劉明揚 麻京豫 宋朝功

動脈粥樣硬化(AS)是多種理化因素作用下形成的一種以血管內(nèi)皮損傷為基礎(chǔ)的全身性血管炎癥性疾病[1]。動脈粥樣硬化不斷進展，過程中可出現(xiàn)多種繼發(fā)性改變，如斑塊破裂、新生微血管及局部血栓形成等，這些具有不穩(wěn)定性，可快速進展為責(zé)任斑塊，形成引起臨床事件的動脈粥樣硬化斑塊，即易損斑塊。隨著動脈粥樣硬化性疾病發(fā)病率的逐年上升，患病人群有年輕化趨勢[2]。研究發(fā)現(xiàn)，70%～80%急性心腦血管事件的發(fā)生均是由動脈粥樣硬化易損斑塊破裂基礎(chǔ)上引發(fā)血栓形成所導(dǎo)致的。因此，如何預(yù)防動脈粥樣硬化的發(fā)生、進展、穩(wěn)定易損斑塊對于預(yù)防心腦血管疾病尤為重要?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究認為，動脈粥樣硬化易損斑塊形成的最關(guān)鍵的因素是載脂蛋白ApoB在血管內(nèi)皮下的沉積導(dǎo)致內(nèi)皮細胞激活，啟動趨化、募集、定向機制，使血液中的單核細胞向血管內(nèi)皮下游走，并進一步分化為巨噬細胞，聚集于血管內(nèi)皮下，攝取、吞噬沉積于血管壁的脂蛋白，最終形成泡沫細胞并引發(fā)血管炎癥反應(yīng)[3]。臨床研究發(fā)現(xiàn)，頸動脈是動脈粥樣硬化最常累及的部位，且其位置表淺，該處斑塊易于檢出，可作為反映全身動脈粥樣硬化的窗口[4]；亦可作為預(yù)測心腦血管病變的有力證據(jù)，因此關(guān)于頸動脈粥樣硬化的研究具有重要臨床意義。

1 動脈粥樣硬化易損斑塊形成機制

1.1 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對于動脈粥樣硬化易損斑塊形成機制的研究

1.1.1 炎癥學(xué)說 炎癥學(xué)說最早由病理學(xué)家ROSS提出，他認為動脈粥樣硬化疾病的發(fā)生、發(fā)展是一個慢性炎癥反應(yīng)過程，動脈粥樣硬化發(fā)生的本質(zhì)是動脈對內(nèi)膜損傷所作出的炎癥-纖維增生性反應(yīng)，此過程中伴有大量炎性細胞[5]。脂質(zhì)沉積、浸潤，血管內(nèi)皮損傷，導(dǎo)致炎癥基因的轉(zhuǎn)錄，炎癥因子、炎癥細胞的產(chǎn)生，并通過趨化作用聚集于損傷的血管內(nèi)皮下，進一步加重血管壁的損傷，導(dǎo)致更多的脂質(zhì)沉積，推動動脈粥樣硬化不穩(wěn)定斑塊的形成?，F(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)，動脈粥樣硬化不穩(wěn)定斑塊區(qū)別于穩(wěn)定斑塊的關(guān)鍵是更多的炎癥細胞浸潤[6]。在動脈粥樣硬化斑塊形成的血管內(nèi)膜下可見多種炎癥細胞、炎癥因子存在，如白介素-6(IL-6)、C反應(yīng)蛋白(CRP)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)等，說明動脈粥樣硬化易損斑塊的形成與炎癥反應(yīng)關(guān)系密切。

1.1.2 免疫應(yīng)答學(xué)說 動脈粥樣硬化的免疫學(xué)說近年來取得了新進展，尤其是在美國的Janeway教授提出了天然免疫的模式識別理論以后，促使現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對動脈粥樣硬化發(fā)病的免疫機制有了更多的認識。免疫學(xué)說認為，機體存在多種抗原物質(zhì)，其中氧化低密度脂蛋白、熱休克蛋白、外源性微生物感染是參與動脈粥樣硬化發(fā)病的重要抗原性物質(zhì)[7]。這些抗原性物質(zhì)可誘導(dǎo)特異的抗原抗體反應(yīng)，啟動免疫應(yīng)答，激活炎癥細胞、炎癥因子釋放，巨噬細胞向受損組織局部聚集發(fā)揮吞噬作用，導(dǎo)致血管內(nèi)皮損傷，脂質(zhì)沉積于血管內(nèi)皮下，從而導(dǎo)致動脈粥樣硬化性疾病的發(fā)生；同時亦可啟動內(nèi)源性細胞免疫，導(dǎo)致機體的自我識別、破壞、凋亡，自身穩(wěn)態(tài)被破壞，加重動脈粥樣硬化疾病的發(fā)生、發(fā)展。

1.1.3 氧化應(yīng)激學(xué)說 氧化應(yīng)激學(xué)說的形成最早源于對超氧化物歧化酶(SOD)的發(fā)現(xiàn)，它使得人們認識到自由基存在對機體的危害作用?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究證實，氧化應(yīng)激是多種疾病，如糖尿病、冠心病、高脂血癥、腦梗死等共同的發(fā)病啟動因素。氧化應(yīng)激理論指出，氧化應(yīng)激能夠通過對低密度脂蛋白的氧化修飾作用使其轉(zhuǎn)變?yōu)檠趸兔芏戎鞍?ox-LDL)[8]。研究發(fā)現(xiàn)，人體存在一種自身抗體，可與ox-LDL特異性結(jié)合，而這種抗體多存在于損傷的血管內(nèi)皮表面，這種免疫應(yīng)答很大程度上推動了動脈粥樣硬化的進展，促進粥樣硬化斑塊向不穩(wěn)定斑轉(zhuǎn)化。此外，氧化應(yīng)激可導(dǎo)致生物膜表面脂質(zhì)過氧化，破壞離子通道的正常功能，影響機體的能量代謝過程，甚則導(dǎo)致細胞的凋亡，引發(fā)局部的炎癥反應(yīng)，為動脈粥樣硬化不穩(wěn)定斑塊形成提供條件。

1.2 祖國醫(yī)學(xué)對動脈粥樣硬化易損斑塊病機的認識 中醫(yī)并無動脈粥樣硬化病名，因其在臨床中主要表現(xiàn)為頭暈、頭痛、失眠健忘、思維遲鈍、肢體麻木、言語不利等癥狀，可歸于“頭痛”“眩暈”“癡呆”等范疇[9]。動脈粥樣硬化多為內(nèi)傷發(fā)病，病因多為年邁體虛、情志失常、飲食不節(jié)、勞逸失調(diào)、久病耗損。病機多屬本虛標實之證，本虛主要在肝、脾、腎之虛；標實以氣滯、痰濁、血瘀為多見。其基本病機為臟腑功能失調(diào)，氣血津液代謝失常，痰瘀互結(jié)，痹阻脈絡(luò)，脈道損傷。丁元慶通過進一步探求“痰”“瘀”的病因，提出脾虛為其根本，飲食不節(jié)、嗜食肥甘厚味，脾胃運化失司，水濕聚而成痰、痰濕互結(jié)；謝品啟等將本病歸于腎精不足、氣化失司、水液代謝失常，以致痰瘀互結(jié)、脈道損傷，或因年老腎陽不足，不能溫煦脾陽，導(dǎo)致痰濁內(nèi)生；情志失調(diào)，肝郁氣滯，氣機不暢，津液不能得以布散，聚而生痰。

1.2.1 脈生痰核理論 吳圣賢等[10]將動脈粥樣硬化疾病歸于中醫(yī)“痰核”的范疇，并最先提出針對動脈粥樣硬化斑塊的“脈生痰核”理論，并根據(jù)病情進展情況進行了詳細的分期。脈生痰核理論認為人身皆有痰，如魚之涎，起潤滑之功，機體脾胃為生痰之源，肺為儲痰之器，各司其職則無患，若失其常則發(fā)為病，若痰阻于血脈則發(fā)為脈生痰核，即發(fā)為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的動脈粥樣硬化疾病。其中，動脈粥樣硬化易損斑塊的形成乃痰核腐化而成，即痰核不堅者遇體內(nèi)邪毒蘊蒸形散質(zhì)潰，故動脈粥樣硬化易損斑塊的形成關(guān)鍵在于體內(nèi)邪毒的作用。

1.2.2 痰瘀互結(jié)理論 痰瘀毒理論指出，痰濁、瘀血、毒邪相互作用，共同促進動脈粥樣硬化疾病的發(fā)生、發(fā)展。脾乃化生水谷精微之源，痰乃水谷精微之厚重者，其性凝滯，流于血脈易阻滯脈道，血行不暢，發(fā)為脈痹，痰濁阻滯日久，脈道不利，血行不暢，而留為瘀，瘀乃血之集聚者。丹溪云：“痰攜瘀血，遂成巢窠”。痰濁與瘀血相互凝結(jié)，得體內(nèi)邪熱蘊蒸化為毒邪，毒邪致病多病情復(fù)雜，遷延難愈，其結(jié)于局部，血脈不暢，久成濁邪，發(fā)為本病[11]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，動脈粥樣硬化易損斑塊的形成是在前期血液流變學(xué)異常、血小板活化、炎癥細胞浸潤的基礎(chǔ)上引發(fā)的血管內(nèi)皮損傷、脂質(zhì)沉積，這與祖國醫(yī)學(xué)痰瘀毒理論存在共通之處。

2 動脈粥樣硬化的中西醫(yī)治療

2.1 動脈斑塊的西醫(yī)治療

2.1.1 藥物治療 研究表明，他汀類藥物可通過抑制血管炎性反應(yīng)，修復(fù)改善血管內(nèi)皮并穩(wěn)定斑塊等，抑制動脈粥樣硬化斑塊。6個月常規(guī)劑量他汀類藥物治療能逆轉(zhuǎn)輕度粥樣硬化斑塊進展。王鶯等[12]研究顯示，瑞舒伐他汀減輕動脈粥樣硬化斑塊程度的機制主要是通過改善血管內(nèi)皮功能，從而減少動脈內(nèi)膜-中膜厚度及Crouse積分?？寡“孱愃幬锟蓪ㄉ南┧嵩谘“鍍?nèi)轉(zhuǎn)化成血栓烷產(chǎn)生抑制作用，并能促進血小板內(nèi)的環(huán)氧合酶乙?；瑥亩档脱“宓木奂宛じ焦δ?，減少血栓形成，預(yù)防動脈粥樣硬化的發(fā)生。臨床上常用的抗血小板藥物為阿司匹林和氯吡格雷，他們不僅可以抑制環(huán)氧化酶的活性，還能降低IL-6、CRP等炎癥因子的含量，減輕炎癥反應(yīng)，從而抑制動脈粥樣硬化的進展，穩(wěn)定斑塊。抗氧化劑藥物有強大的抗氧化作用，可降低低密度脂蛋白(LDL)水平從而抑制炎癥。煙酸屬于B族維生素類，大劑量煙酸治療時，可有明顯的降脂作用。煙酸聯(lián)合阿托伐他汀治療，能更有效地降低甘油三酯(TG)、總膽固醇(TC)、低密度脂蛋白膽固醇-C(LDL-C)及升高高密度脂蛋白膽固醇-C(HDL-C)水平。臨床應(yīng)用療效確切，作用靶點明確，但長期用藥存在肝功損害、肌肉毒性及胃腸道反應(yīng)等。

2.1.2 手術(shù)治療 目前，頸動脈斑塊的手術(shù)治療方法有頸動脈支架植入術(shù)以及頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)。頸動脈支架植入術(shù)損傷較小，適用于心肺功能較差而無法耐受手術(shù)者，缺點是不適合血管彈性較差，管腔狹窄嚴重或者伴有出血、潰瘍者，術(shù)后需要長期服用抗血小板藥物治療。頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)無明確的手術(shù)適應(yīng)證，2011年美國心臟學(xué)會/卒中學(xué)會在在腦卒中預(yù)防指南中指出，對70%～90%重度狹窄，6個月內(nèi)有短暫性腦缺血表現(xiàn)者首選頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)，其術(shù)后常見的并發(fā)癥包括腦神經(jīng)損傷、吻合口破裂、腦卒中、延遲性狹窄復(fù)發(fā)等[13]。手術(shù)治療療效明確，但有較多的禁忌證、并發(fā)癥及費用昂貴等缺點。

2.2 中醫(yī)藥治療動脈粥樣硬化易損斑塊的研究進展

2.2.1 清熱解毒法 清熱解毒法治療動脈粥樣硬化是基于中醫(yī)內(nèi)生邪毒理論提出的。周明學(xué)等[14]通過動物實驗研究發(fā)現(xiàn)，在將中藥黃連提取成分喂養(yǎng)有動脈粥樣硬化易損斑塊的模型小鼠13周后，小鼠的頸部動脈粥樣硬化斑塊的易損斑塊數(shù)目減少，穩(wěn)定性增加，且小鼠外周血的炎癥指標亦降低，說明黃連提取物具有穩(wěn)定動脈粥樣硬化易損斑塊的作用，其機制可能與抑制粥樣斑塊炎癥反應(yīng)機制有關(guān)?，F(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)，中藥虎杖提取物中含有的虎杖苷成分可以通過抑制血小板激活、保護血管內(nèi)皮細胞、減少脂質(zhì)沉積來發(fā)揮延緩動脈粥樣硬化進展，穩(wěn)定斑塊的作用[15]。清熱解毒法為中醫(yī)藥治療動脈粥樣硬化易損斑塊提供了新的思路[16]。

2.2.2 益氣活血，化痰通絡(luò)法 益氣活血，化痰通絡(luò)法是基于中醫(yī)的痰瘀互結(jié)理論提出的，用于治療動脈粥樣硬化痰瘀互結(jié)癥，在臨床應(yīng)用廣泛。王玲玲等[17]自擬化痰活血方，通過將化痰活血方應(yīng)用于存在頸部動脈粥樣硬化易損斑塊的辨證為痰濁血瘀證的患者，并與常規(guī)西醫(yī)治療對比，發(fā)現(xiàn)中藥化痰活血方具有改善血流狀態(tài)、調(diào)脂、抗血小板聚集及減小粥樣硬化斑塊面積的作用，療效與西醫(yī)治療組相當。現(xiàn)代藥理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，中藥黃芪、當歸提取物中含有抗氧化成分，可有效對抗自由基過氧化反應(yīng)對機體造成的損傷，保護血管內(nèi)皮，預(yù)防動脈粥樣硬化的發(fā)生[18]。中藥茯苓提取物中含有的三萜酸，具有顯著抗炎、調(diào)節(jié)免疫的作用。益氣活血，化痰通絡(luò)法的臨床應(yīng)用已較為成熟，且療效顯著，得到普遍認可。

2.3 中藥穩(wěn)斑貼治療頸部動脈粥樣硬化易損斑塊的療效觀察 吾師麻京豫教授認為，動脈粥樣硬化疾病多為慢性起病，病程較長，病機復(fù)雜，但總以氣虛痰凝、血瘀脈絡(luò)為主，治療上當以“行氣化痰，活血通絡(luò)”為法，主張在西醫(yī)治療的基礎(chǔ)上配合中藥穩(wěn)斑帖外用治療頸動脈粥樣硬化易損斑塊。中藥穩(wěn)斑貼為我院心內(nèi)二病區(qū)制劑，本方由川芎、水蛭、丹參、土鱉蟲、三七、降香、赤芍、生姜等組成，以川芎、水蛭為君，川芎功善益氣活血、通行血脈，水蛭破血逐瘀，二者合用共達益氣活血、化痰通絡(luò)之功。丹參、土鱉蟲為臣，助君行血，使血脈得通、痰濁得化，瘀血自除。全方君臣佐使配伍使用，共奏益氣活血、化瘀通絡(luò)、穩(wěn)定斑塊的作用。在此基礎(chǔ)上結(jié)合中醫(yī)經(jīng)絡(luò)、氣血運行理論，選取天突、人迎、扶突三穴作為穴位貼敷的靶穴位。天突、人迎、扶突等穴位均處在頸動脈、頸靜脈血管走行處，予中藥穴位貼敷，可使藥物成分經(jīng)過皮膚及血管充分吸收入血，發(fā)揮局部及全身治療作用，從而減輕頸動脈斑塊的炎癥反應(yīng)、氧化應(yīng)激反應(yīng)、促進穩(wěn)定斑塊，縮小斑塊，改善患者臨床癥狀，減低心腦血管事件發(fā)生，經(jīng)反復(fù)臨床驗證，療效甚佳。

3 小結(jié)

動脈粥樣硬化為多種心腦血管疾病的共同病理基礎(chǔ)，發(fā)病率逐年上升，且有年輕化趨勢，但因起病隱匿，臨床治療多以延緩動脈粥樣硬化進展為主，多種理化因素作用下動脈粥樣硬化易損斑塊的形成增加了急性心腦血管事件發(fā)生的風(fēng)險，必須引起我們的重視。在本病的治療方面，雖然現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對于冠心病的藥物治療療效確切，但也存在肌溶解、肝損傷等副作用，且長期應(yīng)用患者依從性差。中醫(yī)方面，益氣活血、化瘀通絡(luò)法治療動脈粥樣硬化在臨床廣泛應(yīng)用，并獲得大量的研究證據(jù)支持，補充了西藥療效單一、毒副作用大、長期療效不確切等不足。但目前這方面研究也存在不足之處，如大樣本研究證據(jù)不足；藥物起效機制及作用靶點不明確；難以規(guī)范化用藥等。目前，中醫(yī)對動脈粥樣硬化的研究取得了新進展，但對病因病機的探究有待進一步深入。目前，對動脈粥樣硬化外治法的研究尚缺乏大量循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，未來在針對動脈粥樣硬化斑塊治療上應(yīng)積極發(fā)揮祖國醫(yī)學(xué)經(jīng)絡(luò)、氣血理論優(yōu)勢，把祖國醫(yī)學(xué)與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)相結(jié)合，探求更為有效、安全的治療方案。