沈 霞，李靈芝

(1.天津中醫(yī)藥大學(xué)，天津300193;2.天津市中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院，天津300120)

繼發(fā)性閉經(jīng)指年過16周歲，曾建立規(guī)律月經(jīng)周期，但因某些原因月經(jīng)停止持續(xù)時間超過既往3個月經(jīng)周期以上，或月經(jīng)停閉6個月及以上者。近年來，臨床上閉經(jīng)患者越來越多，閉經(jīng)發(fā)病率呈逐漸上升趨勢，其中以繼發(fā)性閉經(jīng)患者居多，發(fā)病率占閉經(jīng)的95%以上[1]。李靈芝為天津中醫(yī)藥大學(xué)教授、碩士研究生導(dǎo)師、主任醫(yī)師，從事中醫(yī)婦科臨床工作30余年，資歷豐富，擅長治療女性閉經(jīng)、不孕癥、月經(jīng)不調(diào)、盆腔炎、外陰白斑、絕經(jīng)前后諸證等疾病。李靈芝教授運(yùn)用祛瘀生新、補(bǔ)腎活血法治療繼發(fā)性閉經(jīng)療效顯著，筆者有幸跟隨其學(xué)習(xí)，收獲良多。本文對繼發(fā)性閉經(jīng)的病因病機(jī)進(jìn)行歸納總結(jié)，并分享李靈芝教授治療繼發(fā)性閉經(jīng)驗案1則，與同仁學(xué)習(xí)?，F(xiàn)介紹如下。

1 繼發(fā)性閉經(jīng)的病因病機(jī)

中醫(yī)稱閉經(jīng)為“經(jīng)閉”“女子不月”“月事不來”等，該病早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中即有論述：“月事不來者，胞脈閉也?！本科洳C(jī)，首先應(yīng)辨明虛實，虛者主要為經(jīng)血生成障礙，導(dǎo)致胞宮胞脈空虛，無血可下;實者多為胞宮胞脈壅塞，導(dǎo)致經(jīng)血運(yùn)行受阻或經(jīng)隧不通或氣血郁滯[2]。其次，當(dāng)責(zé)心、肝、脾、腎功能失調(diào)?！敖?jīng)水出諸腎”，腎藏精，腎精腎氣虛弱是閉經(jīng)的根本原因。脾為后天氣血生化之源，如《陳素庵婦科補(bǔ)解》曰：“經(jīng)血應(yīng)期三旬一下，皆由脾胃之旺，能易生血。若脾胃虛，水谷減少，血無由生，始則血來少而色淡，后且閉絕不通?！闭f明脾胃對月經(jīng)按時來潮尤為重要。肝藏血而主疏泄，調(diào)暢氣機(jī)，氣行則血行，婦人本性情多郁，肝失疏泄，氣結(jié)血滯而致閉經(jīng)。“心主血脈”，憂愁思慮過度暗耗心陰，陰虛火旺，下汲腎水，水火不濟(jì)，陰陽失衡，亦會導(dǎo)致閉經(jīng)。

2 李靈芝教授對閉經(jīng)的認(rèn)識

根據(jù)多年臨床經(jīng)驗，李靈芝教授認(rèn)為本病臨床辨證以腎虛血瘀為主。女子“以血為本，以氣為用”，易多虛、多郁、多瘀。腎藏精，精化血，腎是氣血生化的根本。腎為月經(jīng)來潮提供物質(zhì)基礎(chǔ)，若腎中精氣虧虛，沖任虛衰，則天癸難以按時分泌，月經(jīng)不能按時來潮。氣虛難以推動血行，日久結(jié)成瘀血，瘀血阻于脈道，聚積日久，新血無處化生，血運(yùn)不暢，則有礙于腎氣的化生及腎精的充養(yǎng)，進(jìn)而加重腎虛，故本病多屬腎虛血瘀[3]。

3 祛瘀生新法治療閉經(jīng)

李靈芝教授認(rèn)為閉經(jīng)以腎虛為本，血瘀為標(biāo)，治療當(dāng)以祛瘀為先，繼以補(bǔ)腎?！办铕錾隆痹从凇端貑枴るx合真邪論》：“此攻邪也，疾出以去盛血，而復(fù)其真氣。”中醫(yī)認(rèn)為“瘀血不祛，新血不生”，因為瘀血不具有血的正常生理功能，而是一種有形的病理產(chǎn)物[4]，阻滯于經(jīng)絡(luò)，阻礙氣血的運(yùn)行，此時若滋補(bǔ)太過，則可導(dǎo)致瘀血內(nèi)攻，新血不得生，舊血無以化，故以祛瘀生新為法，佐以補(bǔ)腎。只有瘀血化散，血液正常流動，再行補(bǔ)腎之法，方能使藥力隨氣血運(yùn)行，達(dá)于周身，濡養(yǎng)臟腑，腎精充足，月事方能按時而下。

4 病案舉隅

患者，女，19歲，于2017年12月13日初診。自訴半年前因運(yùn)動、節(jié)食減肥后月經(jīng)未至，未予重視，后于10月份就診于華西醫(yī)院，服中藥調(diào)理2個月，月經(jīng)仍未至，遂就診于我科?，F(xiàn)癥見：閉經(jīng)半年，手足冷，畏寒，脫發(fā)明顯，納少，食欲可，夜寐安，二便調(diào)。舌暗紅，苔薄白，舌下小瘀絡(luò)，脈弦細(xì)。個人史：13歲初潮，4～5/28，量可色紅，少許血塊，無腹痛，未婚未育，否認(rèn)性生活史?；颊呔芙^服用中藥湯劑，遂予以血府逐瘀膠囊，每次4粒，每日2次。囑查性激素六項、促甲狀腺激素(TSH)、胰島素(INS)。

2017年12月24日二診：服藥后諸癥無明顯好轉(zhuǎn)，月經(jīng)未至，畏寒肢冷，脫發(fā)。舌暗紅苔白，脈弦細(xì)微滑。性激素六項：孕酮(P)0.2 ng/m L，雌二醇(E2)23.0 pg/m L，睪酮(T)0.86 nmol/L，黃體生成激素(LH)1.46 mIU/L，卵泡生成激素(FSH)5.28 mIU/L，催乳激素(PRL)4.78 ng/m L，TSH 2.34μmol/L，INS 5.4 m U/L。B超示：子宮前位，32 mm×18 mm×24 mm，子宮偏小，內(nèi)膜厚6 mm，內(nèi)膜呈點狀回聲增強(qiáng)。雙附件未見明顯結(jié)構(gòu)異常。診斷：閉經(jīng)。辨證：腎虛血瘀型。治則：活血祛瘀，佐以補(bǔ)腎。給予自擬閉經(jīng)湯治療。方藥組成如下：熟地黃15 g，赤芍15 g，當(dāng)歸15 g，川芎15 g，干益母草30 g，澤蘭15 g，延胡索15 g，三棱15 g，莪術(shù)15 g，王不留行15 g，桂枝10 g，砂仁10 g(后下)，茯苓15 g，澤瀉10 g，川楝子10 g，香附15 g，陳皮10 g，干石斛15 g，麥冬15 g，女貞子15 g。14劑，水煎服。

2018年1月7日三診：月經(jīng)未至，脫發(fā)。舌暗紅，苔微黃，脈弦細(xì)。上方去砂仁、澤瀉，加菟絲子30 g，桑椹30 g。前方以祛瘀為主，本方中加入補(bǔ)藥，以增強(qiáng)其生新血之力。患者有脫發(fā)、畏寒肢冷等腎陽虛癥狀，故加用菟絲子補(bǔ)腎陽、益腎精;桑椹可滋陰補(bǔ)血、生津潤燥，《滇南本草》言：“易腎臟而固精，久服黑發(fā)明目?！?/p>

2018年1月21日四診：月經(jīng)未至。舌暗紅，苔薄白，脈弦細(xì)。上方去川楝子，加鹿角霜10 g。川楝子有小毒不宜過量或持續(xù)服用，同時川楝子性寒，易傷脾胃，故去之。鹿角霜可補(bǔ)腎助陽，進(jìn)一步增加補(bǔ)藥，循序漸進(jìn)，補(bǔ)而不過，《本草綱目》言：“生精補(bǔ)髓，養(yǎng)血益陽、強(qiáng)筋健骨，治一切虛損?！?/p>

2018年2月7日五診：月經(jīng)來潮，末次月經(jīng)：2018年1月25日，4日凈，月經(jīng)較前量少，無血塊，無腹痛、腰酸，脫發(fā)好轉(zhuǎn)，畏寒肢冷緩解。舌暗紅，苔薄白，脈弦細(xì)。復(fù)查B超示：子宮前位，37 mm×25 mm×29 mm，內(nèi)膜厚5.5 mm，居中，余未見明顯結(jié)構(gòu)異常。上方去澤蘭、王不留行，加何首烏15 g，桑葉15 g。子宮較前增大，月經(jīng)來潮，表明祛瘀生新加補(bǔ)腎可有效治療本病。繼續(xù)服用中藥調(diào)理2個月后，月經(jīng)周期基本正常，經(jīng)量可，有新發(fā)生長，囑患者正常飲食，適當(dāng)活動。

按語：李靈芝教授自擬閉經(jīng)湯中多為活血化瘀藥，取瘀血不祛、新血不生之意。四物湯被后世醫(yī)家稱為“婦科第一方”“血證立法”“調(diào)理一切血證之所長”。李靈芝教授以四物湯為基本方，其中熟地黃滋養(yǎng)陰血、補(bǔ)腎填精，為補(bǔ)血要藥;當(dāng)歸補(bǔ)血活血、調(diào)經(jīng)止痛;川芎活血化瘀、行氣止痛，為“血中之氣藥”;改白芍為赤芍，白芍主治陰血虧虛，赤芍主治血瘀之證，長于活血祛瘀止痛。諸藥相合，補(bǔ)而不滯，活而不破。益母草活血調(diào)經(jīng)、行血而不傷血;澤蘭疏肝理脾、祛瘀利水消腫。兩藥水血并調(diào)，活血而不峻猛，消水而不傷陰。延胡索為活血行氣止痛之良藥;三棱、莪術(shù)藥性峻猛，可破血逐瘀;王不留行善于通利經(jīng)脈;桂枝溫通血脈;茯苓、砂仁、澤瀉均有利水作用。李靈芝教授認(rèn)為子宮內(nèi)膜如土壤，濕氣太重、水分過多不利于卵泡生長，故需加入利水滲濕藥物，且茯苓、砂仁皆入脾、腎經(jīng)，具有健脾之效。脾胃為后天之本，患者本因節(jié)食導(dǎo)致閉經(jīng)，故而加入健脾藥物。因血液運(yùn)行需要?dú)獾耐苿?，氣行則血行，故加入陳皮、川楝子、香附等理氣藥。本病腎虛火旺，煎灼陰液，用石斛、麥冬益胃生津、滋陰清熱;《本草備要》言女貞子可“益肝腎，安五臟，強(qiáng)腰膝”，加入女貞子滋補(bǔ)肝腎。