42? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1674-4721（2019）11（a）-0110-03

Clinical effect of proximal femoral anti-rotating intramedullary nailing in treatment of subtrochanteric fractures of the femur

GUO Pei-jie? ?PAN Ying-qiao? ?CAI Can-gao

Department of Orthopedics， People′s Hospital of Chaisang District， Jiujiang City， Jiangxi Province， Jiujiang? ?332100， China

[Abstract] Objective To investigate the clinical effect of proximal femoral anti-rotating intramedullary nailing in treatment of subtrochanteric fractures of the femur. Methods Eighty-eight patients with subtrochanteric fractures of the femur treated in our hospital from December 2016 to December 2018 were selected as the subjects. They were randomly divided into the control group and the observation group by the method of “single and double crows”， with 44 cases in each group. The patients in the control group were treated with proximal femoral locking plate fixation. The observation group was treated with proximal femoral anti-rotation intramedullary nailing. The perioperative indexes， surgical treatment effects and perioperative index were compared between the two groups. Results The operation time， X-ray exposure time and fracture healing time of the observation group were shorter than those of the control group， and the intraoperative blood loss was less than that of the control group， and the differences were statistically significant （P<0.05）. The excellent rate of surgical treatment in the observation group was higher than that in the control group， and the total incidence of postoperative complications was lower than that in the control group， and the differences were statistically significant （P<0.05）. Conclusion The application of proximal femoral anti-rotation intramedullary nailing for patients with subtrochanteric fractures of the femur is effective， which can shorten the surgical treatment time and promote fracture healing. It is worthy of promotion.

[Key words] Proximal femoral anti-rotating intramedullary nailing; Femoral subtrochanteric fracture; Operation time; X-ray exposure time; Fracture healing time; Intraoperative blood loss; Complication rate

股骨轉(zhuǎn)子下骨折是一種常見的骨折類型，主要是指股骨小轉(zhuǎn)子至股骨干中段與近端交界處，即骨髓腔最為狹窄位置之間的骨折[1]。相較于其他部位的骨質(zhì)，股骨小轉(zhuǎn)子至股骨干中近端交界處的骨質(zhì)承受著較為集中的應(yīng)力，一旦受到外力作用便容易產(chǎn)生骨折，且大部分患者多表現(xiàn)為骨折部位旋轉(zhuǎn)或成角等移位現(xiàn)象，還有小部分患者存在復(fù)合性骨折移位現(xiàn)象，無形中增加了治療的難度。當(dāng)前臨床治療股骨轉(zhuǎn)子下骨折的手術(shù)方式有很多，包括股骨近端鎖定鋼板固定術(shù)、股骨近端抗旋髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)等，尤其是后者，是在傳統(tǒng)股骨近端髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)的治療基礎(chǔ)上選用新型抗旋髓內(nèi)釘作為內(nèi)固定材料，更有利于提高臨床治療效果[2]。本研究選取我院收治的88例股骨轉(zhuǎn)子下骨折患者作為研究對象，旨在探討股骨近端抗旋髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)治療股骨轉(zhuǎn)子下骨折的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2016年12月～2018年12月我院收治的88例股骨轉(zhuǎn)子下骨折患者作為研究對象，采用“單雙數(shù)擲骰子”的方法將其隨機(jī)分為對照組和觀察組，每組各44例。對照組中，男26例，女18例;年齡25～76歲，平均（57.54±5.21）歲;Evans分型[3]：Ⅰ型16例，Ⅱ型13例，Ⅲ型15例;致傷原因：交通意外14例，高空墜落15例，意外摔傷11例，其他4例。觀察組中，男28例，女16例;年齡24～77歲，平均（57.13±5.04）歲;Evans分型：Ⅰ型15例，Ⅱ型14例，Ⅲ型15例;致傷原因：交通意外15例，高空墜落14例，意外摔傷12例，其他3例。兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究已經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核并批準(zhǔn)進(jìn)行。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者經(jīng)臨床X線、CT檢查確診為股骨轉(zhuǎn)子下骨折;②患者自愿加入本研究并已簽署《知情同意書》。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并患有其他影響肢體功能疾病的患者;②病理性骨折的患者;③致傷至入院手術(shù)治療時(shí)間>7 d的患者;④對本次研究所用手術(shù)或麻醉存在相關(guān)禁忌的患者。

1.2方法

兩組患者均在術(shù)前接受骨牽引，其中對照組采用股骨近端鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)，具體如下。對患者實(shí)施全身麻醉后，對其患側(cè)肢體實(shí)施外旋位牽引，對骨折部位實(shí)施內(nèi)收旋位復(fù)位處理，經(jīng)X線片檢查確認(rèn)骨折復(fù)位良好后于大轉(zhuǎn)子下方作一個縱行切口，以使骨折部位充分暴露于手術(shù)視野，隨后將鎖定鋼板置入其中，鋼板長度選擇以遠(yuǎn)端可固定4枚及4枚以上螺釘為準(zhǔn)，擰緊螺釘后再經(jīng)X線檢查固定效果，確認(rèn)固定效果理想后于空心及眼狀鉆頭近、遠(yuǎn)端擰入螺釘，以確保鋼板固定穩(wěn)固。

觀察組患者采用股骨近端抗旋髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)，具體操作方式如下。對患者實(shí)施全身麻醉后取其仰臥位，并保持患側(cè)患肢內(nèi)收，健側(cè)肢體外展，體位旋轉(zhuǎn)中立位，對骨折部位實(shí)施手法及閉合牽引復(fù)位后，經(jīng)X線片檢查確認(rèn)骨折復(fù)位良好后于大轉(zhuǎn)子頂端往上5 cm左右作一個縱行切口，逐層切開皮膚各層并將臀中肌進(jìn)行鈍性分離，于大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)中央位置置入髓腔導(dǎo)針，并在X線幫助下實(shí)施近端擴(kuò)髓處理，選取大小適宜的股骨近端防旋髓內(nèi)釘主釘緩慢旋入股骨近端髓腔，并將主釘導(dǎo)針拔出，連接好側(cè)方瞄準(zhǔn)器、保護(hù)套筒，并在保護(hù)套筒上端作一個小切口，于瞄準(zhǔn)器幫助下將導(dǎo)針打入股骨頭頸內(nèi)方向，經(jīng)X線檢查確認(rèn)導(dǎo)針位置擺放良好后，擴(kuò)充股骨外側(cè)骨皮質(zhì)，打入螺旋刀片，并于骨折遠(yuǎn)端鎖定螺釘，經(jīng)X線確認(rèn)固定效果后拆除瞄準(zhǔn)器、手柄，旋入髓內(nèi)釘尾帽，使用生理鹽水沖洗切口，并逐層關(guān)閉切口。

1.3觀察指標(biāo)及評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

比較兩組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、X線暴露時(shí)間、骨折愈合時(shí)間、手術(shù)治療效果及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生情況。其中手術(shù)治療效果可通過髖關(guān)節(jié)評分（通過Harris進(jìn)行評分）及患者的臨床癥狀改善程度綜合進(jìn)行判斷，可分為差、可、良、優(yōu)4個等級，其中髖關(guān)節(jié)評分分值>90分，臨床癥狀完全消失，骨折完全復(fù)位，且患肢內(nèi)收、短縮畸形完全糾正為優(yōu);分值80～90分，臨床癥狀明顯改善，骨折疼痛感明顯減弱，且患肢內(nèi)收、短縮畸形有明顯改善為良;分值70～79分，臨床癥狀有所改善，但骨折部位仍有明顯疼痛為可;分值<70分，臨床癥狀沒有任何改善為差[4-5]。手術(shù)治療優(yōu)良率=（優(yōu)+良）例數(shù)/總例數(shù)×100%。術(shù)后并發(fā)癥包括切口感染、骨折移位、髖內(nèi)翻、下肢深靜脈血栓4項(xiàng)內(nèi)容，并發(fā)癥總發(fā)生率=發(fā)生并發(fā)癥的例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、X線暴露時(shí)間及骨折愈合時(shí)間的比較

觀察組患者的手術(shù)時(shí)間、X線暴露時(shí)間、骨折愈合時(shí)間短于對照組，術(shù)中出血量少于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表1）。

2.2兩組患者手術(shù)治療優(yōu)良率的比較

觀察組患者的手術(shù)治療優(yōu)良率高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表2）。

2.3兩組患者術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率的比較

觀察組患者的術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表3）。

3討論

相關(guān)資料統(tǒng)計(jì)顯示，股骨轉(zhuǎn)子下骨折的發(fā)生率可占髖部骨折的10%～34%[6]。由于股骨轉(zhuǎn)子下部的應(yīng)力比較集中，一旦受到直接或間接暴力作用，即可出現(xiàn)骨折移位甚至是粉碎性骨折，尤其是對于患有骨質(zhì)疏松癥的老年患者而言，僅需平地摔跤等輕微外傷即可引發(fā)[7]?；颊咭坏┦軅螅瑐繒霈F(xiàn)明顯的腫脹、疼痛感，患肢存在內(nèi)收、短縮畸形表現(xiàn)，并時(shí)常伴有失血性休克等不良癥狀，對患者的生活質(zhì)量造成嚴(yán)重影響[8-10]。

對于股骨轉(zhuǎn)子下骨折患者的治療可分為保守及手術(shù)兩種方式，前者主要通過藥物進(jìn)行治療，由于需要患者長期臥床休息，極易引發(fā)壓瘡、肺部感染、下肢深靜脈血栓、髖內(nèi)翻等不良反應(yīng)，不利于患者盡快恢復(fù)，因此，對于符合手術(shù)指征的患者臨床一般建議采取手術(shù)方式進(jìn)行治療，以盡可能改善其臨床癥狀，加速肢體功能康復(fù)[11-13]。雖然手術(shù)可在一定程度上起到矯正股骨干內(nèi)收、外旋、短縮及股骨頭頸外展、外旋、后傾等癥狀，改善髖關(guān)節(jié)功能，但若固定方式不當(dāng)或固定材料選取不當(dāng)，均有可能引發(fā)骨折愈合緩慢甚至不愈合、內(nèi)固定物失效等不良情況[14-15]。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者的手術(shù)時(shí)間、X線暴露時(shí)間及骨折愈合時(shí)間短于對照組，術(shù)中出血量少于對照組，手術(shù)治療優(yōu)良率高于對照組，術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。正是因?yàn)楣晒墙丝剐鑳?nèi)釘比其他類型的髓內(nèi)釘更符合髓腔的解剖結(jié)構(gòu)，不僅可依據(jù)患者實(shí)際情況選擇適宜型號的抗旋髓內(nèi)釘，其螺旋刀片還可與骨質(zhì)進(jìn)行完美結(jié)合，有利于增強(qiáng)髓內(nèi)釘與髓內(nèi)壁的接觸面積，減輕集中應(yīng)力，提高髓內(nèi)釘?shù)目剐D(zhuǎn)性及穩(wěn)定性，從而大大降低了骨折移位、螺釘松動、脫落等并發(fā)癥的發(fā)生率[14]。朱春勇等[15]的研究顯示，25例股骨轉(zhuǎn)子下骨折患者經(jīng)由股骨近端抗旋髓內(nèi)釘固定術(shù)治療后，其手術(shù)耗時(shí)為（74.14±10.15）min，出血量為（121.02±11.53）ml，X線暴露時(shí)間為（12.01±2.53）min，痊愈時(shí)間為（64.52±6.13）d，其肢體康復(fù)優(yōu)良率為100%，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為4%，各項(xiàng)觀察指標(biāo)均優(yōu)于實(shí)施了股骨近端鎖定鋼板治療的25例股骨轉(zhuǎn)子下骨折患者的觀察指標(biāo)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），該研究結(jié)果與本文的研究結(jié)果誤差不大，進(jìn)一步提示本研究數(shù)據(jù)的可靠性。

綜上所述，股骨轉(zhuǎn)子下骨折患者應(yīng)用股骨近端抗旋髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)有助于縮短手術(shù)時(shí)間，減少術(shù)中出血量，降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，促進(jìn)髖關(guān)節(jié)功能加速恢復(fù)，可在臨床上大力推廣施行。

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（收稿日期：2019-08-27? 本文編輯：閆? 佩）