陶小文 ，龔長蓮 ，易平洪 ，羅劍 ，況彤 ，張健

(1.江西省南昌縣人民醫(yī)院麻醉科，南昌 330200；2.江西省南昌縣婦幼保健院麻醉科，南昌 330200)

據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，我國的剖宮產(chǎn)率目前已高達(dá)50%，部分地區(qū)剖宮產(chǎn)率更是達(dá)到70%以上，剖宮產(chǎn)率呈現(xiàn)逐年上升趨勢[1]，而剖宮產(chǎn)術(shù)后疼痛可導(dǎo)致產(chǎn)婦免疫系統(tǒng)的應(yīng)激反應(yīng)增強(qiáng)，切口愈合時(shí)間延長，同時(shí)也可給產(chǎn)婦情緒帶來不利影響[2]，因此，良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛對(duì)于產(chǎn)婦是非常有必要的。以往產(chǎn)婦的術(shù)后鎮(zhèn)痛，常用的鎮(zhèn)痛藥物主要是阿片受體激動(dòng)劑，但是這類藥物可導(dǎo)致皮膚瘙癢、惡心嘔吐，更有呼吸抑制等等諸多不良反應(yīng)[3，4]。納布啡是一種新型的嗎啡類鎮(zhèn)痛藥，其半衰期約為2h，其代謝產(chǎn)物仍然有部分鎮(zhèn)痛作用，故其鎮(zhèn)痛效果持續(xù)較長，適用于術(shù)后鎮(zhèn)痛[5]，但其術(shù)后PCIA適宜的配制劑量尚有待研究。本研究擬比較不同劑量納布啡和舒芬太尼配比用于剖宮產(chǎn)患者術(shù)后鎮(zhèn)痛的臨床效果。

1 材料與方法

1.1 對(duì)象與分組 本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，并與患者或家屬簽署知情同意書。選擇2017年1月至2017年12月?lián)衿谛衅蕦m產(chǎn)產(chǎn)婦150例，年齡20-40歲，體重50-90kg，ASA分級(jí)Ⅰ或Ⅱ級(jí)，初產(chǎn)婦，妊娠≥37周。排除標(biāo)準(zhǔn)：有嚴(yán)重器質(zhì)性病變（冠心病、支氣管哮喘、重度高血壓、嚴(yán)重的血液系統(tǒng)功能障礙、肝腎功能、電解質(zhì)明顯異?；颊撸虎蚨燃耙陨戏渴覀鲗?dǎo)阻滯，心動(dòng)過緩（HR＜50次/分），低血壓（SBP＜90mmHg）；有神經(jīng)系統(tǒng)疾病史；慢性疼痛病史；藥物成癮及酗酒；長期應(yīng)用阿片類藥物史；對(duì)鹽酸納布啡或其中的組分過敏者、阿片類藥物過敏史患者；近4周內(nèi)參加過其他藥物的臨床試驗(yàn)者；伴有其他情況，研究者認(rèn)為不適合入選的患者。采用隨機(jī)數(shù)字表法，將產(chǎn)婦分為5組（n=30）。A組：舒芬太尼2μg/kg；B組：納布啡0.5mg/kg＋舒芬太尼 1.5μg/kg；C 組： 納布啡 1mg/kg＋舒芬太尼1μg/kg；D組：納布啡1.5mg/kg＋舒芬太尼0.5μg/kg；E 組： 納布啡 2.0mg/kg＋舒芬太尼 0.5μg/kg。

1.2 麻醉方法 所有產(chǎn)婦術(shù)前常規(guī)禁飲禁食，入室后，常規(guī)監(jiān)測心電圖、脈搏氧飽和度和無創(chuàng)血壓，取左側(cè)臥位于L1-2間隙行硬膜外穿刺并頭向置管4cm，平臥后予以2%利多卡因3ml試驗(yàn)劑量，確認(rèn)導(dǎo)管在硬膜外腔后給予0.5%羅哌卡因15ml，術(shù)中根據(jù)手術(shù)情況硬膜外追加給藥，術(shù)中不再使用其他靜脈鎮(zhèn)痛藥物，手術(shù)結(jié)束前15min靜脈注射昂丹司瓊4mg，術(shù)畢拔除硬膜外導(dǎo)管，連接靜脈鎮(zhèn)痛泵（鎮(zhèn)痛泵按產(chǎn)婦產(chǎn)前體重配制）。藥物配制：A組：舒芬太尼2μg/kg；B組：納布啡0.5mg/kg+舒芬太尼1.5μg/kg；C 組：納布啡 1mg/kg+舒芬太尼 1μg/kg；D組：納布啡1.5mg/kg+舒芬太尼0.5μg/kg；E組：納布啡2.0mg/kg+舒芬太尼0.5μg/kg。分別加入PCIA泵，同時(shí)加入昂丹司瓊16mg后用生理鹽水稀釋至100ml。鎮(zhèn)痛泵參數(shù)設(shè)置：背景劑量2ml/h，bolus 2ml/次，鎖定時(shí)間10min，維持時(shí)間48h。

1.3 觀察指標(biāo) 比較各組產(chǎn)婦術(shù)后 2、4、8、12、24和48h時(shí)VAS評(píng)分（VAS評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，0分：無痛；3分以下：有輕微的疼痛，能忍受；4分-6分：患者疼痛并影響睡眠，尚能忍受；7分-10分：患者有漸強(qiáng)烈的疼痛，疼痛難忍，影響食欲，影響睡眠），同時(shí)記錄產(chǎn)婦術(shù)后48h內(nèi)最高Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分（Ramsay評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，1分：患者焦慮、不安或煩躁；2分：患者合作、定向力良好或安靜；3分：患者僅對(duì)命令有反應(yīng)；4分：患者對(duì)輕叩眉間或強(qiáng)聲刺激反應(yīng)敏捷；5分：患者對(duì)輕叩眉間或者強(qiáng)聲刺激反應(yīng)遲鈍；6分：患者對(duì)輕叩眉間或者強(qiáng)聲刺激無任何反應(yīng)）、PCIA總按壓次數(shù)、補(bǔ)救鎮(zhèn)痛情況、惡心嘔吐、皮膚瘙癢及嗜睡的發(fā)生情況，并對(duì)各組產(chǎn)婦進(jìn)行術(shù)后滿意度評(píng)分。

1.4 統(tǒng)計(jì)分析 采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用單因素方差分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，兩兩比較采用LSD-t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

5組產(chǎn)婦年齡、體重、身高、ASA分級(jí)、孕周及手術(shù)時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

與A組比較，D組和E組產(chǎn)婦術(shù)后2、4、8、12h及24h時(shí)VAS評(píng)分降低(P＜0.05)，術(shù)后48h時(shí)VAS評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），B組和C組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；與B組比較，D組和E組產(chǎn)婦術(shù)后 2、4、8、12h 及 24h 時(shí) VAS 評(píng)分降低(P＜0.05)，術(shù)后48h時(shí)VAS評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），C 組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；與 C 組比較，D組和E組產(chǎn)婦術(shù)后2、4、8、12h及24h時(shí)VAS評(píng)分降低(P＜0.05)，術(shù)后48h時(shí)VAS評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；與D組比較，E組VAS評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見表 2。

與A組比較，D組和E組產(chǎn)婦48h內(nèi)PCIA總按壓次數(shù)及補(bǔ)救鎮(zhèn)痛率降低，最高Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分升高 (P＜0.05)，B組和C組上述指標(biāo)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；與B組比較，D組和E組產(chǎn)婦48h內(nèi)PCIA總按壓次數(shù)及補(bǔ)救鎮(zhèn)痛率降低，最高Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分升高(P＜0.05)，C組上述各指標(biāo)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞0.05)；與C組比較，D組和E組產(chǎn)婦48h內(nèi)PCIA總按壓次數(shù)及補(bǔ)救鎮(zhèn)痛率降低，最高Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分升高(P＜0.05)；與D組比較，E組最高Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分升高 (P＜0.05)，48h內(nèi)PCIA總按壓次數(shù)及補(bǔ)救鎮(zhèn)痛率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見表 3。

表1 各組產(chǎn)婦一般情況各指標(biāo)的比較

表2 各組產(chǎn)婦術(shù)后各時(shí)點(diǎn)VAS評(píng)分的比較

表3 各組產(chǎn)婦術(shù)后鎮(zhèn)痛不良反應(yīng)發(fā)生率、PCIA使用情況及補(bǔ)救鎮(zhèn)痛率的比較

與A組比較，D組和E組產(chǎn)婦滿意度評(píng)分升高 (P＜0.05)，B組和C組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞0.05)；與B組比較，D組和E組產(chǎn)婦滿意度評(píng)分升高(P＜0.05)，C 組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；與 C 組比較，D組和E組產(chǎn)婦滿意度評(píng)分升高(P＜0.05)；與D組比較，E組產(chǎn)婦滿意度評(píng)分升高(P＜0.05)，見表4。

表4 各組產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛滿意度的比較[n（%）]

3 討論

產(chǎn)后尤其是剖宮產(chǎn)術(shù)后切口痛和宮縮痛非常劇烈，可給產(chǎn)婦帶來諸多心理和生理問題，嚴(yán)重影響產(chǎn)婦術(shù)后休息、活動(dòng)及情緒，從而影響產(chǎn)婦術(shù)后恢復(fù)的進(jìn)程以及機(jī)體正常情況下激素的分泌情況。有研究表明，剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦術(shù)后疼痛以48h內(nèi)最為劇烈，其疼痛主要分為兩個(gè)部分，第一是主要是腹部手術(shù)切口引起的切口疼痛[6]，另外主要是產(chǎn)婦術(shù)后子宮收縮引起的宮縮疼痛，兩種疼痛在脊髓及以上水平的傳導(dǎo)路徑不同，軀體疼痛的傷害感受器主要位于切口處，而子宮收縮屬于內(nèi)臟痛，其主要由交感神經(jīng)的感覺神經(jīng)纖維傳入，經(jīng)子宮頸部及下腹部的神經(jīng)叢進(jìn)入腰交感神經(jīng)鏈，而后進(jìn)入 T10、11、12及L1節(jié)段，隨后進(jìn)入脊髓背角，子宮收縮過程可產(chǎn)生一些致痛物質(zhì)，如緩激肽、白三烯、前列腺素、乳酸及P物質(zhì)等，從而引起疼痛[7，8]。因此，在選擇術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物時(shí)，要有目的的選取對(duì)內(nèi)臟痛鎮(zhèn)痛效果更明顯的藥物。

納布啡一種新型嗎啡類鎮(zhèn)痛藥，同時(shí)兼有阿片受體激動(dòng)拮抗作用，對(duì)μ受體呈現(xiàn)拮抗作用，對(duì)κ受體呈激動(dòng)作用，脊髓上和脊髓的κ受體激活可導(dǎo)致有效的鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜作用，該藥物不良反應(yīng)較少，目前已成為較為關(guān)注的術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物[9]，但其術(shù)后PCIA適宜的配制劑量尚有待研究。納布啡對(duì)μ受體具有部分拮抗作用，可使呼吸抑制和依賴的發(fā)生率較低，而臨床常用的術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物舒芬太尼主要通過激動(dòng)μ受體來達(dá)到鎮(zhèn)痛效果，而μ受體具有呼吸抑制、欣快感、瘙癢、惡心嘔吐及依賴性等作用[10，11]，因此，納布啡更優(yōu)于舒芬太尼。此外，納布啡對(duì)κ受體完全激動(dòng)，κ受體具有脊髓水平鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和去欣快作用，因?yàn)榧?dòng)κ受體可在治療劑量時(shí)產(chǎn)生“去欣快作用”，因此，藥物濫用的可能性小，且κ受體激動(dòng)對(duì)內(nèi)臟痛效果較好[12]。因此，納布啡用于剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛，切口痛的鎮(zhèn)痛效果與舒芬太尼相當(dāng)，而內(nèi)臟痛的鎮(zhèn)痛效果更優(yōu)于舒芬太尼。

本研究結(jié)果表明，與A組、B組及C組比較，D組和E組產(chǎn)婦VAS評(píng)分降低，48h內(nèi)PCIA總按壓次數(shù)及補(bǔ)救鎮(zhèn)痛率降低，最高Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分升高，產(chǎn)婦滿意度評(píng)分升高，B組和C組上述各指標(biāo)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示納布啡1.5mg/kg配比舒芬太尼0.5μg/kg及納布啡2.0mg/kg配比舒芬太尼0.5μg/kg鎮(zhèn)痛效果明顯優(yōu)于舒芬太尼2μg/kg、納布啡0.5mg/kg配比舒芬太尼1.5μg/kg及納布啡1mg/kg配比舒芬太尼1μg/kg。與D組比較，E組最高Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分及產(chǎn)婦滿意度評(píng)分升高，VAS評(píng)分、48h內(nèi)PCIA總按壓次數(shù)及補(bǔ)救鎮(zhèn)痛率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示納布啡1.5mg/kg配比舒芬太尼0.5μg/kg與納布啡2.0mg/kg配比舒芬太尼0.5μg/kg比較，其鎮(zhèn)痛效果無明顯差異，即單純加大納布啡的劑量并不能明顯增加其鎮(zhèn)痛效果，但產(chǎn)婦術(shù)后鎮(zhèn)靜效果更好，產(chǎn)婦滿意度更高。

綜上所述，納布啡可安全有效的用于剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦術(shù)后鎮(zhèn)痛，其術(shù)后PCIA聯(lián)合舒芬太尼適宜的配比劑量為納布啡2.0mg/kg聯(lián)合舒芬太尼0.5μg/kg。