謝倩芳 姚耿圳 指導(dǎo) 鄒 旭△

（1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)，廣東 廣州 510405；2.廣東省中醫(yī)院，廣東 廣州 510120）

鄒旭教授為廣東省名中醫(yī)，主任中醫(yī)師，師從鄧鐵濤國(guó)醫(yī)大師，博士研究生導(dǎo)師，從業(yè)三十載，主攻中西醫(yī)結(jié)合心血管疾病的臨床及科教研工作，臨證經(jīng)驗(yàn)豐富，喜用經(jīng)方，擅長(zhǎng)靈活使用中藥辨證論治以調(diào)理患者體質(zhì)，同時(shí)不忘日常多方面綜合調(diào)護(hù)。本人有幸?guī)煆泥u旭教授門下學(xué)習(xí)，受益匪淺，現(xiàn)將鄒旭教授對(duì)心律失常的綜合調(diào)護(hù)經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 整體辨證思想

心律失常目前被認(rèn)同于中醫(yī)“心悸”之類。鄒旭教授喜研讀經(jīng)典，臨證亦遵循中醫(yī)經(jīng)典理論——整體辨證思想。他認(rèn)為人體以五臟為中心，通過經(jīng)絡(luò)，將五臟、六腑、四肢百骸等聯(lián)系為一個(gè)整體，津液、氣血是滋養(yǎng)人體的源泉，經(jīng)絡(luò)是氣血、津液運(yùn)行的通道，以此形成一個(gè)臟腑、經(jīng)絡(luò)、氣血、津液各司其職、井然有序的人體工作站，來協(xié)同完成整體的生理活動(dòng)［1-2］。正如《黃帝內(nèi)經(jīng)》所言“心者，君主之官也，神明出焉……凡此十二官者，不得相失也”。文中十二官相互役使，作用明確而又規(guī)律［3］。一臟有病，均可導(dǎo)致其他臟腑、經(jīng)絡(luò)“蝴蝶效應(yīng)”般的連鎖反應(yīng)，故在臨床治療過程中，不可只因患者“心悸”，而單強(qiáng)調(diào)治心，而忽略其他臟腑經(jīng)絡(luò)。因?yàn)椤邦^痛醫(yī)頭，腳痛醫(yī)腳”的臨床思想往往收效甚微，且癥狀極易反復(fù)。師從鄒旭教授不難發(fā)現(xiàn)，其方藥物種類均較多，究其原因，均以整體辨證為則，各臟兼顧，以達(dá)到臟腑、經(jīng)絡(luò)、氣血、陰陽(yáng)調(diào)和的作用。

2 具體治法體現(xiàn)

2.1 證、方、藥融合 心悸的發(fā)生不外乎氣血陰陽(yáng)虧虛，或痰、飲、瘀、火阻滯，致心神失其所養(yǎng)或心神受擾。見諸臨床，鄒旭教授認(rèn)為其病機(jī)多以虛實(shí)相互夾雜或轉(zhuǎn)化為主，單一證型并不多見。實(shí)證日久，病邪傷正，可分別兼見氣血陰陽(yáng)之虧損，而虛證也可因虛致實(shí)，兼見實(shí)證表現(xiàn)。同時(shí)結(jié)合人與環(huán)境的整體觀，嶺南氣候潮濕，痰濕往往會(huì)成為本病反復(fù)無常的關(guān)鍵。臨證中鄒教授多以炙甘草湯、桂枝甘草龍骨牡蠣湯、麻黃附子細(xì)辛湯合腎氣丸或黃連溫膽湯以益氣滋陰、通陽(yáng)復(fù)脈或清熱化痰、寧心安神，或疊用經(jīng)方，隨證加減，以達(dá)最佳臨床效果。用藥方面，陽(yáng)虛較重者：多用麻黃、桂枝、肉桂、細(xì)辛、當(dāng)歸、肉蓯蓉等溫振心陽(yáng)。陰虛火熱者：重用麥冬、生地黃、玄參、龜板、鱉甲等滋陰清熱。氣血虛損明顯者：重用人參、黨參、黃芪、炙甘草、蒼術(shù)、當(dāng)歸、龍眼肉、丹參、熟地等補(bǔ)氣養(yǎng)血。夾瘀血者：加丹參、赤芍、川芎、桃仁、紅花等活血化瘀。痰飲重者：加瓜蔞、薤白、半夏、陳皮、澤瀉、白術(shù)、茯苓、豬苓等健脾化痰濁。痰熱重者：加大黃、黃連、梔子、黃柏、膽南星等清熱化痰。兼氣滯者：加郁金、枳殼、柴胡、香附以行氣解郁，“氣有余則為火”，此類藥不但可以調(diào)暢氣機(jī)，亦可借調(diào)氣以清心火而止心悸［4］。同時(shí)臨證抓住心悸心神不寧的特點(diǎn)，注重安神治療，重用龍骨、牡蠣重鎮(zhèn)潛陽(yáng)，安神定志。因治療多用滋膩藥，恐久服礙脾傷胃生濕，常佐以麥芽、雞內(nèi)金、山楂之類健脾助運(yùn)［5］，使其痰濕化、氣機(jī)暢、血脈和。

2.2 針刺結(jié)合 臨證中，針對(duì)不少伴隨著心悸、頭暈等不適就診的患者，鄒旭教授多施以針灸，選穴常用內(nèi)關(guān)、間使、神門、足三里、照海?！栋丝傃ǜ琛诽岬健靶男貎?nèi)關(guān)謀”。同時(shí)根據(jù)“經(jīng)脈所過，主治所及”的理論，內(nèi)關(guān)和間使均為手厥陰心包經(jīng)的穴位，其經(jīng)脈“起于胸中，出屬心包絡(luò)”，治療心系疾病效果顯著［6］。神門為手少陰心經(jīng)之動(dòng)脈，以候心氣，亦是心經(jīng)的原穴，《黃帝內(nèi)經(jīng)靈樞·九針十二原》日“五臟有疾，當(dāng)取之十二原”［7］。《玉龍賦》中提到“心悸虛煩，刺三里”。因足三里具有健脾和胃，扶正培元，通經(jīng)活絡(luò)，升降氣機(jī)的作用。照海，屬足少陰腎經(jīng)，腎經(jīng)交于手厥陰心包經(jīng)，上貫肝膈，心、肝與心悸關(guān)系密切，照海又為八脈交會(huì)穴，故對(duì)心系病證有奇效。其次結(jié)合醫(yī)學(xué)解剖，可以觀察到這些穴位均處于大血管附近。《素問·調(diào)經(jīng)論》云“血?dú)獠缓?，百病乃變化而生”，故此鄒旭教授認(rèn)為，經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)是人體氣血的運(yùn)行的通道，疾病發(fā)生的癥狀，雖體現(xiàn)于外，但無不與氣血失調(diào)相關(guān)，然大血管交匯運(yùn)行附近的穴位氣血最旺?，F(xiàn)代研究也表明穴區(qū)含血管神經(jīng)的結(jié)締組織富集部可能是針刺療法產(chǎn)生有效刺激的解剖學(xué)基礎(chǔ)［8］，在此行針，通過針刺部位一定方向傳導(dǎo)和擴(kuò)散酸、麻、脹、重感，以達(dá)到“氣至而有效”，疏通心脈的作用。通常為快速調(diào)動(dòng)氣血運(yùn)行，以直刺30～40 mm，得氣后快速提插捻轉(zhuǎn)，以針感刺激至上臂及前胸最佳，虛證患者出針后迅速用棉簽壓住針孔，以留住氣機(jī)。實(shí)證患者則反之，甚或讓血順針孔流出以泄其實(shí)。但在施針過程中要避開大血管正中位置，于其左右施針，以免刺破血管。多年臨證證明，此法對(duì)于多數(shù)急發(fā)心悸患者可以取得立竿見影的效果，符合古籍《針灸大成》“針若得氣速，則病易愈而效亦速也”的記載。

3 勞逸結(jié)合

心律失常患者除要適當(dāng)休息外，亦要行適當(dāng)?shù)捏w力勞動(dòng)。因脾主四肢，運(yùn)動(dòng)可健脾益氣，調(diào)和營(yíng)衛(wèi)氣血，增強(qiáng)機(jī)體免疫力。鄒旭教授認(rèn)為氣功、八段錦、太極等傳統(tǒng)運(yùn)動(dòng)融合了中醫(yī)的陰陽(yáng)五行和經(jīng)絡(luò)學(xué)說，貫穿臟腑學(xué)說，是中醫(yī)傳統(tǒng)導(dǎo)引養(yǎng)生與保健的療法［9］，長(zhǎng)期堅(jiān)持，可增強(qiáng)人之正氣，但不可草率，需在辨證施治下選擇個(gè)體化動(dòng)靜結(jié)合的運(yùn)動(dòng)方式。例如，氣虛體質(zhì)因其臟腑歸結(jié)于心、脾和腎，如氣功、太極拳、八段錦等柔緩的康復(fù)運(yùn)動(dòng)方法可達(dá)到健脾益氣功效。現(xiàn)代文獻(xiàn)也曾報(bào)道氣功等可以調(diào)節(jié)自主神經(jīng)功能，增強(qiáng)心肌收縮力，改善心衰患者的心功能，糾正房顫心律［10］；肝氣郁滯或腑氣不通者，氣滯則上下不通，故較適合五禽戲等強(qiáng)度、負(fù)荷大，以行氣為主的功法［11］；陽(yáng)虛體質(zhì)可選按摩穴位及五禽戲中的“虎戲”等以補(bǔ)腎助陽(yáng)；對(duì)于運(yùn)動(dòng)量小的人，跑步、五禽戲可有效促進(jìn)新陳代謝。

4 飲食有節(jié)

醫(yī)食同源的說法自古就有，熟練地駕馭飲食療法，因時(shí)、因地、因人制宜地進(jìn)食，既能祛病，又能健身、長(zhǎng)壽［12］。故調(diào)飲食是從古至今未被各大醫(yī)家忽視，鄒旭教授緊跟先賢步伐，也非常注重飲食調(diào)理，他主要從飲食禁宜方面告誡患者。正如《黃帝內(nèi)經(jīng)》“五果為助”相關(guān)內(nèi)容所言，鄒旭教授通常囑心律失?；颊叨嗍秤贸茸樱悦咳赵缤盹埜鞣?個(gè)最佳，因橙子酸涼，歸肺、胃經(jīng)，具有降逆和胃、理氣寬胸之效。現(xiàn)代已有不少研究證實(shí)，食用富含類黃酮的食物有利于預(yù)防心腦血管疾病，而橙子中就富含多種類黃酮物質(zhì)［13］。此外，飲食禁忌，對(duì)于心悸患者，宜清淡，不宜食肥甘、辛辣、煙酒、濃茶?！端貑枴ど鷼馔ㄌ煺摗肪洼d有“味過于甘，心氣喘滿……味過于辛，筋脈沮弛，精神乃央”。故五味中，過甜會(huì)直接引起心悸、心慌等心系癥狀。而清淡飲食既能最大限度保持飲食物原有的營(yíng)養(yǎng)成分，又減少了脾胃的負(fù)擔(dān)，因甘味入脾，易困脾胃，脾胃受阻，痰濕運(yùn)化不及，更易加重心悸癥狀［14］。

5 怡情怡性，調(diào)暢情志

《素問·靈蘭秘典論》云“心者，君主之官，神明出焉”。情志發(fā)乎心而應(yīng)五臟，但與心、肝關(guān)系最為密切。情志過極，必先傷及心神，影響氣血功能，傷及臟腑經(jīng)絡(luò)。肝主疏泄，調(diào)暢氣機(jī)及情志。情志不遂、憂思疑慮、郁怒不發(fā)等，皆可致肝失疏泄、氣機(jī)不暢，進(jìn)而影響其他臟腑功能為?。?5］。鄒教授認(rèn)為七情之中，喜為心志，笑為心聲，良好的情緒可降低疾病的發(fā)生率。若長(zhǎng)期憂郁、恐慌、悲愁，則易氣機(jī)失調(diào)而為病。鄒旭教授在接診心律失?；颊邥r(shí)，往往詢問患者職業(yè)，發(fā)現(xiàn)以從事教師、會(huì)計(jì)或更年期女性者居多，諸類患者往往思慮顧忌較多，情緒波動(dòng)較大，發(fā)病時(shí)較其他人更易引發(fā)擔(dān)心憂慮，此時(shí)情志不僅成了此類患者的一個(gè)新的致病因素，同時(shí)也是治療上的一個(gè)阻撓因素，故鄒教授通常會(huì)以輕松幽默的談話方式接診患者，耐心傾聽患者訴說病情，安慰患者心律失常并不是非常危重的疾病，并指導(dǎo)患者自我調(diào)節(jié)情緒，保持和以處眾，平以養(yǎng)心，節(jié)欲少私的生活態(tài)度［16］。

6 病例介紹

患某，女性，49歲，廣東人。2017年7月21日初診。主訴：反復(fù)心悸6年余。現(xiàn)病史：患者自2011年開始出現(xiàn)心動(dòng)過速，曾多次住院治療癥狀緩解出院，2016年4月6日查電生理未誘發(fā)心動(dòng)過速。平素時(shí)有心悸，工作勞累后明顯，伴有輕微氣促，時(shí)有咳嗽，心煩，少氣懶言，口干口苦，納眠可，大小便可?？淘\，患者心中悸動(dòng)不安，輕微頭暈，面色稍白，語(yǔ)聲低微，舌暗紅，苔白微膩，尺脈弱，余脈弦細(xì)。望聞問切后，予平衡針施予雙內(nèi)關(guān)，直刺30～40 mm，快速提插捻轉(zhuǎn)，患者訴酸脹感自內(nèi)關(guān)處，循雙上肢傳至前胸，遂出針，針后患者訴癥狀緩解，面色亦有好轉(zhuǎn)。處方：蒼術(shù)30 g，柴胡10 g，陳皮5 g，赤芍10 g，丹參30 g，法半夏10 g，黃柏10 g，桂枝10 g，黃連5 g，龍骨30 g（先煎），牡蠣30 g（先煎），生地黃30 g，石菖蒲10 g，酸棗仁30 g，太子參10 g，制志遠(yuǎn)20 g，竹茹10 g，茯苓20 g，炙甘草 10 g。14劑。2017年8月4日二診，訴服藥后諸癥改善，舌暗紅，苔微黃膩，脈象同前。2017年8月1日動(dòng)態(tài)心電圖：竇性心律，頻發(fā)室性早搏，部分呈二聯(lián)律。心臟彩超：EF 65%，輕度二尖瓣、三尖瓣反流。仍以原方加減，處方：蒼術(shù)30 g，陳皮5 g，赤芍10 g，丹參30 g，法半夏10 g，黃柏10 g，桂枝10 g，黃連5 g，龍骨30 g（先煎），牡蠣30 g（先煎），生地黃30 g，石菖蒲10 g，酸棗仁30 g，太子參10 g，制志遠(yuǎn)20 g，竹茹10 g，茯苓20 g，大黃5 g，豆蔻10 g，瓜蔞皮10 g，火麻仁30 g，苦杏仁10 g，六神曲20 g，桃仁10 g。14劑。服后2個(gè)月三診，諸癥大減，神清氣爽。

按語(yǔ)：患者為49歲中年女性，勞累后心悸明顯，輕微氣促、頭暈，心煩，少氣懶言，舌暗紅，苔白微膩，尺脈弱，余脈弦細(xì)。四診合參，該患者以心陽(yáng)虧虛為主，兼夾痰瘀內(nèi)阻，日久痰瘀又有郁而化熱之像，故應(yīng)標(biāo)本兼治。該方以桂甘龍牡湯合黃連溫膽湯辨證加減，方中桂枝辛甘性溫，助心陽(yáng)，通血脈，止悸動(dòng)。龍骨、牡蠣質(zhì)重，能重鎮(zhèn)安神。酸棗仁、遠(yuǎn)志、石菖蒲安神寧志化痰。甘草、茯苓、蒼術(shù)、太子參健脾益氣祛濕。柴胡、陳皮疏肝理氣。赤芍、丹參、生地黃、黃連、竹茹同用，既可清心火，又可除煩安神，活血化瘀以安神定志。首診后，患者雖諸癥緩解，但觀其舌色稍轉(zhuǎn)黃，故加大黃清熱，同時(shí)配以黃柏、火麻仁、苦杏仁、桃仁同用，可通大便以分消走泄痰濕之邪。豆蔻、瓜蔞皮、六神曲祛痰化濕行氣。該方藥物種類雖多，但根據(jù)中醫(yī)整體辨證思想，此方不單純拘泥于心，可兼顧五臟六腑及經(jīng)絡(luò)氣血諸多方面，故可達(dá)安神定悸之良效。