郝海蓉，李寶樂，任順平，李 娜

(山西中醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，山西 太原030024)

腸易激綜合征(irritable bowel syndrome，IBS)是一組持續(xù)或間歇發(fā)作，以腹痛、腹脹、排便習(xí)慣和/或大便性狀改變?yōu)橹饕憩F(xiàn)的胃腸道疾病，臨床缺乏可解釋癥狀的形態(tài)學(xué)改變和生化檢查異常，是消化科的常見病和多發(fā)病，其常反復(fù)或持續(xù)發(fā)作，雖然其本身很少危及生命，但長期發(fā)作嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。IBS根據(jù)主要癥狀分為腹瀉型、便秘型、腹瀉便秘交替型，其中腹瀉型在臨床最為常見。根據(jù)IBS的主要癥狀表現(xiàn)，將其歸于中醫(yī)“泄瀉”“便秘”“腹痛”“腸郁”等范疇。脾胃虛弱和/或肝失疏泄是IBS發(fā)病的重要環(huán)節(jié)，肝郁脾虛是導(dǎo)致IBS發(fā)生的重要病機(jī)，脾腎陽虛、虛實夾雜是導(dǎo)致疾病遷延難愈的關(guān)鍵因素[1]。IBS多為本虛標(biāo)實之證，本虛以脾虛為主，標(biāo)實有濕濁、濕熱、濕滯、寒凝、血瘀等[2]?！毒霸廊珪ば篂a》記載：“泄瀉之本，無不由于脾胃?！惫识静〉陌l(fā)生以脾虛為根本原因。脾為后天之本，氣血生化之源，主司運化水谷和水液，脾虛者可因虛易瀉，因瀉而愈虛;肝主疏泄，調(diào)暢氣機(jī)，促進(jìn)脾胃運化，肝氣郁結(jié)則脾運受限，肝氣橫逆犯脾，導(dǎo)致木壅土郁而致虛發(fā)為泄瀉。

任順平，碩士研究生導(dǎo)師，主張病證結(jié)合，在分期分型基礎(chǔ)上“精準(zhǔn)”辨證施治，臨床重視木土關(guān)系，強(qiáng)調(diào)肝木對脾土的克伐，主張上消化道疾病應(yīng)和肝胃，下消化道疾病則調(diào)肝脾。任順平主任認(rèn)為IBS的形成與肝郁、脾虛關(guān)系密切，結(jié)合IBS分型提出兩種學(xué)術(shù)觀點緩解IBS的癥狀并減少復(fù)發(fā)。

1 IBS以瀉為主者,責(zé)之于脾

中醫(yī)認(rèn)為，泄瀉病位主要在脾胃和大小腸。泄瀉之本，無不由于脾胃，久病累及肝、腎諸臟。其主要致病因素為濕，《難經(jīng)》云“濕多成五泄”“脾喜燥而惡濕”，這與脾主運化水濕的生理功能密切相關(guān)。脾胃在五行中均屬土，但按陰陽分類，脾為陰土，胃為陽土，脾的陽氣易衰，陰氣易盛，且脾又主運化水液，濕邪侵犯人體，最易傷脾陽。脾陽虛衰可引起濕濁內(nèi)困，或外濕侵襲。故外感濕邪，常易困脾，損傷脾陽，脾運化無力，從而使水濕內(nèi)生、停聚。同時濕為陰邪，具有重濁、黏滯、趨下特性，易損傷陽氣，阻遏氣機(jī)，故臨床上發(fā)為泄瀉、脹滿等證，正如《素問·六元正紀(jì)大論》云：“濕勝則濡泄，甚則水閉胕腫?！币虼?，IBS以瀉為主者多有濕盛，多責(zé)于脾運不足，濕濁內(nèi)阻，治當(dāng)以健脾化濕為主，是治療腹瀉型IBS的關(guān)鍵所在[3-4]。代表方劑為參苓白術(shù)散。

2 IBS以痛為主者,責(zé)之于肝,需調(diào)節(jié)情志

肝失疏泄，脾失健運，木土兩臟關(guān)系失調(diào)，功能紊亂所致病證稱為肝脾不調(diào)，此類IBS患者臨床主要表現(xiàn)為脅腹脹痛。肝為風(fēng)木之臟，主疏泄，喜條達(dá)而惡抑郁，肝失疏泄導(dǎo)致脾失健運者稱木橫侮土，多伴焦慮、急躁易怒、睡眠障礙等精神心理異常。如《景岳全書》言：“若思郁不解致病者，非得情舒愿遂，多難取效?！币虼耍琁BS以痛為主者多以實證為主，治療不忘疏肝，建議患者在應(yīng)用藥物治療的同時，保持情緒樂觀，促進(jìn)病情緩解。代表方劑為痛瀉要方合四逆散加減。

3 醫(yī)案舉隅

患者，女，45歲，2018年5月7日初診。主訴：大便次數(shù)增多2年，加重1個月?，F(xiàn)病史：患者于2年前因飲食不節(jié)出現(xiàn)大便次數(shù)增多，每日3～4次，大便不成形，伴腹痛，無里急后重，無膿血便，無肛門下墜感;至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，行腸鏡及全消化道造影檢查均未見異常，便常規(guī)正常，大便培養(yǎng)未見致病菌生長，給予蒙脫石散、阿泰寧等治療，癥狀時輕時重，1個月前癥狀加重，至任順平主任門診就診?？滔掳Y：大便每日3～4次，面色萎黃，乏力，少腹痛，喜按，情緒易激動。舌淡，苔薄白，脈沉弦。中醫(yī)診斷：泄瀉;證屬肝郁脾虛。方用痛瀉要方加減。組成：黨參片15 g，麩炒白術(shù)15 g，炒白芍10 g，防風(fēng)10 g，陳皮10 g，柴胡10 g，茯苓10 g，薏苡仁10 g，烏梅10 g，毛訶子10 g，威靈仙10 g，甘草片6 g，合歡花15 g，7劑。治療期間忌生冷、辛辣、油膩之品，保持情志舒暢。復(fù)診時患者癥狀有所減輕，大便每日2次，出現(xiàn)腹部脹滿，調(diào)整方藥，前方加用木香10 g，枳殼10 g行氣寬中，繼續(xù)服藥1個月后，大便每日1次，無腹部脹滿、腹痛等不適癥狀。服藥3、6個月后隨訪無不適癥狀。

按語：任順平主任認(rèn)為本病多因素體本虛、飲食不節(jié)、勞倦內(nèi)傷以致脾胃虛弱，加之情志不遂，精神緊張以致肝氣郁滯，失于條達(dá)，橫逆犯脾，脾氣虧虛，運化失司，水濕內(nèi)停，清濁不分，遂成泄瀉;水濕內(nèi)停，氣機(jī)不暢，不通則痛，故見腹痛。臨床上脾虛與肝郁常同時存在，臨床辨證論治時，根據(jù)肝郁與脾虛之主次，酌情調(diào)整健脾滲濕藥與疏肝理氣藥的比例，?？色@得滿意療效。如《醫(yī)方考》云：“瀉責(zé)之于脾，痛責(zé)之于肝，肝責(zé)之于實，脾責(zé)之于虛，脾虛肝實故令痛瀉?！迸R床多用健脾疏肝法治療，故選用痛瀉要方辨證加減[5]。

痛瀉要方主治脾虛肝郁之痛瀉證，其最早出自《丹溪心法·卷二》，臨床常用于治療腸易激綜合征，急慢性腸炎等疾病。方中白術(shù)健脾益氣、培補(bǔ)坤元;白芍養(yǎng)肝陰、柔肝體、斂肝氣，使肝木不至過分克伐于脾：陳皮調(diào)理氣機(jī)、醒脾和胃;防風(fēng)燥濕以助止瀉，為脾經(jīng)引經(jīng)藥。全方共奏健脾疏肝、調(diào)暢氣機(jī)之效。若患者食少納呆，可加炒谷芽、炒麥芽等消食導(dǎo)滯;若患者神疲倦怠，加黃芪補(bǔ)中益氣;若泄瀉甚如水樣，濕邪甚者，酌加佩蘭、藿香芳香化濕;泄瀉日久，出現(xiàn)腰膝酸軟者，酌情加補(bǔ)骨脂、肉豆蔻溫補(bǔ)腎陽。此外，任順平主任認(rèn)為，腸易激綜合征常合并心身系統(tǒng)疾病，在辨證基礎(chǔ)上應(yīng)配合采用合歡花、首烏藤、郁金等具有解郁作用的藥物，避免患者對自身生命健康過度擔(dān)心而加重病情。