楊宇龍 ，涂秋英 ，王農(nóng)榮 ，韋麗麗 ，敖錦芳

(1.南昌大學(xué)第四附屬醫(yī)院，南昌 330003；2.江西省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，南昌 330003)

胃食管反流病(gastroesophageal reflux disease，GERD)是指胃內(nèi)容物反流入食管引起不適癥狀和(或)并發(fā)癥的一種疾病。近年來該病的發(fā)病率呈逐漸升高趨勢，歐美國家GERD的患病率為10%-20%[1]，東亞地區(qū)為5.2%-8.5%[2]。雖然大部分患者使用質(zhì)子泵抑制劑(PPI)治療GERD效果明顯，但仍有一部分患者經(jīng)PPI治療后，癥狀仍無緩解，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量，因此提出了“難治性胃食管反流病(refractory gastroesophageal reflux，rGERD)”的概念。我國 “2014年中國胃食管反流病專家共識(shí)意見”認(rèn)為采用雙倍劑量的PPI治療8-12周后燒心和（或）反流等癥狀無明顯改善的GERD定義為難治性GERD[3]。本研究篩選我院門診RGERD患者，應(yīng)用中藥加針刺聯(lián)合治療的方法解決部分病人西藥治療效果差的問題，并進(jìn)一步分析評估老年患者對中醫(yī)藥治療的療效與中年病人的差異，為難治療性胃食管反流病提供新的治療方案。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集我院2013年3月-2018年4月本院門診確診為胃食管反流病的中老年病人，選取rGERD患者120例，男48例，女72例，并將其按各年齡段細(xì)分亞組45-59歲中年組62例，60歲及以上老年組58例，所有患者均經(jīng)反流性疾病問卷(RDQ)評分、胃鏡進(jìn)行診斷。中年組：男26例，女 36 例，年齡 45-59 歲，平均（46.2±2.7）歲，病程0.8-4 年，平均（2.9±0.5）年；老年組：男性 28 例，女性 30 例，年齡 60-78 歲，平均（68.2±2.6）歲，病程1.5-6年，平均（3.1±0.7）年。中老年組分別用隨機(jī)分組法將患者分為對照組：埃索美拉唑治療組，治療組：中藥聯(lián)合針刺組，治療組和對照組之間在年齡、性別、病程方面比較均衡。2組患者臨床資料均保持同質(zhì)性，可以進(jìn)行對照性研究（P＞0.05）。納入標(biāo)準(zhǔn)[5，6]：簽署知情同意書；年齡 45-80 歲，反酸、燒心持續(xù)3個(gè)月；試用雙倍劑量PPI治療8周未緩解。排除標(biāo)準(zhǔn)[3，4]：患有其它消化道器質(zhì)性病變及其它嚴(yán)重其它臟器疾??；既往有胸腹部手術(shù)史；孕婦、哺乳期女性；脊柱、四肢及胸廓畸形或者傷殘者；患有嗜酸性粒細(xì)胞性食管炎、食管裂孔疝、賁門失弛緩、巴雷特食管者。

1.2 方法

1.2.1 對照組 采用胃腸動(dòng)力藥+氟哌噻噸美利曲辛片+雙倍PPI[3]。給予枸櫞酸莫沙必利分散片(成都大西南制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字：H20031110)5mg，3次/d，飯前服用，氟哌噻噸美利曲辛片(黛力新，丹麥，深圳市康哲藥品有限公司，進(jìn)口藥品注冊證號(hào)：H20080175)1粒，2次/d，于早、晚餐后服用，艾司奧美拉唑鎂腸溶片 (阿斯利康制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字：H20046379)40mg，2 次/d，共服 8 周。

1.2.2 治療組 中藥+針刺，中藥方劑為：柴胡疏肝散加減（柴胡 15g，枳殼 12g，自芍 12g，炙甘草 6g，香附12g，川楝子15g，延胡索10g）。加減：氣虛則加黨參20g，黃芪15g；兩脅脹痛重則加郁金10g；自覺噯氣頻作或逆氣上沖則加旋復(fù)花10g，代赭石(先煎)15g；燒心重則加海螵蛸15g；口干苦、心煩易怒則加梔子10g，川黃連10g；嘔吐清涎沫則加半夏12g，茯苓15g，生姜6g；泛酸嘈雜則加煅瓦楞30g。每日1劑，水煎兩次取汁400ml，各200ml早晚兩次空腹溫服）；針刺方法為：選穴三陰交、足三里、公孫、內(nèi)關(guān)、行間、中脘、胃俞。操作方法：進(jìn)針約1-1.5寸，其中行間、公孫、內(nèi)關(guān)采用提插捻轉(zhuǎn)手法瀉法直刺，約180-200次/min，三陰交、足三里、胃俞、中脘采用平補(bǔ)平瀉手法直刺，約60-70次/min，留針30min，1次/d，每周歇兩天。共8周。

1.3 觀察指標(biāo) 中老年組其它治療措施基本一致，包括均給予戒除煙酒嗜好和不良飲食習(xí)慣，清淡飲食、抬高床頭15度等一般治療。2組共治療8周，分別于治療第8周時(shí)隨診及填寫RDQ評分、胃食管反流病肝郁脾虛證癥狀分級量化問卷并行胃鏡檢查，通過前后積分對照，組間療效對照評價(jià)療效；并于停藥后第2、4周時(shí)隨訪，觀察停藥后癥狀復(fù)發(fā)情況。

1.4 臨床療效判定標(biāo)準(zhǔn)

1.4.1 RDQ評分 通過RDQ量表對患者的燒心、反流、非心源性胸痛、反酸等癥狀的發(fā)生頻率及嚴(yán)重程度進(jìn)行評估，⑴發(fā)作癥狀程度評分：自覺無癥狀、臨床癥狀不明顯或在醫(yī)師提醒下才注意到、臨床癥狀明顯，影響生活及工作、臨床癥狀明顯，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量，且需藥物治療分別記0、1、3、5分；其中1-3分間的癥狀程度記2分，3-5分間記4分。⑵發(fā)作頻率評分：癥狀消失記、發(fā)作頻率每周≤1d、每周發(fā)作2d、每周發(fā)作3d、每周發(fā)作4-5d、每周發(fā)作 6-7d 分別記 0、1、2、3、4 分。 記錄患者治療前后RDQ評分情況。⑴顯效：RDQ評分較治療前降低＞80%；⑵有效：RDQ評分較治療前降低50%-80%；⑶無效：RDQ評分降低＜50%。總有效率=(顯效+有效)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4.2 中醫(yī)證候積分 根據(jù) 《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[7]，分別于治療前后對反酸噯氣、胃脘脹滿、雙脅疼痛、胸悶、食欲不振及大便不暢證候進(jìn)行評分，按無、輕度、中度、重度分別記為 0，2，4，6分。療效指數(shù)=[(治療前積分-治療后積分)/治療前積分]×100%。①臨床痊愈：療效指數(shù)≥95%，反流癥狀消失。②顯效：70%≤療效指數(shù)＜95%，反流癥狀基本消失，雖偶有癥狀但很快消失。③有效：30%≤療效指數(shù)＜70%，反流癥狀未消失，但較以前減輕。④無效：療效指數(shù)＜30%，反流癥狀未消失，程度未減輕，甚或加重?？傆行?(痊愈+顯效+有效)例數(shù)/總例數(shù)×100%[8]。

1.4.3 復(fù)發(fā)判定標(biāo)準(zhǔn) 于患者停止用藥后2周、4周進(jìn)行追訪，RDQ量表評分≥12分判定為復(fù)發(fā)；《胃食管反流病肝郁脾虛證癥狀問卷》總分較治療第8周時(shí)評分升高≥10%，且總分≥8分；主要癥狀、次要癥狀及單個(gè)主癥的評分較治療第8周時(shí)升高≥10%為判定為復(fù)發(fā)[9]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 選擇SPSS 20.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料以（）表示，采用 t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)（%）表示，采用χ2和Fisher確切率法檢驗(yàn)。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組治療前后中醫(yī)證候積分比較 2組治療后反酸噯氣、胃脘脹滿、雙脅疼痛、胸悶、食欲不振及大便不暢等中醫(yī)證候積分比較。中年治療組與對照組比較，χ2=6.624，P=0.010(P＜0.05)差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；老年治療組與對照組比較，χ2=6.624，P=0.010(P＜0.05)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；中老年治療組比較，χ2=5.875，P=0.017(P＜0.05)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義； 中老年對照組比較，χ2=2.43，P=0.119(P＞0.05)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。詳見表1。

表1 2組治療前后胃食管反流病肝郁脾虛證癥狀問卷臨床療效比較[n（%）]

2.2 2組治療前后RDQ量表評分比較 2組治療后反酸、反流、燒心及胸痛等RDQ量表評分比較。中年治療組與對照組比較，χ2=4.24，P=0.039(P＜0.05)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；老年治療組與對照組比較，χ2=10.881，P=0.001(P＜0.05)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；中老年治療組比較，χ2=4.9，P=0.028(P＜0.05)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；中老年對照組比較，χ2=0.60，P=0.438(P＞0.05)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。詳見表2。

2.3 2組隨訪復(fù)發(fā)率比較 中年治療組隨訪復(fù)發(fā)率為 38.70%(12/31)，對照組為 61.29%(19/31)；老年治療組隨訪復(fù)發(fā)率為10.34%(3/29)，對照組為51.72%(15/29)。中老年治療組復(fù)發(fā)率比較，=3.938，P=0.042(P＜0.05)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表2 2組RDQ評分比較

3 討論

目前rGERD的治療尚無肯定的長期療效，而導(dǎo)致rGERD治療失敗的原因是多因素的，如患者依從性差、PPI快代謝、抑制胃酸不足、不正確的用藥時(shí)間、解剖異常、精神心理異常[10，11]，為此各國研究者努力探索安全有效、不良反應(yīng)少的治療方法，在藥物、內(nèi)鏡和外科手術(shù)等方面制定了多種治療策略，目前各種療法尚缺乏長期有效有證據(jù)。

而國醫(yī)學(xué)目前對GERD的治療具有自已獨(dú)到的方法，國醫(yī)學(xué)根據(jù)GERD的臨床表現(xiàn)的不同，可歸屬中醫(yī)學(xué) “吐酸”、“吞酸”、“咳嗽”、“哮喘”、“梅核氣”、“食管癉”等范疇。2017年“胃食管反流病中西醫(yī)結(jié)合診療共識(shí)意見”根據(jù)中醫(yī)證型，把GERD分為6個(gè)證型，包括：肝胃不和證，肝胃郁熱證，中虛氣逆證，氣郁痰阻證，氣滯血瘀癥，寒熱錯(cuò)雜證[12]。雖然中醫(yī)對rGERD還沒有一個(gè)統(tǒng)一、公認(rèn)的中醫(yī)辨證分型方法和標(biāo)準(zhǔn)，但臨床醫(yī)家辨證分型中以肝胃不和為最常見的證型，治療藥物以理氣、清熱這兩類藥物應(yīng)用最多。柴胡疏肝散出自《景岳全書·古方八陣·散陣》，根據(jù)辨證隨證加減。而針炙療法易為患者所接受，且療效突出，無明顯的不良反應(yīng)，為胃食管反流病治療提供了一種新的選擇。較多研究認(rèn)為足三里、中脘、內(nèi)關(guān)等行氣降逆，三陰交疏肝理氣、行氣止痛，及肝俞、脾俞、膽俞、胃俞等都能有效地用于胃食管反流病的治療。柴胡疏肝散加減用于GERD治療臨床上已廣泛使用，并且療效佳，不良反應(yīng)少[13，14]。針炙療法用于GERD的治療，多為與中藥或中成藥聯(lián)合應(yīng)用，臨床療效亦明顯[15，16]。

本研究通過對中老年分別使用西藥和柴胡疏肝散加減聯(lián)合針刺療法來治療rGERD，以進(jìn)一步探索中藥聯(lián)合針刺療法對中老年人rGERD的臨床療效。本研究表明，中老年對針刺聯(lián)合中藥治療效果更有效，且無明顯不良反應(yīng)，復(fù)發(fā)率亦有減少，且老年患者對針刺聯(lián)合中藥治療效果更佳，其中原因尚有待進(jìn)一步研究，目前尚缺乏針?biāo)幹委煹拈L期療效的分析，尚有待進(jìn)一步研究。