劉 莉，穆 靚，南淑良，韋愛華，孫 羿，李 玢，管湘平，姜向陽

(陜西省人民醫(yī)院：1.超聲診斷中心；2.泌尿外科；3.婦產(chǎn)科，陜西西安 710068)

女性壓力性尿失禁(stress urinary incontinence，SUI)是常見的婦科疾病，中國成年女性SUI的患病率高達(dá)18.9%，在50～59歲年齡段，可高達(dá)28.0%，嚴(yán)重危及廣大婦女身心健康和生活質(zhì)量[1]。既往曾有研究表明膀胱頸移動(dòng)度(bladder neck descent，BND)的增加是女性SUI 一個(gè)重要的病因?qū)W因素[2]。本研究借助經(jīng)會(huì)陰盆底超聲檢查，旨在動(dòng)態(tài)觀察SUI女性膀胱頸的變化，以期為臨床診斷SUI 提供有效參考。

1 資料與方法

1.1研究對(duì)象選取2015年1月至2017年6月在我院診斷為SUI的女性患者120例為病例組，同期選取無癥狀健康女性70例為對(duì)照組。病例組年齡25～66(47±13)歲，對(duì)照組年齡21～70(39±18)歲，統(tǒng)計(jì)兩組女性體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)、孕次、產(chǎn)次。所有入選女性均無急性婦科、泌尿系炎癥，無盆腔巨大包塊史，無盆底手術(shù)、盆底外傷，無慢性咳嗽便秘史，無嚴(yán)重內(nèi)、外科疾病，近3個(gè)月內(nèi)無激素替代治療。

1.2檢查方法

1.2.1儀器設(shè)備 經(jīng)會(huì)陰盆底超聲檢查采用美國GE公司Voluson E8 Expert彩色超聲診斷儀，配置RIC5-9-D型及RAB4-8-D型容積探頭，頻率范圍分別為5～9 MHz、4～8 MHz，探頭二維發(fā)射角度分別為146°、70°，擺動(dòng)角度分別為135°、85°，步進(jìn)角度均為5°。

1.2.2經(jīng)會(huì)陰盆底超聲檢查 檢查前囑受檢者排空膀胱及直腸，取仰臥截石位，探頭表面涂耦合劑，外覆探頭套，探頭套外層再涂以較多的無菌耦合劑。將探頭與受檢者會(huì)陰部緊貼適度加壓探頭，靜息狀態(tài)以探頭距恥骨聯(lián)合的距離<1 cm 為宜，以能夠清晰顯示恥骨聯(lián)合、尿道、陰道及直腸肛管連接部的矢狀面為基礎(chǔ)平面，調(diào)節(jié)增益等參數(shù)獲得滿意圖像，動(dòng)態(tài)觀察病例組及對(duì)照組婦女在靜息狀態(tài)及Valsalva動(dòng)作時(shí)膀胱頸位置及BND。

1.2.3測(cè)量指標(biāo)及圖像分析 在矢狀面基礎(chǔ)平面上沿恥骨聯(lián)合后下緣做一條水平參照線，分別測(cè)量靜息狀態(tài)及Valsalva動(dòng)作時(shí)膀胱頸至參照線的垂直距離，二者間距即為BND。膀胱頸位于參考線頭側(cè)，定義為參考線上，膀胱頸距離參考線測(cè)值為正數(shù)(+)，(圖1A)。Valsalva動(dòng)作時(shí)膀胱頸向尾側(cè)移動(dòng)越過參考線位置，定義為參考線下，膀胱頸距離參考線測(cè)值為負(fù)數(shù)(-)(圖1B)。

囑患者做3 次Valsalva動(dòng)作，取Valsalva動(dòng)作最好的一次作為診斷使用。由2名具有至少2年從事盆底超聲檢查經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師對(duì)圖像進(jìn)行分析，結(jié)果由2名醫(yī)師商議判定。

圖1 經(jīng)會(huì)陰盆底超聲正中矢狀切面

A:靜息狀態(tài)下膀胱頸與參考線間的距離，位于參考線上，距離測(cè)值為正數(shù)；B:Valsalva動(dòng)作膀胱頸與參考線的距離，位于參考線下，距離測(cè)值為負(fù)數(shù)，a與b間距長(zhǎng)度即為膀胱頸移動(dòng)度(BND)。箭頭處顯示膀胱頸；PB:恥骨聯(lián)合；BL:膀胱；U:尿道；UT:子宮；R:直腸；A:肛管。

2 結(jié) 果

2.1一般資料病例組(120例)及對(duì)照組(70例)女性之間的年齡、BMI、孕次、產(chǎn)次比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，表1)。

組別例數(shù)年齡(歲)BMI孕次產(chǎn)次病例組12047±1322.64±4.312.92±1.211.64±1.11對(duì)照組7039±1820.91±3.252.08±1.471.04±1.63P值0.760.280.410.85

BMI：體質(zhì)量指數(shù)。

2.2兩組女性超聲聲像圖特點(diǎn)靜息狀態(tài)時(shí)膀胱頸均位于參考線以上，Valsalva動(dòng)作時(shí)膀胱頸向尾側(cè)移動(dòng)，對(duì)照組膀胱頸均位于參考線上，病例組膀胱頸位于參考線水平附近及參考線下，病例組中46例(約38.33%)可于Valsalva動(dòng)作時(shí)觀察到尿道內(nèi)口開放。

2.2兩組女性經(jīng)會(huì)陰盆底超聲各項(xiàng)指標(biāo)差異靜息狀態(tài)兩組女性膀胱頸位置測(cè)值比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0．05)，Valsalva動(dòng)作后兩組膀胱頸位置及膀胱頸移動(dòng)度測(cè)值比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0．05，表2)。

組別膀胱頸位置(cm)靜息狀態(tài)Valsalva動(dòng)作BND(cm)病例組2.63±0.37-1.83±1.073.11±1.34對(duì)照組2.51±0.451.21±0.651.81±0.75P值0.638<0.00<0.00

BNP：膀胱移動(dòng)度。

3 討 論

SUI是指噴嚏、咳嗽、大笑或運(yùn)動(dòng)等腹壓增高時(shí)出現(xiàn)不自主的尿液自尿道口漏出；尿動(dòng)力學(xué)檢查表現(xiàn)為充盈性膀胱測(cè)壓時(shí)，在腹壓增高而無逼尿肌收縮。妊娠和分娩是盆底發(fā)生損傷及缺陷的第一位獨(dú)立危險(xiǎn)因素，可能與圍產(chǎn)期盆底肌肉、神經(jīng)、韌帶等受到了損傷，導(dǎo)致不同程度的盆底功能障礙性疾病，出現(xiàn)子宮脫垂、尿失禁、便秘等表現(xiàn)[3]。陰道分娩可對(duì)盆底軟組織造成直接損傷，嚴(yán)重時(shí)發(fā)生撕脫，支持組織的功能相應(yīng)受損，收縮力及張力受到一定程度的抑制[4]。

由于盆底臟器相對(duì)較為封閉和隱匿，僅根據(jù)主訴、癥狀及臨床檢查的結(jié)果、常用的物理檢查和生物學(xué)試驗(yàn)，不易診斷盆底結(jié)構(gòu)及功能的異常發(fā)生在哪里，盆底超聲則彌補(bǔ)了這一缺陷，運(yùn)用經(jīng)會(huì)陰超聲檢查觀察女性盆底結(jié)構(gòu)、對(duì)盆膈裂孔進(jìn)行成像方面的臨床價(jià)值已得到肯定[5]，并能用于產(chǎn)后康復(fù)的監(jiān)測(cè)[6]。另外，不少文獻(xiàn)也表明了三維超聲觀察盆底解剖結(jié)構(gòu)的可靠性以及圖像重建和測(cè)量結(jié)果的精準(zhǔn)性[7]。超聲以其無創(chuàng)、可重復(fù)性、經(jīng)濟(jì)以及無放射性等優(yōu)點(diǎn)，更易于被女性尤其孕產(chǎn)婦接受。

女性盆底在垂直方向上分為前、中、后3個(gè)腔室，前腔室包括陰道前壁、膀胱、尿道；中腔室包括陰道穹窿、子宮；后腔室包括陰道后壁、直腸。三腔室概念的提出，可根據(jù)器官脫垂的部位判斷盆底缺陷的類別和層次，進(jìn)一步指導(dǎo)臨床手術(shù)方式的選擇以及確定修復(fù)層面。膀胱頸在經(jīng)會(huì)陰超聲的正中矢狀切面易于識(shí)別，是前腔室的重要標(biāo)志點(diǎn)，其位置和移動(dòng)度代表了前腔室臟器的位置和運(yùn)動(dòng)，并可反映相應(yīng)腔室支持組織的松弛情況及功能狀態(tài)。

本研究應(yīng)用經(jīng)會(huì)陰盆底超聲技術(shù)，探討膀胱頸位置及BND對(duì)女性SUI的診斷價(jià)值。我們選取正中矢狀切面進(jìn)行圖像分析，發(fā)現(xiàn)在Valsalva 動(dòng)作時(shí)膀胱頸向尾側(cè)移動(dòng)，空間位置發(fā)生變化，并與靜息狀態(tài)下進(jìn)行對(duì)比，操作簡(jiǎn)便，可重復(fù)性強(qiáng)[8]。靜息狀態(tài)時(shí)病例組和對(duì)照組的膀胱頸均位于參考線以上，兩組女性膀胱頸位置測(cè)值比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。通過對(duì)比Valsalva 動(dòng)作時(shí)SUI病例組與對(duì)照組的膀胱頸位置，發(fā)現(xiàn)病例組膀胱頸多數(shù)位于參考線水平及參考線水平下方，且膀胱頸活動(dòng)度明顯增大，病例組的BND明顯大于對(duì)照組(P<0.05)，這可能與SUI 患者盆底支持結(jié)構(gòu)松弛、受損有關(guān)。陰道前壁、恥骨尿道韌帶、恥尾肌及各連接的部分為支持尿道的結(jié)締組織，當(dāng)支持結(jié)構(gòu)松弛時(shí)，出現(xiàn)尿道活動(dòng)度增大、SUI等功能障礙性疾病[9]。前盆腔的組織和器官在懷孕分娩時(shí)受到極大的壓迫及膨脹牽拉，其結(jié)構(gòu)和功能相應(yīng)受損，為膀胱頸所提供的支持作用相對(duì)減弱，因此，病例組的膀胱頸位置低于對(duì)照組，Valsalva動(dòng)作后BND大于對(duì)照組。這與以往研究結(jié)果一致[10]，當(dāng)BND>2.5 cm 時(shí)，發(fā)生SUI 的概率較大，這提示了BND可以用于臨床SUI的初步篩查。

但利用該膀胱頸位置及BND診斷女性SUI仍存在誤診及漏診的情況，分析原因可能是盆底結(jié)構(gòu)是一個(gè)整體，SUI作為盆底功能障礙性疾病的一種，其發(fā)病機(jī)制與多因素相關(guān)，比如盆底整體的支持結(jié)構(gòu)受損、前盆腔局部的尿道膀胱解剖結(jié)構(gòu)異常、尿道膀胱的壓力關(guān)系改變等因素相關(guān)，而本文只研究了膀胱頸位置及BND指標(biāo)對(duì)SUI 的影響，沒有聯(lián)合其他指標(biāo)如盆膈裂孔大小、肛提肌厚度、尿道內(nèi)口形態(tài)等結(jié)構(gòu)改變[11]。本研究病例組中46例(約38.33%)可于Valsalva動(dòng)作時(shí)觀察到尿道內(nèi)口開放，這也提示我們?cè)谠\斷SUI 時(shí)，除了參考膀胱頸位置及BND指標(biāo)外，還應(yīng)考慮到其他影響控尿的因素，進(jìn)一步綜合分析研究它們對(duì)SUI 的影響。

綜上所述，經(jīng)會(huì)陰盆底超聲動(dòng)態(tài)檢查能夠顯示女性盆底的解剖結(jié)構(gòu)及功能變化，Valsalva動(dòng)作后的膀胱頸位置明顯降低、膀胱頸移動(dòng)度增大，這些改變與SUI密切相關(guān)。