周乾 ，江金瓊 ，蔣林 ，石浪滔 ，蔣成明 ，向偉能

(1.湖南省長(zhǎng)沙市第一醫(yī)院脊柱外科，長(zhǎng)沙 410000；2.湖南省人民醫(yī)院腫瘤科，長(zhǎng)沙 410000)

OVCF是骨質(zhì)疏松癥常見的癥狀之一，由多種原因?qū)е鹿橇繙p低、骨強(qiáng)度下降、骨脆性增加，從而易發(fā)生骨折的全身性骨病[1]。目前，臨床針對(duì)OVCF患者可采取保守治療，但其治療效果不佳。而椎體成形術(shù)（PVP）是臨床上常用的一種微創(chuàng)手術(shù)，具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、操作簡(jiǎn)單等優(yōu)點(diǎn)已被應(yīng)用于各種骨折治療中，但該術(shù)式具有單側(cè)及雙側(cè)穿刺方向，其療效仍存在一定的爭(zhēng)議性[2]。對(duì)此，本研究通過給予老年OVCF患者不同穿刺方向的椎體成形術(shù)與非手術(shù)治療，探討3種治療方式的臨床療效差異對(duì)照，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年9月-2017年9月本院收治的老年OVCF患者150例。納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴經(jīng)臨床癥狀、病史、實(shí)驗(yàn)室等檢查證實(shí)為OVCF[3]；⑵均有腰背部、下肢縱向疼痛；⑶家屬簽署知情同意書；⑷無(wú)溝通障礙和精神病患者，排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴心、肝、腎等重要器官嚴(yán)重性疾?。虎坪喜⒂嘘惻f性骨折者及類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎者；⑶拒絕或終止本次研究者；依據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為A組、B組、C組，每組50例，其中A組：男30例，女20例，年齡60-78歲，就診時(shí)間2-10d；B組：男32例，女18例，年齡61-79歲，就診時(shí)間 1-11d；C組：男 31例，女 19例，年齡62-80歲，就診時(shí)間1-12dd。本次研究已經(jīng)我院倫理委員會(huì)審批且通過，3組資料比較 （P＞0.05），見表 1。

1.2 方法 A組：給予保守治療，即給予患者平臥硬板床休息，并置放矯形復(fù)位枕墊，及調(diào)整位置，酌情服用鎮(zhèn)痛藥物，30d后給予配戴脊柱后伸型支具以進(jìn)行下床活動(dòng)。C組：給予單側(cè)穿刺PVP治療：患者取俯臥位、枕墊和腹部懸空，一次性腰椎穿刺針（江蘇樂普醫(yī)療器械有限公司），C臂機(jī)透視下定位，術(shù)區(qū)消毒鋪巾，麻醉顯效后在C臂機(jī)透視下確定病椎，選擇責(zé)任椎體的椎弓根投影的左側(cè)10點(diǎn)鐘或右側(cè)2點(diǎn)鐘位置為進(jìn)針點(diǎn)，在X光監(jiān)視下經(jīng)椎弓根部入路，將穿刺針（胸椎穿刺針為10cm的10號(hào)針，腰椎穿刺針為15cm的10號(hào)針）的針尖放置在椎弓根橢圓形皮質(zhì)的外緣位置，明確針方向緩慢進(jìn)針，選取合適角度順著椎弓根的方向穿刺椎體（針尖達(dá)到椎體前中3/4處時(shí)），針尾略向頭側(cè)傾斜適當(dāng)角度（30°）且穿刺針頭過椎體中線，取出針芯并通過X光透視在拉絲期將調(diào)制的骨水泥緩慢注入，根據(jù)骨水泥彌散情況調(diào)整穿刺針方向，根據(jù)骨折程度確定骨水泥注入量，術(shù)中應(yīng)注意防止骨水泥外溢進(jìn)入椎管、椎旁靜脈叢、神經(jīng)根等，直至骨水泥完全充填空腔，確認(rèn)滿意后（在注射時(shí)如明顯感覺到阻力則應(yīng)立即停止，或者借助C臂機(jī)透視觀察注射水泥的量）待骨水泥固定良好后拔除穿刺針，縫合1-2針、敷料覆蓋保護(hù)穿刺處，術(shù)后常規(guī)止血、預(yù)防感染等處理，術(shù)后指導(dǎo)患者功能鍛煉，適當(dāng)戶外活動(dòng)（散步、曬太陽(yáng)等），每天鍛煉1-2h。B組：給予雙側(cè)穿刺PVP治療，即左側(cè)10點(diǎn)鐘及右側(cè)2點(diǎn)鐘進(jìn)針注射骨水泥，在穿刺針達(dá)到椎體前中3/4處時(shí)，針尾向頭側(cè)傾斜角度約15°，針頭無(wú)須過椎體中線，但針尖斜面仍須朝向椎體中線，其他手術(shù)操作及術(shù)后處理同單側(cè)組。

1.3 指標(biāo)觀察和標(biāo)準(zhǔn) 統(tǒng)計(jì)分析B組、C組的手術(shù)時(shí)間、X線透視次數(shù)、骨水泥注入量、骨水泥滲漏率及三組治療前后的椎體后凸Cobb角、椎體前緣高度壓縮率及ODI、VAS得分、SF-36得分。其中椎體后凸Cobb角由受傷椎體進(jìn)行確定和測(cè)量，即上椎體上緣垂線至下椎體下緣垂線的夾角；椎體前緣高度壓縮率測(cè)量方法為患者于X線檢查協(xié)助下測(cè)量側(cè)體位下受傷椎體和相鄰正常椎體的前緣高度及后緣高度，椎體前緣高度壓縮率=（正常椎高度-傷椎椎體前緣高度）/正常椎體前緣高度×100%[4]；VAS評(píng)分[5]總分為0分-10分，得分越高疼痛越嚴(yán)重；ODI指數(shù)[5]采用6級(jí)評(píng)分法（0-5分），共10項(xiàng)，得分越高表明功能障礙越嚴(yán)重；SF-36包括生理機(jī)能、生理職能、軀體疼痛、一般健康狀況、精力、社會(huì)功能、情感職能以及精神健康等8個(gè)方面全面概括被調(diào)查者生存質(zhì)量的改善情況，總分為100分，分?jǐn)?shù)越低表明生活質(zhì)量越差[6]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0軟件處理，計(jì)數(shù)資料以（%）表示采用 χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以（）表示采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 B組和C組手術(shù)情況比較 C組手術(shù)時(shí)間、X線透視次數(shù)、骨水泥注入量、骨水泥滲漏率明顯低于 B 組（P＜0.05），見表 2。

2.2 各組治療前后的椎體后凸Cobb角、椎體前緣高度壓縮率比較 C組、B組治療后椎體后凸Cobb角、椎體前緣高度壓縮率明顯低于A組（P＜0.05），C組、B組治療后椎體后凸Cobb角、椎體前緣高度壓縮率比較（P＞0.05），見表 3。

2.3 各組治療前后的ODI、VAS、SF-36得分比較。C組、B組治療后 ODI、VAS、SF-36得分明顯較A組優(yōu) （P＜0.05），C 組、B 組治療后 ODI、VAS、SF-36得分比較（P＞0.05），見表 4。

表1 各組一般資料比較

表2 B組和C組手術(shù)情況比較

表3 各組治療前后的椎體后凸Cobb角、椎體前緣高度壓縮率比較

表4 各組治療前后的ODI、VAS、SF-36得分比較

3 討論

PVP術(shù)作為一種微創(chuàng)手術(shù)已被廣泛應(yīng)用于各種骨科疾病中，該術(shù)式通過穿刺方式在損傷椎體骨折區(qū)域注入骨水泥，可有效緩解患者的臨床癥狀和矯正骨折畸形，從而改善患者的功能障礙和疼痛癥狀。但由于PVP手術(shù)實(shí)行過程可通過單側(cè)或雙側(cè)經(jīng)椎弓根入路，臨床對(duì)于手術(shù)入路方式仍無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。

而本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)C組手術(shù)情況低于B組，此與鐘遠(yuǎn)鳴等[7]人的研究結(jié)果基本相同，表明單側(cè)穿刺PVP治療可降低患者圍術(shù)期指標(biāo)及骨水泥滲漏率。這有可能雙側(cè)穿刺PVP治療手術(shù)需左右兩側(cè)穿刺，難度較單側(cè)復(fù)雜，故其透視關(guān)注的次數(shù)及手術(shù)時(shí)間有所增加，同時(shí)兩側(cè)穿刺造成的真空縫隙應(yīng)填充更多骨水泥，隨著骨水泥注入量增加，其滲透率也會(huì)隨之增加。同時(shí)在椎體后凸Cobb角、椎體前緣高度壓縮率及ODI、VAS得分方面，三組治療后均較治療前改善，且C組、B組治療后較A組改善，而張賢鋒等[8]人的研究也證實(shí)了PVP術(shù)有效改善骨質(zhì)疏松患者的骨折癥，表明PVP術(shù)較常規(guī)治療可有效修復(fù)骨折椎體及緩解患者的疼痛。這有可能由于保守治療可避免骨折區(qū)域造成二次創(chuàng)傷，同時(shí)輔以外力牽拉改善骨折，但可能其治療周期較長(zhǎng)，患者需要承受長(zhǎng)期痛苦。而在PVP術(shù)中，可能由于其是一種微創(chuàng)手術(shù)，在高壓下通過經(jīng)皮導(dǎo)管注入骨水泥能夠在短時(shí)間內(nèi)穩(wěn)固壓縮性骨折，消除骨折結(jié)構(gòu)微動(dòng)，增加骨折區(qū)的強(qiáng)度和硬度，使得骨折塊得以塑形和固定，恢復(fù)椎間隙的高度和角度，且隨著骨折椎體的支撐力和穩(wěn)定性增強(qiáng)，骨折的疼痛得以緩解，同時(shí)骨水泥在凝固過程產(chǎn)生的熱效應(yīng)破壞了竇椎神經(jīng)等周圍神經(jīng)末梢，加之其自身的細(xì)胞毒性可降低神經(jīng)末梢的敏感性，繼而緩解患者的疼痛，而穿刺方向的不同與骨水泥的療效無(wú)直接關(guān)系。此外，在SF-36得分方面，三組治療后均較治療前改善，且C組、B組治療后較A組改善，B組、C組基本相同，進(jìn)一步證實(shí)了本研究選擇不同穿刺方向的PVP術(shù)也可提高老年OVCF患者的生活質(zhì)量。這可能由于保守治療患者需長(zhǎng)期臥床，從而加劇骨量丟失，易引發(fā)下肢靜脈栓塞、褥瘡等并發(fā)癥，不利于骨折恢復(fù)，而在PVP術(shù)式下，可能由于其有效穩(wěn)固骨折，使骨代謝平衡和骨骼正常鈣化，繼而增加了骨密度和骨強(qiáng)度，進(jìn)一步促進(jìn)骨折愈合，有利于改善患者的生活質(zhì)量。

綜上所述，與非手術(shù)治療比較，雙側(cè)和單側(cè)穿刺PVP均可有效改善老年OVCF患者疼痛、腰功能及生活質(zhì)量，且單側(cè)穿刺PVP具有手術(shù)時(shí)間短、透視次數(shù)少、創(chuàng)傷小、骨水泥滲漏率低等優(yōu)點(diǎn)，值得臨床作進(jìn)一步推廣。