王婷婷 郭子宏

高血壓是最常見的慢性非傳染性疾病，是全球疾病負擔最重的疾病[1]，也是我國面臨的重要公共衛(wèi)生問題。根據2010年公布的第六次全國人口普查中年齡構成計算年齡標化高血壓患病率，年齡≥60歲人口高血壓患者占13.3%，年齡≥65歲人口高血壓患者占8.87%。近年來，我國高血壓的知曉率、患病率、治療率、控制率雖較往年有所升高，但高血壓增加老年人發(fā)生冠心病、腦卒中、腎衰竭以及外周動脈疾病等靶器官損害的風險，是老年人群致死和致殘的主要原因之一[2，3]。

動脈粥樣硬化(AS)是動脈硬化中最常見而重要的一種。常累及多個臟器及外周血管系統(tǒng)，其共同點是動脈管壁增厚、變硬、失去彈性和管腔縮小。在老年患者中，長期各種內外環(huán)境因素包括糖脂代謝紊亂造成血管壁的局部損傷、炎性浸潤、內膜增厚、斑塊形成，不斷累積致血管重構和管腔狹窄，從而導致血流動力學異常和器官功能障礙[4]。

高血壓患者動脈粥樣硬化的發(fā)病率明顯增高，多考慮由于高血壓時內皮細胞損傷，低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)易于進入動脈壁，并刺激平滑肌細胞增生，引起動脈粥樣硬化。同樣，動脈粥樣硬化也是導致高血壓發(fā)病的機制之一，在多重心血管危險因素，如血脂、血糖異常、年齡增長等作用下，血管的結構及功能改變導致血管重塑，引起收縮壓升高，舒張壓降低，脈壓增大。

近年來，隨著動脈硬化檢查及四肢血壓檢測手段的進一步提高，四肢血壓測量及四肢血壓差異對于心血管疾病的診斷及預后提供了更多的臨床依據。我國高血壓防治指南[2]早已建議高血壓首診時應測量兩上臂血壓，以血壓讀數(shù)較高的一側作為測量的上臂，可見目前四肢血壓及其差異越來越引起人們的重視。本文結合近年來對四肢血壓測量的研究進展，就四肢血壓測量及相關指標與動脈硬化的相關性研究做一綜述，以期為臨床診療、預測和預防相關疾病提供指導。

1.四肢血壓測量概述

近年來，隨著血壓測量技術的發(fā)展，同步測量上肢肱動脈和下肢踝動脈的收縮壓和舒張壓，并通過不同肢體血壓差值和比值可計算衍生指標：踝臂指數(shù)(ABI)、臂間血壓差(IAD)、踝間血壓差(IAND )[5]。

1.四肢血壓測量方法

目前臨床上對于四肢血壓測量最為普及的檢測手段為無創(chuàng)性動脈硬化檢查。在無創(chuàng)性動脈硬化檢查過程中，要求患者至少安靜休息5min，隨后仰臥，將心電圖電極放置在雙手手腕部位，監(jiān)測心音，隨后將箍帶裹在患者的雙臂和雙踝，準確記錄脈搏容積波形及血壓值，并將壓力感受器分別放置于左右兩側上臂肱動脈、雙下肢踝動脈最明顯的地方記錄結果[6]，即可得到四肢血壓、踝臂指數(shù)、肱-踝脈搏波傳導速度(baPWV)并計算臂間血壓差、踝間血壓差、踝臂間血壓差異。其他方法還可采用同步使用2臺或4臺同一型號的血壓計，同步測定四肢或雙臂、雙踝的血壓并計算其衍生指標。

2.踝臂指數(shù)(ABI)

ABI=(足背動脈或脛后動脈收縮壓∕肱動脈收縮壓)，其高低可以反映患者血管血流情況。ABI的正常范圍為 0.9～1.4，ABI<0.9為異常，提示有動脈阻塞之可能性；ABI<0.8提示動脈有狹窄；ABI>1.4提示血管有鈣化。ABI作為診斷下肢動脈疾病的客觀指標已被人們熟知，多項研究早已證明ABI降低可能提示動脈粥樣硬化疾病及其相關并發(fā)癥的表現(xiàn)。Doobay等[7]的研究結果顯示，ABI<0.9預測將來發(fā)生冠心病的敏感性和特異性分別為16.5%和92.7%，預測卒中敏感性和特異性分別為16%和92.2%，預測心血管死亡分別為41%和87.9%。胡大一等[8]對80例冠狀動脈造影患者的研究顯示ABI對冠狀動脈嚴重病變有預測價值。Nakano等[9]對114例卒中患者進行的ABI研究表明：ABI異常與缺血性卒中、腦動脈狹窄程度之間的差異有統(tǒng)計學意義，說明ABI異常對腦動脈粥樣硬化具有很高的預測價值。除此之外，ABI與高血壓動脈硬化、眼底動脈改變、糖尿病動脈硬化等的相關性已被證實。因此對于有動脈硬化高危因素、動脈硬化相關疾病以及外周動脈疾病的患者，在有條件情況下均應進行ABI檢查。

3.雙踝間血壓差(IAND)

雙踝間血壓差是雙下肢踝部收縮壓的差值，人體不同部位的血壓值不同，但不同部位血壓差越大，說明血壓相對較低的一側出現(xiàn)血管病變。關于雙踝間血壓差的正常值目前沒有明確的診斷標準，但國內某些研究團隊曾提出踝間血壓及其差值的參考范圍，比如蘇海團隊[10]提出了踝部血壓的正常值:收縮壓：青年人為100～165mmHg，中老年人為110～170mmHg，踝部舒張壓為60～89mmHg。目前踝間血壓差的診斷標準多參考臂間血壓差異的診斷標準，將踝間差≥10mmHg定義為踝間差增大，因為多項研究已表明踝部血壓及其差值均與上臂血壓及其差值接近，甚至有研究報道踝部血壓可作為上臂血壓測量的替代部位。目前踝間血壓差多反映一側髂動脈以下動脈是否存在病變及病變的嚴重程度，并與其他部位的動脈粥樣硬化性疾病密切相關，下肢動脈粥樣硬化及下肢血管重塑導致的血管狹窄是雙踝間血壓差增大的原因。一項研究顯示，踝間差是診斷不對稱下肢動脈疾病的一個重要輔助指標，在多因素調整后ABI<0.9與踝間差≥15mmHg是外周動脈疾病的獨立危險因素[11]，將兩者聯(lián)合起來可以提高下肢動脈疾病的診斷能力。另一項研究證實了肥胖、高血壓和糖代謝異常等因素對雙踝間血壓差具有重要影響，由于這些因素是致動脈硬化的危險因素，提示雙踝間血壓差的產生與下肢動脈的狹窄硬化密切相關[12]。隨著雙踝間血壓差相關研究的逐步深入，已發(fā)現(xiàn)其與左心室肥厚、腦卒中、慢性腎臟病、外周動脈疾病等多種疾病相關。

4.臂間血壓差(IAD)

眾所周知，無論是同時或先后以規(guī)范的血壓測量方式測量左右上肢的血壓，雙上肢血壓均存在或多或少的差異，這種差異即為臂間血壓差或差異性臂間血壓，且大多數(shù)情況下右上肢血壓要高于左上肢血壓，有研究報道這可能與人體血管解剖、左右利手、或某些病變(如腫瘤、先天骨骼發(fā)育異常等)對血管的壓迫有關。正常人雙臂間血壓差無論是收縮壓或是舒張壓均應小于10mmHg，并將IAD≥10mmHg作為IAD異常的診斷標準；且進一步將收縮壓IAD(sIAD)分為2級：一級sIAD≥10mmHg；二級sIAD≥20mmHg，而舒張壓IAD(dIAD)≥10mmHg[13]。也有研究認為將sIAD≥15mmHg作為異常IAD的標準會更有臨床意義[14]。目前雙臂間血壓差增大多提示鎖骨下動脈或腋動脈存在狹窄。此外，隨著年齡的增大血管彈性不斷下降，血管阻力越來越高，動脈粥樣硬化越來越明顯，相應血管出現(xiàn)狹窄甚至堵塞，導致IAD明顯增大。有研究指出，異常的IAD，尤其相差10～15mmHg或更高的人群患外周血管疾病、腦血管疾病和死亡的風險會增加[15]。目前多項研究已證實，IAD除與動脈硬化有關外，IAD增大與冠心病心肌缺血尤其是冠脈多支血管病變、糖尿病、高血壓、肥胖、心律失常、腦卒中等疾病均有相關性，并與患者的全因死亡風險密切相關[16～18]。

5.踝臂間血壓差

踝臂間血壓差一般以同側收縮壓或舒張壓差的絕對值表示，正常人下肢血壓高于上肢，一般下肢血壓較上肢血壓高20～40mmHg，若下肢血壓等于或低于上肢血壓則提示異常，一般見于主動脈縮窄、大動脈炎、血管栓塞等。目前無明確的診斷標準來判定何為踝臂間血壓差增大，僅有一些研究提出踝-臂收縮壓差值≥20mmHg，舒張壓≥10mmHg作為踝臂血壓差異的診斷標準[19]。一項雙側踝臂血壓差與脈搏波傳導速度的關系研究，認為左側踝臂收縮壓差大于右側，但右側踝臂收縮壓差與右側baPWV的相關性要好于左側，故得出右側踝臂收縮壓差可能是一種較好的潛在評價動脈硬化性的指標，隨著動脈硬化度增加，右側baPWV變大，右側踝臂間收縮壓差也越大[20]。另一研究以冠心病并發(fā)心肌梗死的患者為研究對象，觀察其踝臂間血壓差水平變化及臨床意義的研究，認為在發(fā)生冠心病并發(fā)心肌梗死的病理情況下，患者上下肢收縮壓差值水平會發(fā)生改變，較正常狀態(tài)明顯降低[21]。我們知道動脈粥樣斑塊形成，導致冠脈狹窄甚至阻塞引起冠心病，隨著病情進展，心泵功能障礙、射血分數(shù)降低，從而引起踝臂間收縮壓差值下降。

6.肱-踝脈搏波傳導速度(baPWV)

在行四肢動脈硬化檢測的過程中我們除了能得到四肢血壓、踝臂指數(shù)，并通過計算得到臂間血壓差、踝間血壓差、踝臂間血壓差異，同時還能得到肱-踝脈搏波傳導速度(baPWV)，雖然它不屬于四肢血壓差異的評價指標，但該指標對于心血管疾病的預測及動脈硬化的檢出具有重要意義，甚至成為近年來評價動脈功能的“金標準”。心臟每次向大動脈搏出約70ml血液，此時從心搏出的血液作為波動向末梢傳播，這種波動叫脈搏波，脈搏波在動脈的傳導速度叫脈搏波傳導速度，這里我們僅討論踝臂脈搏波傳導速度。baPWV的診斷標準為：baPWV≤1400mm/s為正常，大于正常值20%～30%為輕度升高，大于正常值30%～50%為中度升高，大于正常值50%以上為重度升高[22]。baPWV的大小反映了動脈彈性或順應性，baPWV越大，動脈彈性越差、動脈僵硬度越高。有研究表明，PWV檢查是冠狀動脈病變程度較強的獨立預測因子之一[23]。另有研究認為，baPWV數(shù)值增加與血壓增高成顯著相關，作為檢測動脈僵硬程度的一項經典指標，PWV檢查是新發(fā)高血壓及高血壓病患者各種心腦血管疾病危險性的重要預測指標[24～26]。還有研究認為baPWV與糖尿病、腦卒中等疾病具有相關性，而無論是高血壓、冠心病、糖尿病等均是與動脈粥樣硬化的發(fā)生互為因果。

7.小結

綜上所述，僅靠一側上臂血壓監(jiān)測對目前動脈硬化及其所引起的心腦血管疾病的預測價值極為有限，而目前我國心腦血管疾病患者在就診時仍多采用單側上臂的血壓值作為血壓情況的判定，這樣極有可能對雙側血壓差較大患者的高血壓診斷存在誤診或漏診。同時測量四肢血壓或動脈動脈硬化檢查得出的四肢血壓及其衍生指標能夠提高血管病變的檢出率，對心血管疾病的預測提供更有利的證據。今后在臨床工作中，希望四肢血壓測量及其與動脈硬化的相關性能夠引起業(yè)內越來越多的重視，為臨床診斷提供更多有價值的信息。