鐘懿珠，高靜，葉艷，吳晨曦，柏丁兮，呂儉霞，賀戀詞

（成都中醫(yī)藥大學 護理學院，四川 成都 611137）

慢性疲勞綜合征（chronic fatigue syndrome, CFS）是一組病因不明，以軀體疲勞和腦力疲勞為主的癥候群；常伴有頭痛、關(guān)節(jié)肌肉痛、睡眠障礙、認知功能損害等[1]，其慢性持久性或反復發(fā)作的疲勞、全身不適等癥狀常導致患者勞動能力和生活質(zhì)量下降[2]。近年來，CFS發(fā)病率呈上升趨勢，2006年《The Lancet》顯示CFS發(fā)病率為0.23%～0.50%[3]，而2013年一項Meta分析顯示，全球CFS患病率達3.3%[4]，且有研究表明[5]，若不對CFS進行干預，其癥狀緩解率極低。因此，應積極有效干預CFS，提高患者生活質(zhì)量。目前，CFS病因尚不明確，多認為其與病毒感染、神經(jīng)內(nèi)分泌紊亂、免疫功能異常、營養(yǎng)素缺乏及氧化應激等有關(guān)。國外多項研究證實[6-7]，營養(yǎng)素缺乏是CFS的重要危險因素，通過營養(yǎng)干預可緩解CFS患者疲勞、關(guān)節(jié)肌肉疼痛等癥狀。這種寓醫(yī)于食的思想在我國傳統(tǒng)醫(yī)學中古已有之，即中醫(yī)藥膳。中醫(yī)學認為CFS“因虛致病，久虛不復而成勞”，其病位在五臟，尤以脾腎二臟為重。研究證實，中醫(yī)藥膳干預CFS有一定的療效，但目前還存在缺乏經(jīng)典方研究、未重視脾腎共調(diào)及藥膳的烹飪、評價指標不全面等不足[8-9]。經(jīng)查閱古籍，發(fā)現(xiàn)出自于《敦煌卷子》的“神仙粥”具有補脾益腎功效，是補虛勞的經(jīng)典藥膳方[10]。同時臨床工作中也發(fā)現(xiàn)該藥膳粥在疲勞患者中有一定應用，但未進行臨床試驗。因此，本研究基于營養(yǎng)干預CFS的思想，以辨證施膳為指導，使用疲勞癥狀、伴隨癥狀及中醫(yī)證候作為評價指標，采用經(jīng)科學改良的補虛勞經(jīng)典藥膳粥對脾腎陽虛證CFS患者進行整體調(diào)治，探究其對脾腎陽虛證CFS患者臨床癥狀的改善效果?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選取2016年1月—2016年8月在成都市某三甲中醫(yī)院門診診治的CFS患者（脾腎陽虛證）86例。納入標準：①符合西醫(yī)慢性疲勞綜合征診斷標準；②符合中醫(yī)脾腎陽虛證型診斷標準；③年齡18～60歲；④自愿參加本研究并簽訂知情同意書。排除標準：①BMI≥40 kg/m2的病態(tài)性肥胖；②處于妊娠期或哺乳期的婦女；③過敏體質(zhì)及對藥膳粥中已知成分過敏者；④認知功能障礙者。將符合標準的86例患者隨機分為試驗組和對照組，每組43例。

1.2 研究方法

1.2.1 對照組 采用個體指導與集體指導相結(jié)合的形式對患者實施健康教育指導。

（1）指導內(nèi)容：①疾病相關(guān)知識指導：包括CFS的概念、危險因素、發(fā)病機制、危害等；②飲食指導：指導患者應飲食清淡，均衡營養(yǎng)，多食富含維生素、必需氨基酸的食物；③休息及運動指導：告知患者起居有常，勞逸適度等；④心理指導：指導患者適當調(diào)節(jié)情緒，正確認識并積極面對壓力，并給予適當鼓勵。

（2）指導方法：采用個體指導與集體指導相結(jié)合的形式，具體為：①個體指導：患者入組時，發(fā)放自制的《CFS健康教育手冊》、面對面交談患者存在的與CFS有關(guān)的危險因素，對患者進行針對性的健康教育，時間約為10～15 min；②集體指導：主要通過講座實施，并輔以微信群定時發(fā)布CFS相關(guān)健康教育。2周/次，時間約為30～40 min，共4次。（3）療程：4周為1個療程，共2個療程。

1.2.2 試驗組 在對照組的基礎上，食用經(jīng)科學調(diào)整和合理改良后的補虛勞經(jīng)典藥膳粥。

（1）補虛勞經(jīng)典藥膳粥藥膳包準備：①材料及劑量：本研究在參照《敦煌卷子》原方以及咨詢臨床中醫(yī)專家的基礎上，經(jīng)過預試驗，將原方中的新鮮山藥、南芡更換為炮制后的成品以便臨床操作實施，并選擇同一廠商提供的同一批次道地藥食材料，針對脾腎陽虛證CFS最終確定補虛勞經(jīng)典藥膳粥藥膳材料配比為：淮山藥（無硫炮制）10 g、南芡10 g、韭菜子（鹽制）10 g、粳米50 g；②材料加工：淮山藥、南芡打磨成粉，過200目篩。③材料包裝：按藥膳材料配比將每次熬制所需的山藥、芡實粉和韭菜子分別裝入8 cm×12 cm中藥無紡包煎袋，再根據(jù)每次用量進行再次包裝，以幫助患者明確每次所需劑量。本研究的粳米采用自供方式，并向患者提供自制量杯以確保粳米的劑量。

（2）制作《補虛勞經(jīng)典藥膳粥烹飪及食用指導手冊》：①烹飪方法：將粳米和裝有韭菜籽的中藥無紡包煎袋洗凈入砂鍋，加入800 ml水，武火煮沸后再以文火熬25 min左右，將韭菜子包煎袋丟棄，以800 ml的冷水將山藥和芡實粉浸濕后入鍋，再熬制3～5 min成粥，統(tǒng)一選取白砂糖改善藥膳粥的口感，白砂糖性平味甘，具有補益脾胃、和中緩急的作用，最終藥膳粥每次的成形量為400～500 ml。②食用方法：將熬制成形的藥膳粥盛放于瓷碗中晾至50～60℃，于辰時（早上7：00～9：00）空腹服下。③食用頻次與療程：隔天1次，每次1劑，4周為1個療程，共2個療程。

（3）具體實施：①發(fā)放藥膳包。于每周一將藥膳包發(fā)放給患者，首次發(fā)放時將藥膳包及《補虛勞經(jīng)典藥膳粥烹飪及食用指導手冊》一并交付，由研究者打開藥膳包，向患者介紹烹飪、食用方法，再請患者復述，確認患者完全掌握后囑其及時返院領取下周的藥膳包。②食用情況監(jiān)測。1）依從性監(jiān)測。通過微信群督促患者將每次熬制的藥膳粥以圖片的形式及時通過微信反饋給研究者；2）不良反應監(jiān)測。告知患者若在食用藥膳期間出現(xiàn)過敏、惡心等不良反應時應立即停服，并通知研究者，嚴重時及時就醫(yī)。

1.3 評價指標及工具

1.3.1 疲勞癥狀 采用疲勞量表14（fatigue scale-14,FS-14）評價患者疲勞癥狀。該量表由TRUDIE CHALDER及G.BERELOWITZ等[11]于1992年共同編制而成，用于評價疲勞的類型及嚴重程度。共包括14個條目，其中第1～8條目反映軀體疲勞（physical fatigue, PF）；第9～14條目反映腦力疲勞（mental fatigue, MF）。根據(jù)其內(nèi)容與被試者的實際情況是否符合，“是”者計為“1”分，“否”者計為“0”分；其中第10、13和14 3個條目為反向計分，即“是”者計為“0”分，“否”者計為“1”分；總分為0～14分。分值越高，反映疲勞越嚴重。TRUDIE CHALDER等對其進行了信、效度檢驗，其各條目Cronbach’s α系數(shù)為0.88～0.90，內(nèi)部一致性滿意。

1.3.2 伴隨癥狀 采用軀體和心理健康報告（somatic and psychological health report, SPHERE）對CFS患者的伴隨癥狀進行總體評價。該量表由HICKIE等[12]于2001年編制，用于識別常見軀體及精神障礙并可評估持續(xù)性疲勞的常見伴隨癥狀，具有可接受的信度及效度。包括34個條目，每個條目以“1”或“0”計分。其中1表示有此癥狀，0表示沒有此癥狀；得分越高，說明CFS的伴隨癥狀越多。石玲等[13]用其在我國青少年中進行信效度檢驗，發(fā)現(xiàn)其內(nèi)部一致性系數(shù)α=0.97，分半信度α=0.96，可作為身體和軀體健康狀況的評估工具。

1.3.3 中醫(yī)證候 根據(jù)2002年《中藥新藥臨床研究指導原則》[14]，采取脾腎陽虛證中醫(yī)癥候積分評定表評價。該量表包括主癥和次癥2個方面，主癥包括倦怠乏力、畏寒肢冷、氣短懶言、食少納呆、腰膝酸軟5個條目的評價，采用0、2、4及6分的4級計分方法；次癥包括腰部冷痛、脘腹脹滿、大便不實、夜尿清長4個條目的評價，采用0、1、2及3分的4級計分方法。得分范圍為0～42分，分值越高，提示中醫(yī)證候越嚴重。

1.4 盲法設計

本研究對資料收集者實施盲法，資料收集者不知患者的組別及干預方法，受試患者的所有資料由兩組資料收集者獨立進行采集。

1.5 資料收集

患者簽署知情同意書后發(fā)放一般資料調(diào)查表和FS-14量表、SPHERE量表和中醫(yī)證候評定表收集干預前資料；為避免測量性偏倚，干預后第4和8周的資料由經(jīng)過培訓的非本研究成員專門負責。

1.6 質(zhì)量控制

為確保研究的科學性與真實性，本研究在試驗全程進行質(zhì)量控制。①干預前，對本研究的病例收集者、試驗實施者、資料收集者進行統(tǒng)一規(guī)范培訓；與患者建立良好的護患關(guān)系，以取得患者的信任與配合。②干預中，本研究根據(jù)隨機數(shù)字表法產(chǎn)生的隨機序列進行隨機分組，并且在分組時采用不透明、密封的信封嚴格執(zhí)行分配隱藏方案，在一定的程度上避免研究對象的選擇性偏倚；整個療程的藥膳包并非入組時一次性發(fā)放給患者，有利于研究者及時了解患者的食用情況，并對患者在藥膳粥烹飪或食用中遇到的問題進行指導；對照組和試驗組的健康教育講座分開進行，微信群分開建立，防止沾染。③干預后，督促資料收集者嚴格按照培訓要求收集相應資料；資料錄入后進行交叉核對與復審，保證所得數(shù)據(jù)的準確與可靠。

1.7 統(tǒng)計學方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件，計量資料服從正態(tài)分布的數(shù)據(jù)以均數(shù)±標準差（±s）表示，不服從正態(tài)分布的數(shù)據(jù)采用M（P25，P75），比較采用兩獨立樣本t檢驗、Wilcoxon秩和檢驗或重復測量設計的方差分析，計數(shù)資料以頻數(shù)表示，比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料

干預結(jié)束后，試驗組完成全部資料收集者共37例（4例患者因個人原因自動退出而脫落，1例患者因未按要求食用藥膳以及1例患者因填寫資料不全予以剔除），對照組39例（1例患者因個人原因主動退出以及2例患者因失訪而脫落，1例患者因進入研究后發(fā)現(xiàn)有嚴重心肺功能障礙而予以剔除）。兩組患者在性別、年齡、身體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、文化程度、工作性質(zhì)、工作壓力、睡眠時間及工作時間方面差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表 1。

2.2 兩組患者不同時間點FS-14評分比較

兩組干預前、干預后4周、干預后8周FS-14評分比較，采用重復測量設計的方差分析，結(jié)果：①不同時間點的FS-14評分有差異（F=238.01，P=0.000）。②兩組FS-14評分有差異（F=38.378，P=0.000），試驗組FS-14評分較低，疲勞癥狀的緩解效果較好。③兩組FS-14評分變化趨勢有差異（F=35.156，P=0.000）。見表 2。

表1 兩組一般資料的比較

2.3 兩組患者不同時間點SPHERE評分比較

兩組干預前、干預后4周、干預后8周SPHERE評分比較，采用重復測量設計的方差分析，結(jié)果：①不同時間點的SPHERE評分有差異（F=329.415，P=0.000）。②兩組SPHERE評分有差異（F=12.139，P=0.000），試驗組SPHERE評分較低，疲勞伴隨癥狀的緩解效果較好。③兩組SPHERE評分變化趨勢有差異（F=22.372，P=0.000）。見表 3。

2.4 兩組患者中醫(yī)證候各條目得分及總分比較

試驗組與對照組干預前、干預后4周、干預后8周中醫(yī)證候各條目得分比較，試驗組在干預后第4周末開始，倦怠乏力、食少納呆、脘腹脹滿3個條目的改善情況均優(yōu)于對照組（Z=-2.413、-2.791及-2.551，P=0.016、0.005及0.011），而畏寒肢冷、氣短懶言、腰膝酸軟、大便不實、夜尿清長條目改善效果在干預后第8周末才優(yōu)于對照組（Z=-2.225、-3.527、-3.256、-4.134 及 -2.369，P=0.026、0.000、0.001、0.000 及0.017）。

表2 兩組患者不同時間點FS-14評分比較 （±s）

表2 兩組患者不同時間點FS-14評分比較 （±s）

組別 n 干預前 干預后4周 干預后8周試驗組 37 11.35±1.42 8.70±1.58 5.76±1.61對照組 39 11.38±1.37 10.38±1.37 8.90±1.47

表3 兩組患者不同時間點SPHERE評分比較 （±s）

表3 兩組患者不同時間點SPHERE評分比較 （±s）

組別 n 干預前 干預后4周 干預后8周試驗組 37 26.65±2.42 21.65±1.62 17.08±2.37對照組 39 25.92±2.47 23.08±2.14 20.31±2.13

試驗組與對照組干預前、干預后4周、干預后8周中醫(yī)證候總分比較，采用重復測量設計的方差分析，結(jié)果：①不同時間點的中醫(yī)證候總分有差異（F=481.32，P=0.000）；②兩組間中醫(yī)證候總分有差異（F=43.701，P=0.000），試驗組總分低于對照組，改善效果好于對照組；③兩組中醫(yī)證候總分變化趨勢有差異（F=100.430，P=0.000）。見表 4、5。

表4 兩組患者干預前后中醫(yī)證候各條目評分比較 [M（P25，P75）]

表5 兩組患者不同時間點中醫(yī)證候總分比較 （±s）

表5 兩組患者不同時間點中醫(yī)證候總分比較 （±s）

干預后4周 8周試驗組 37 23.73±3.26 17.86±2.39 12.37±1.71對照組 39 23.33±2.84 21.03±2.10 19.10±2.00組別 n 干預前

3 討論

3.1 中醫(yī)學干預脾腎陽虛證CFS的理論基礎

中醫(yī)學將CFS歸為“虛勞”的范疇，常描述其為“倦”、“身重”、“四肢勞倦”等[15]。CFS主要病因為飲食失常、勞逸失度、情志失調(diào)。病機以虛為主，導致臟腑功能衰退，氣血陰陽虧損。《病機沙篆》指出：“夫人之虛，不輸于氣，……而獨舉脾腎者?！逼⒅鬟\化，為后天之本，氣血生化之源，脾運化功能正常方可保證氣血精微濡養(yǎng)肢體臟腑，然脾陽虛則無力運化水谷精微，肌肉失養(yǎng)，倦怠乏力，如《素問·太陰陽明論》記載：“今脾病不能為胃行其津液，四肢不得稟水谷氣……筋骨肌肉皆無氣以生，故不用焉?！蹦I藏精，為先天之本，《素問·通評虛實論》：“精氣奪則虛?！蹦I主骨生髓，腎虛而骨失所養(yǎng)則腰膝酸軟，腦髓失養(yǎng)則健忘頭暈；陽虛則無力運行氣血，畏寒肢冷。以上均揭示了脾腎兩臟功能衰退與CFS臨床癥狀的關(guān)系。脾之運化賴以腎陽之溫煦，腎精需得后天水谷精微之充養(yǎng)，兩者相互資生，相互促進。若脾腎二臟之一出現(xiàn)陽氣虛衰，則易累及另一臟，兩臟在病理上相互影響，導致脾腎之功能俱損，人體機能下降，最終出現(xiàn)CFS的一系列癥狀。由此可見，脾腎陽虛所致的陰陽失和、運化失常是CFS發(fā)生的內(nèi)在病因，故中醫(yī)應以補脾益腎的原則改善CFS患者的臨床癥狀。

3.2 補虛勞經(jīng)典藥膳粥可改善脾腎陽虛證CFS患者的疲勞，減少伴隨癥狀

由于目前尚無完全治愈CFS的方法，因此改善患者疲勞，減少伴隨癥狀是臨床治療和護理的關(guān)鍵。結(jié)果顯示：試驗組干預后各時間點FS-14總分及SPHERE評分均低于對照組。該藥膳粥為補虛勞經(jīng)典藥膳方，方中山藥健脾補腎固精，芡實健脾祛濕、益腎澀精，《神農(nóng)本草經(jīng)》將其兩者歸為上品；韭菜子可溫腎助陽，如《圣惠方》中：“治虛勞，泄精，用韭菜子二兩，溫酒服。”以上3藥針對CFS脾腎陽虛之根本病機，再借粳米健補脾胃、滋養(yǎng)“后天”的作用，根據(jù)其性味歸經(jīng)循經(jīng)絡直達臟腑之所在從而發(fā)揮療效?，F(xiàn)代藥理學研究顯示，組方中山藥、芡實、韭菜子具有清除自由基、抗疲勞，增強人體免疫力、提高記憶力等作用[16-18]，同時粳米具有促進消化吸收的功效，從而達到改善CFS疲勞及伴隨癥狀的效果。結(jié)果顯示，F(xiàn)S-14總分、SPHERE評分組間效應、時間效應及兩者交互效應差異有統(tǒng)計學意義，以上說明補虛勞經(jīng)典藥膳粥對CFS患者疲勞及伴隨癥狀的改善隨著時間的延長效果愈佳。國外學者SULLIVAN等[19]使用含益生菌產(chǎn)品對CFS患者進行營養(yǎng)干預，發(fā)現(xiàn)患者伴隨癥狀的改善情況隨時間的延長療效逐漸增強，與本研究結(jié)論類似。

3.3 補虛勞經(jīng)典藥膳粥可有效改善CFS患者的脾腎陽虛證候

補虛勞經(jīng)典藥膳粥以中醫(yī)學整體觀念為核心，在辨證施膳的基礎上，以“腎脾共調(diào)”為指導，改善CFS患者脾腎陽虛證候。結(jié)果顯示，試驗組在干預后第4周末，倦怠乏力、食少納呆、脘腹脹滿3個條目及脾腎陽虛證候總分的改善情況均優(yōu)于對照組，而畏寒肢冷、氣短懶言、腰膝酸軟、大便不實、夜尿清長條目改善效果在干預后第8周末才優(yōu)于對照組；此外，脾腎陽虛證候倦怠乏力、食少納呆、大便不實條目以及總分的時間效應，組間效應和交互效應有差異，可見補虛勞經(jīng)典藥膳粥可改善CFS患者的脾腎陽虛證候，且改善的效果隨時間延長而增強。分析其原因可能與該藥膳粥的組方性味及服用時間相關(guān)，①組方性味上：補虛勞經(jīng)典藥膳粥組方味甘性平和；味甘者，善走脾，補益脾氣[20]，脾氣盛則運化有力，氣血生化有源，而后水谷精微不斷充養(yǎng)先天之精，達到脾腎共調(diào)的目的；②服用時間上：患者在辰時空腹服用該藥膳粥，而從辰時開始脾胃所對應經(jīng)絡的氣血循行逐漸旺盛[21]，此時服用可增強藥膳粥補中益氣，健脾和胃的功效。綜上所述，補虛勞經(jīng)典藥膳粥在組方性味及服用時間上的協(xié)同效應可改善脾腎陽虛證CFS患者倦怠乏力、畏寒肢冷、氣短懶言、食少納呆、腰膝酸軟、脘腹脹滿、大便不實、夜尿清長的證候。此外，本研究還發(fā)現(xiàn)試驗組干預第8周末僅腰部冷痛條目未得到改善，該結(jié)果在一定程度上表明補虛勞經(jīng)典藥膳粥在改善腰部冷痛方面效果不明顯，這可能與腰部冷痛主要是由腎陽虛所致，而該藥膳粥組方的整體功效為健脾益腎，直接溫補腎陽的作用欠佳，加之藥膳粥食材多性平溫，作用緩和，中醫(yī)藥膳注重調(diào)與養(yǎng)的結(jié)合，對機體的作用是循序漸進的[22]。因此，該研究結(jié)果也提示在進一步的臨床研究中，應延長干預時間以觀察補虛勞經(jīng)典藥膳粥對腰部冷痛的影響。

本研究以傳統(tǒng)醫(yī)學辨證施膳為指導，以脾腎陽虛證為切入點，使用補虛勞經(jīng)典藥膳粥對該證型CFS患者的臨床癥狀進行整體調(diào)治，顯著改善CFS患者疲勞癥狀及脾腎陽虛證候，并減少其伴隨癥狀。該藥膳粥融藥食功效與膳食美味為一體，充分展現(xiàn)中醫(yī)藥膳色、香、味、形、效以及安全性原則，值得在臨床進一步推廣，以弘揚中醫(yī)特色食療法干預CFS的優(yōu)勢。但本研究存在研究證型單一，干預時間短等不足，因此在以后的研究中應納入其他證型，延長干預時間進一步研究。