吳佳麗 魏丹霞

云南中醫(yī)藥大學第三附屬醫(yī)院，云南 昆明 650500

小兒咳嗽四季均會出現(xiàn)，在換季時期尤為頻繁。各個年齡段的兒童都會發(fā)病，尤以嬰幼兒多見。無論外感、內(nèi)傷所致的肺失清肅而壅遏不宣者，均可發(fā)生咳嗽[1]。由于小兒皮毛不充，臟腑嬌嫩，風寒暑濕燥火極易侵犯肺衛(wèi)，病情變化又多與臟腑氣血變化密切相關(guān)。醫(yī)者稍有不慎，則病情遷延反復，長此以往可影響小兒的生長發(fā)育。導師魏丹霞教授為云南陸氏氣陰學術(shù)流派傳承人，治療小兒咳嗽常引經(jīng)據(jù)典，以經(jīng)典指導臨床，收效甚佳。經(jīng)典與臨床相結(jié)合更有利于教導學生用經(jīng)典解決實際問題，筆者在跟師過程中受益匪淺?，F(xiàn)將導師常引用的有關(guān)小兒咳嗽的經(jīng)典理論報道如下。

1 以歷代醫(yī)家關(guān)于小兒生理病理特點的論述為指導思想

《靈樞·順逆肥瘦》[2]曰：“嬰兒者，其肉脆血少氣弱”。唐末宋初的《顱囟經(jīng)·脈法》[3]首先提出：“凡孩子三歲以下，呼為純陽，元氣未散。”北宋錢乙的《小兒藥證直訣》[4]將小兒生理病理特點概括為“臟腑柔弱、易虛易實、易寒易熱”。金元四大家之一的劉完素認為：“大概小兒病者純陽，熱多冷少也”?？芷皆凇度仔蔫b》[5]中提出“小兒生稟純陽，血氣壅實，五臟易生諸熱”。明代萬全在錢乙“臟腑虛實辨證”的基礎上繼承朱丹溪“肝只是有余，脾只是不足”之余緒，提出了小兒“五臟之中肝有余，脾常不足腎常虛”，“心常有余而肺常不足”的觀點。張介賓的《景岳全書·小兒則》[6]提出了小兒“陽非有余、陰常不足”。清代溫病學家吳瑭在其《溫病條辨·解兒難》[7]中明確提出“小兒稚陽未充，稚陰未長”的體質(zhì)特點，“易于感觸”、“易于傳變”的病理特點。清代葉天士在《幼科要略·總論》[8]中提出：“襁褓小兒，體屬純陽，所患熱病最多”。

以上論述明確指出小兒具有“心常有余，肺常不足，肝常有余，脾常不足而腎常虛”的生理病理特點，與現(xiàn)代醫(yī)學所說的小兒心臟發(fā)育早，且功能健全；呼吸系統(tǒng)發(fā)育不完善，易發(fā)生感染；肝細胞發(fā)育不完善，肝功能不成熟；消化功能差，不能滿足生長發(fā)育的營養(yǎng)需求；腎功能不成熟，腎臟排泄功能不足等特點不謀而合。

2 中醫(yī)經(jīng)典對小兒咳嗽病因病機、論治調(diào)護認識的指導

2.1 腠理開疏，肺衛(wèi)不固，易發(fā)咳嗽 隨師侍診過程中，導師常脫口而出中醫(yī)兒科某條經(jīng)典條文，如明·萬全《育嬰家秘》：“五臟之中……嬌肺遭傷不易愈”?！讹B囟經(jīng)》有云：“孩子氣脈未調(diào)，臟腑脆薄，腠理開疏”。肺主一身之氣，外合皮毛腠理，肺主一身之表，為臟腑之外衛(wèi)。開竅于鼻，與天氣直接相通[9]。小兒之肺氣弱，則衛(wèi)外不固，在氣候多變之時，寒曖不能自調(diào)，易為六淫之邪所傷，使肺失宣肅，逆而不順，發(fā)為咳嗽。導師認為，治療小兒外感咳嗽，疏風解表為首要，宣肺止咳是重點。風寒咳嗽，治宜辛溫解表；燥熱咳嗽，治宜清熱潤燥。疏風解表，用藥宜輕清，選用質(zhì)地較輕的植物類中藥，同時煎藥時間不宜過長，服藥宜少量頻服。同時導師強調(diào)，如明代萬全在《育嬰家秘·幼科發(fā)微賦》云：“小兒初生，肌膚未實，不可暖衣，暖甚則令肌膚緩弱，宜頻見風日”。治療咳嗽須重視預防調(diào)護，適寒溫，慎起居，強體質(zhì)，方為根本之法。

2.2 乳飲失宜，上干于肺，發(fā)為痰嗽 跟師之時，亦有小兒傷食咳嗽，導師引經(jīng)據(jù)典釋其病因病機。明代·萬全《幼科發(fā)揮·肺所生病》:“飲入于胃，脾為傳化……虛者不能運化精悍之氣以成榮衛(wèi)，其糟粕之清者為飲，濁者為痰，留于胸中，滯于咽嗌，其氣相搏，浮澀作癢，介介作聲，而發(fā)為咳嗽也?！逼楹筇熘荆魉具\化營養(yǎng)精微，小兒營養(yǎng)物質(zhì)需求量大，而脾胃功能尚未健旺，故脾胃容易受損。胃強脾弱，飲食不知自節(jié)，多食膏粱厚味而易致食積。乳食積滯中脘，內(nèi)生濕熱，蘊濕成痰。脾虛失運，痰濕內(nèi)生，上漬于肺，以至于肺失宣肅，發(fā)為咳嗽。導師認為，治療小兒傷食咳嗽，健脾化痰為根本。食積咳嗽治宜消食導滯，化痰止咳。與此同時導師更重視調(diào)節(jié)飲食順氣以為繼，護脾胃調(diào)節(jié)乳食，顧護脾胃，如萬全云：“若飲食無節(jié)，寒暑不適，則脾胃虛弱，百病生矣。”曾世榮《活幼心書》：“殊不知忍一分饑，勝服調(diào)脾之劑?！碧邓灾?，健脾節(jié)食為根。

2.3 肝余化火，木火刑金，發(fā)為喘嗽 對于肝火犯肺之咳嗽，導師引萬全在《幼科發(fā)揮》之言：“若肝風有余，肺氣不足，痰不相應，則小兒百日嗽，而白唇淡，白眼帶青。”肝氣升發(fā)，得以宣發(fā)肺氣，使之肺氣宣降有權(quán)。小兒肺常不足，肝常有余，肝氣容易郁結(jié)；小兒又為純陽之體，稚陽易熱，患病后最易化火生風，引動肝風，致肝失疏泄，肝氣郁結(jié)；氣郁而化火，火氣上炎則循經(jīng)上逆犯肺發(fā)為喘嗽。導師認為，肝火犯肺之咳嗽治宜疏肝宣肺止咳，方用瀉白散加減[10]。小兒臟腑嬌嫩，不耐寒熱，咳嗽初起，痰少、色白清稀時，苦寒清熱的藥物不宜應用太早，以免肺氣郁閉，邪不外達。只有當出現(xiàn)化熱癥狀如流濁涕，吐黃痰，大便干時，方可使用黃芩、黃連、大青葉、板藍根、知母、石膏、大黃等寒涼藥物。

3 中醫(yī)經(jīng)典對小兒咳嗽病勢轉(zhuǎn)歸的影響

3.1 易于感觸，易于傳變 小兒之病易于感觸，易于傳變，導師常引吳鞠通在《溫病條辨·解兒難》中所言：“小兒膚薄神怯，經(jīng)絡臟腑嫩小，不奈三氣發(fā)泄，邪之來也，勢如奔馬，其傳變也，急如掣電。”皆因小兒臟腑嬌嫩，形氣未充，為“稚陰稚陽”之體，衛(wèi)外之力較弱，抗病能力不強；加之幼兒寒暖不知自調(diào)，乳食不知自節(jié)，若家長護理喂養(yǎng)失宜，則外易感六淫，內(nèi)易傷飲食，再加上胎產(chǎn)稟賦等因素影響，因而小兒易于感觸，容易發(fā)病，年齡越小，發(fā)病率越高。且寒熱虛實的轉(zhuǎn)化較成人更加迅速。小兒一旦患病，則邪氣易實，正氣易虛，實證可迅速轉(zhuǎn)化為虛證，虛證也可夾實或轉(zhuǎn)為虛實并見之證，即易虛易實。小兒“稚陰未長”，故易見陰傷陽亢，表現(xiàn)為熱證；又由于小兒“稚陽未充”，故易見陽氣虛衰，表現(xiàn)為寒證。在病機轉(zhuǎn)化上，形成寒證、熱證迅速轉(zhuǎn)化，易寒易熱。

3.2 臟氣清靈，易趨康復 小兒之病雖亦發(fā)展，更易康復。導師引張景岳在《景岳全書·小兒則》中一言“小兒之病，其臟氣清靈，隨撥隨應，但能確得其本而撮取之，則一藥可愈”。與成人相比，小兒體稟純陽，生機蓬勃，臟腑清靈，活力充沛，對各種治療反應靈敏；小兒宿疾較少，病因相對單純，疾病過程中情志因素的干擾和影響相對較少。小兒雖有發(fā)病容易、傳變迅速不利的一面，但一般說來，只要診斷無誤，辨證準確，治療及時，處理得當，用藥合理，護理適宜，疾病康復也較快。

4 中醫(yī)經(jīng)典對小兒咳嗽用藥的指導

明代萬全在《育嬰家秘·幼科發(fā)微賦》云：“嬰兒稚弱兮，豈堪藥石；良工調(diào)理兮，尤貴精專。或補或泄兮，中病即止；易虛易實兮，其證勿犯。治不乖方兮，有如援弱救焚，藥不對病兮，何異帶刀背劍”。清代吳鞠通在《溫病條辨·解兒難》中亦云:“其用藥也，稍呆則滯，稍重則傷，稍不對證，則莫知其鄉(xiāng)，捉風捕影，轉(zhuǎn)重轉(zhuǎn)劇，轉(zhuǎn)去轉(zhuǎn)遠”。由此可知，兒科用藥，首要辨證及時準確，其次治療中病即止[11]。遣方用藥宜攻而不猛，補而不膩，重在調(diào)理[12]。藥宜輕清，溫而不熱，涼而不寒。

5 中醫(yī)經(jīng)典對小兒咳嗽預防調(diào)護的指導

小兒咳嗽調(diào)護之法，歷代醫(yī)家早有論述，導師常引明代萬全在《育嬰家秘·幼科發(fā)微賦》中一言：“調(diào)護若失，疾病乃生。頭要涼而背要暖，食勿飽而衣勿錦。腸胃脆薄兮，乳哺傷而成積；精神怯弱兮，聞見異而成癇。”隋代巢元方在《諸病源候論·養(yǎng)小兒候》中亦指出:“天和暖風之時，令母抱日中嬉戲，數(shù)見風日，則血凝氣剛，肌肉硬密，堪耐風寒，不致疾病?！泵鞔t(yī)家萬全尤其指出:“脾胃壯實，四肢安寧，脾胃虛弱，百病蜂起，故調(diào)理脾胃者，醫(yī)中之道也，節(jié)戒飲食者，卻病之良方也”。由此可知小兒咳嗽重在預防調(diào)護，外感咳嗽宜調(diào)適寒溫慎起居；傷食痰嗽則宜調(diào)節(jié)飲食健脾胃；久病虛嗽，則宜慎補臟腑強體質(zhì)。

6 病案舉隅

李某，男，5歲，2019年3月10日初診。其母代訴，患兒反復咳嗽1年余。3天前不慎受涼感冒出現(xiàn)發(fā)熱(最高體溫38.5℃)、頭痛、畏寒，咳嗽、鼻塞、流涕等癥狀，服用“小兒氨酚黃那敏顆粒”(具體不詳)上述癥狀好轉(zhuǎn)。但仍有反復咳嗽?，F(xiàn)癥見：陣發(fā)性咳嗽、咳痰色黃質(zhì)粘難咳，咽癢即咳，口干，鼻燥，納食不佳，納差，眠可，大便干，小便色黃。舌淡尖邊紅，苔白中根膩少津，脈細數(shù)。診斷：咳嗽(風燥犯肺)。治則：清燥利咽，潤肺止咳。方投清熱潤燥湯加減：桑葉8 g，杏仁5 g，沙參10 g，麥冬10 g，浙貝母8 g，蘆根10 g，薏苡仁10 g，冬瓜子10 g，茯苓10 g，半夏8 g，陳皮5 g，炒谷芽、炒麥芽各10 g，中藥配方顆粒劑4付，每日1劑，分3次水沖服。

二診(3月14日)：患兒咳嗽較前減輕，痰易咳出，口干鼻燥已不明顯，食量較前有所增加，二便正常。舌淡紅邊尖紅，苔白中根膩，脈細。藥已中的，效不更法，繼服上藥4付。

三診(3月18日)：患兒偶有咳嗽，痰色由黃變白，咽癢較前明顯緩解，納食可，大便偏稀，小便正常。舌淡紅，舌白稍膩，脈細滑。上方去桑葉、蘆根、冬瓜子、半夏，加砂仁粒8 g，雞內(nèi)金5 g，神曲5 g，繼服4劑，患兒咳嗽、咳痰明顯改善，家屬要求繼續(xù)調(diào)理。

按：該患兒以反復咳嗽、咽癢即咳，咳痰、痰黃稠難咳出，口干、納食不佳，大便干，小便黃，舌淡尖邊紅，苔白中根膩少津，脈細數(shù)為主癥來診?？人?、咳痰且口干鼻干大便干，此乃燥邪犯肺之表現(xiàn)。故本案治療以清燥利咽，潤肺止咳為則，藥切病機，故效果頗佳。方中甘寒之桑葉，性質(zhì)輕清，在上能透肺中郁熱，在下能祛腸中燥熱；杏仁苦平潤降，且富含油質(zhì)，可宣降肺氣而潤腸通便；浙貝母利痰；沙參、麥冬可益氣養(yǎng)肺胃之陰，達中氣自盛而津液上歸于肺，上能潤肺系，下能濡養(yǎng)胃腑；甘寒之蘆根、薏苡仁、冬瓜仁通利三焦，小兒之咳嗽宜顧護脾胃，故佐陳皮、茯苓、京半夏、炒谷芽、炒麥芽等悅脾醒脾，共奏培土生金之效。全方用藥補而不膩，涼而不寒。諸藥合用“潤養(yǎng)與通利”并行，使肺津布散，宿痰之邪有出路，咳喘得平。