范鐵兵 楊志旭

（1.中國中醫(yī)科學院，北京 100700；2.中國中醫(yī)科學院西苑醫(yī)院，北京 100091）

虛勞（重癥遷延期）是以臟腑陰陽氣血虧虛為基本病機的重癥非急性期疾病，其預后轉(zhuǎn)歸與多種因素密切相關，其中治療措施是否恰當尤為重要［1］。臨床治療虛勞（重癥遷延期）以補益為基本原則，扶助機體正氣。針對兼夾邪氣者亦應祛除，通過祛邪以達到扶正的目的［2］。在臨床實踐過程中，筆者對虛勞（重癥遷延期）的扶正與祛邪之法有了較為深入的認識，現(xiàn)簡述如下。

1 虛勞（重癥遷延期）概述

虛勞（重癥遷延期）病因不外乎外感與內(nèi)傷，以臟腑陰陽氣血嚴重為基本病機，具有顯著的“因病致虛，久虛不復成勞”的特征，治療以補益為基本原則，但針對兼夾邪氣者亦應祛除邪氣。本病臨床分為氣血虧虛證、心肺兩虛證、脾胃虛弱證、肝腎虧虛證4種基本證型，遣方用藥注重平和及脾腎，善用食療［3］。筆者認為，從中西醫(yī)治療虛勞（重癥遷延期）的方法來看，針對正虛而言，西醫(yī)以對癥支持為主，難以徹底扭轉(zhuǎn)虛損狀態(tài)，同時可能帶來相應的不良反應；中醫(yī)以補益為基本原則，扶助正氣以提高機體抵御邪氣侵襲能力，強調(diào)在維持陰陽氣血的低水平平衡基礎上以補虛、固護胃氣、注重肝脾腎、補腎勿忘填髓。針對病邪而言，西醫(yī)以抗生素的應用為基礎，但隨著抗生素的濫用及更新?lián)Q代的降速，其作用有待提升；中醫(yī)針對病邪的不同性質(zhì)可以采用活血、化痰、理氣等相應治法，療效較好。

2 虛勞（重癥遷延期）扶正之法

2.1 維持臟腑陰陽氣血低水平平衡 臟屬陰，腑屬陽，臟腑互為表里，在生理及病理上密切相關，一臟病變，日久必累及他臟。氣屬陽，血屬陰，氣血是構成維持機體生命活動的基本物質(zhì)，“氣為血之帥，血為氣之母”。陰陽互根，相互轉(zhuǎn)化，陰損及陽，陽損及陰。臟腑陰陽氣血之間密切相關，相互之間的平衡狀態(tài)是生命健康的保障。若臟腑陰陽氣血虧虛，處于低水平狀態(tài)，但臟腑陰陽氣血之間如果能夠維持相互間的平衡，機體內(nèi)臟腑、陰陽、氣血尚能發(fā)揮出較低水平的功能作用，以維持機體生命活動在低水平狀態(tài)下運轉(zhuǎn)，患者得以存活。反之，若臟腑陰陽氣血之間低水平的平衡被打破，機體內(nèi)臟腑、陰陽、氣血難以發(fā)揮出自身的功能作用，勢必導致病情加重，甚至“陰陽離決，精氣乃絕”而致死亡。因此，臟腑陰陽氣血低水平平衡是虛勞（重癥遷延期）患者得以存活的根本原因，維持臟腑陰陽氣血低水平平衡位居扶正之法的首位，在保證該平衡的基礎上可選用藥性平和的藥物補虛。

2.2 強調(diào)固護機體生存之根本 1）固護胃氣。胃為水谷之海，主受納、腐熟水谷，以通為用，以降為順，在機體整個臟腑功能中發(fā)揮著重要作用［4-6］?！端貑枴び駲C真臟論篇》云“五臟者，皆稟氣于胃，胃者，五臟之本也”。胃氣首見于《內(nèi)經(jīng)》，胃氣的有無，直接決定著生命活動存在與否［7-8］。《臨證指南醫(yī)案》云“有胃氣則生，無胃氣則死，此百病之大綱也。故諸病若能食者，勢雖重尚可以挽救；不能食者，勢雖輕而必致延劇”。固護胃氣，有助于延長虛勞（重癥遷延期）患者的生命活動。胃氣的盛衰，直接影響著機體氣血的充盈與否，《靈樞·玉版》云“人之所以受氣者，谷也；谷之所注者，胃也；胃者，水谷氣血之海也”。胃氣盛實，水谷受納、腐熟如常，氣機升降有常，氣血充盈，有利于恢復虛損的臟腑陰陽氣血，促進虛勞（重癥遷延期）的康復。此外，胃居中焦，與上下焦關系密切，胃氣盛實有如壓倉石之功，能夠維護機體中焦的穩(wěn)固狀態(tài)，有利于固腎氣，穩(wěn)上焦，促康復。2）注重肝脾腎。肝主疏泄、主藏血，協(xié)調(diào)臟腑組織的氣機升降出入之間的平衡，疏通暢達全身氣機，促進脾氣健運，維持氣血的正常運行，《讀醫(yī)隨筆》云“凡臟腑十二經(jīng)之氣化，皆必藉肝膽之氣化以鼓舞之，始能調(diào)暢而不病”。肝藏血以制約肝陽，使疏泄有度，同時調(diào)節(jié)周身血量。肝尚能生血，《張氏醫(yī)通·諸血門》云“氣不耗，歸精于腎而為精。精不泄，則歸精于肝而化清血”。脾主運化，為后天之本，脾氣健運，有賴于肝之疏泄，氣血生化有源，臟腑、經(jīng)絡、四肢百骸等組織得到充養(yǎng)，肝腎有所藏，機體得以康?。?-11］。 《醫(yī)宗必讀》云“一有此身，必資谷氣，谷入于胃，灑陳于六腑而氣至，和調(diào)于五臟而血生，而人資之以為生者也，故曰后天之本在脾”?！对⒁獠荨ふ撋坪笾ā吩弧肮世砥t百病不生，不理脾則諸疾續(xù)起”。脾尚主升發(fā)、統(tǒng)血，布散精微，統(tǒng)攝血液在脈中循行。腎為先天之本，寓元陰元陽，藏先后天之精以化氣，能夠抵御外邪，預防疾?。?2-13］，《素問·金匱真言論》云“夫精者，身之本也。故藏于精者，春不病溫”。肝屬木，脾屬土，肝氣太過橫逆犯脾，則木克土；肝氣不足難以疏脾，則木不疏土。肝腎位居下焦，肝腎同源，精血互生，關系密切。脾為后天之本，腎為先天之本，先后天之本為生命活動的存續(xù)提供必要保障。肝藏血生血，脾生氣生血，腎藏精化氣，肝脾腎三臟在生氣生血方面關系尤為密切，治療中應注重疏肝、健脾、補腎，不可偏廢。3）補腎勿忘填髓。補腎之法較多，如溫補腎陽、補益腎陰、補腎填髓等，臨床勿將補腎等同于填髓，補腎與填髓既有密切聯(lián)系，又有顯著區(qū)別。髓分為腦髓、脊髓、骨髓，皆由腎精所化生，可養(yǎng)腦、充骨、化血。腎精的盛衰直接影響著腦髓、脊髓的充盈。脊髓上通于腦，腦由髓匯聚而成，《靈樞·海論》云“腦為髓之?！?。髓的生成，除與腎精直接相關外，與脾所化生的后天之精具有密切關系，后天之精可直接內(nèi)滲于骨孔以補益骨髓?！鹅`樞·五癃津液別論》云“五谷之津液和合而為高者，內(nèi)滲于骨空，補益骨髓”。腎藏精，精生髓，髓化血，《景岳全書·血證》云“人之初生，必從精始……血即精之屬也，但精藏于腎，所蘊不多，而血富于沖，所至皆是”“骨髓堅固氣血皆從”。精與血之間可以相生相化，血能生精，《諸病源候論》云“腎藏精，精者，血之所成也”。精亦能生血，《侶山堂類辨》云“腎為水臟，主藏精而化血”，表明腎所藏之精能夠化生血液?；诰?、髓、血之間的密切關系，精髓足則血充。應用補腎填精生髓法治療血液系統(tǒng)疾病，有助于促進血液的化生［14-15］。臨床可以選用血肉有情之品及子類中藥，如鹿角膠、紫河車、韭菜子、菟絲子等。有研究顯示［16］，腎精充足能夠促進造血干細胞的增殖、分化，為腎藏精，精聚為髓，精髓化生血液的論斷提供了科學依據(jù)?！夺t(yī)學衷中參西錄·腦氣筋辨》云“腦為髓?！瓕嵱赡I中真陰真陽之氣，醞釀化合而成……緣督脈上升而貫注于腦”，指出髓由腎中真陰真陽化生后自督脈上注于腦。督脈作為髓上升之路徑，需保持通暢，故補腎填髓之時宜兼以通督脈，可選用路路通、天麻等藥物。

3 虛勞（重癥遷延期）祛邪之法

虛勞（重癥遷延期）以臟腑陰陽氣血虧虛為基本病機，但可兼夾實邪?；跉庋蛞夯纠碚?，結(jié)合臨床實踐，虛勞（重癥遷延期）兼夾的實邪以痰飲、血瘀、氣滯最為常見，亦可見于熱盛、風邪、寒邪等。氣能生血生津、行血行津、攝血攝津，氣虛則血及津液無以生化而致血虛、津虧，氣虛則血及津液運行遲緩而致血瘀、痰飲，氣虛則血失固攝溢于脈外而致出血，氣虛則津失固攝漏瀉增多而致津傷。血為氣之母，血能載氣，血虛則氣失去依附，氣亦易衰或逸脫。津液亦能載氣，在津失固攝漏瀉增多時導致氣隨津脫，出現(xiàn)氣虛或氣脫。血和津液均屬陰，具有滋潤和濡養(yǎng)的作用，二者均來源于水谷精微，故有“津血同源”之說。血瘀、痰飲均來源于病理性津液，且皆可因氣虛所致，二者具有內(nèi)在的一致性，可相互影響，即因瘀致痰、因痰致瘀，甚至發(fā)為痰瘀互結(jié)。誠如《醫(yī)學正傳》云“津液粘稠，為痰為飲，積久滲入脈中，血為之濁”，《血證論》云“須知痰水之壅，有瘀血使然”“血積既久，亦能化為痰水”。痰濁、血瘀阻滯經(jīng)脈氣血運行，加之氣虛運行遲緩，易致氣滯。痰飲蘊結(jié)日久，可化熱生火，形成痰熱壅滯。機體臟腑陰陽氣血虧虛，正氣不足，無力抵御風、寒邪氣，亦可致風寒束表或寒邪凝滯。針對虛勞（重癥遷延期）兼夾的痰飲、血瘀、氣滯，可分別采用祛痰化飲、活血化瘀、理氣行氣治法，對于痰瘀互結(jié)、氣滯血瘀、氣滯痰阻等實邪交雜者，可采用綜合性治法，如活血化痰、行氣活血等。選用祛邪藥物時，不可過于苦寒、不可過于峻烈、不可過于攻伐，對于邪氣較盛者，當中病即止，以免耗損業(yè)已虧虛之正氣。

4 結(jié) 語

虛勞（重癥遷延期）多為“因病致虛，久虛不復成勞”，臟腑陰陽氣血嚴重虧虛，且已渡過急性期和危險期，短時間內(nèi)難以康復，臨床當緩圖以治，補益為基本原則以扶正，針對兼夾實邪亦應祛除。針對虛勞（重癥遷延期）扶正與祛邪具有其特殊性，扶正需建立在維持臟腑陰陽氣血低水平平衡基礎上補虛，強調(diào)固護胃氣，注重肝脾腎臟腑功能，補腎勿忘填髓；祛邪當理氣、活血、化痰，但用藥不可太過，當中病即止。