中國醫(yī)師協(xié)會心血管內(nèi)科醫(yī)師分會 《中華內(nèi)科雜志》編輯委員會

我國心血管疾病從1990年起持續(xù)為居民首位死亡原因，2008年《中國衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展情況統(tǒng)計(jì)公報(bào)》顯示，心血管疾病導(dǎo)致的死亡人數(shù)已占全國總死亡人數(shù)的40.27%，尤其35～54歲青壯年死亡人數(shù)增加最為迅猛。1998年世界衛(wèi)生組織(WHO)全球健康報(bào)告顯示，如果不加以控制，到2030年我國冠心病患病率將比2000年增加3.7倍。因此控制心血管疾病蔓延成為我國21世紀(jì)提高人民健康水平的重中之重。

心血管疾病一級預(yù)防，指疾病尚未發(fā)生或疾病處于亞臨床階段時(shí)采取預(yù)防措施，控制或減少心血管疾病危險(xiǎn)因素，預(yù)防心血管事件，減少群體發(fā)病率。在致殘致死的心血管疾病中，＞75%的是動脈粥樣硬化性疾病。研究證實(shí)，動脈粥樣硬化的發(fā)生發(fā)展是一個(gè)漫長的過程，其早期病變在兒童時(shí)期就已經(jīng)存在，不及時(shí)控制就可能在中老年期發(fā)生動脈粥樣硬化性疾病。在動脈粥樣硬化性疾病中，尤以冠心病和卒中為重，常在首次發(fā)病就有致死、致殘的風(fēng)險(xiǎn)。多數(shù)動脈粥樣硬化性疾病患者的預(yù)后取決于是否發(fā)生心腦血管事件。所以，有效控制致病因素，將延緩或阻止動脈粥樣硬化病變發(fā)展成臨床心血管疾病，減少心腦血管事件，降低致殘率和死亡率，改善人群健康水平。

美國自20世紀(jì)40年代起冠心病死亡率持續(xù)升高，1968年冠心病死亡率高達(dá)336.5/10萬；此后政府重視預(yù)防，主抓控制膽固醇、降壓和戒煙；到2000年冠心病死亡率下降了50%，其中危險(xiǎn)因素控制的貢獻(xiàn)率最大，全人群膽固醇水平下降0.34 mmol/L，收縮壓下降5.1 mmHg，吸煙量下降11.7%，對死亡率下降的貢獻(xiàn)率分別為24%、20%和12%。二級預(yù)防和康復(fù)的貢獻(xiàn)率為11%，三級預(yù)防為9%，血運(yùn)重建僅為5%。西歐各國近30年來，因加強(qiáng)心血管危險(xiǎn)因素的控制，冠心病死亡率平均下降了20%～40%。歐美發(fā)達(dá)國家的經(jīng)驗(yàn)提示，一級預(yù)防對降低冠心病發(fā)病率和死亡率至關(guān)重要。

美國心臟病學(xué)院和美國心臟協(xié)會(A C C/AHA)1997年制定了第一個(gè)《心血管疾病及卒中一級預(yù)防指南》，并于2002年進(jìn)行了更新，此后相繼發(fā)布了大量一級預(yù)防循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，2006年ACC和美國卒中學(xué)會(ACC/ASA)聯(lián)合發(fā)布了《卒中一級預(yù)防指南》，2006年WHO公布《心血管疾病預(yù)防指南》，2007年歐洲心臟病學(xué)會(ESC)更新了《心血管疾病預(yù)防指南》。我國衛(wèi)生部2009年出臺的新醫(yī)改方案和“健康中國2020”戰(zhàn)略，均明確提出“堅(jiān)持預(yù)防為主，防治結(jié)合”的醫(yī)療方針。以此為契機(jī)，為提高中國醫(yī)生對心血管疾病一級預(yù)防的重視，合理規(guī)范應(yīng)用一級預(yù)防治療措施，使我國盡快實(shí)現(xiàn)心血管疾病死亡率達(dá)下降拐點(diǎn)的目標(biāo)，由中國醫(yī)師協(xié)會心血管內(nèi)科醫(yī)師分會和《中華內(nèi)科雜志》編輯委員會共同發(fā)起，心血管科、神經(jīng)科、內(nèi)分泌科、外周血管科以及腎內(nèi)科專家共同討論，最終形成本共識。

1 我國心血管疾病和心血管危險(xiǎn)因索流行病學(xué)現(xiàn)狀

我國心血管疾病流行趨勢不容樂觀。根據(jù)2006年和2008年衛(wèi)生部衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)信息中心發(fā)布的數(shù)據(jù)，我國心血管病死亡率2006年為183.7/10萬，2008年為241.0/10萬，分別占當(dāng)年死亡構(gòu)成比的34.8%和40.3%，心血管疾病死亡率始終居我國居民死因首位，且呈不斷上升趨勢。《2007年中國心血管病年報(bào)》公布數(shù)據(jù)顯不，目前我國每年新發(fā)卒中200萬人，死亡100多萬人，現(xiàn)患卒中700萬人；每年新發(fā)心肌梗死50萬人，現(xiàn)患心肌梗死200萬人；下肢動脈硬化癥患病率為2.1%～22.5%。每年全國心血管病死亡人數(shù)達(dá)300萬人，每死亡3人就有1人是死于心血管疾病。每年用于心血管病的直接醫(yī)療費(fèi)用已達(dá)1 300億元，與1993年統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)比較醫(yī)療費(fèi)用增加了約6倍。

大量流行病學(xué)調(diào)查和臨床研究顯示，心血管疾病的高發(fā)病率、高致殘率和高病死率主要是由于心血管危險(xiǎn)因素的流行。在我國不同地區(qū)14組人群(共17 330人)進(jìn)行的前瞻性隊(duì)列研究，平均隨訪6.4年，顯示我國人群缺血性心血管病(冠心病、缺血性卒中)發(fā)病危險(xiǎn)80%與高血壓、吸煙、高膽固醇血癥和糖尿病有關(guān)，其中34.9%歸因于高血壓，31.9%歸因于吸煙，11.4%歸因于高膽固醇血癥，3%歸因于糖尿病。2004年全球52個(gè)國家(包括中國)參與的Interheart研究發(fā)現(xiàn)，8種已知的可控的心血管危險(xiǎn)因素預(yù)測個(gè)體未來發(fā)生心肌梗死危險(xiǎn)的把握度為90%，包括高膽固醇血癥、吸煙、糖尿病、高血壓、腹型肥胖、缺乏運(yùn)動、飲食缺少蔬菜水果和精神緊張。

我國人群心血管危險(xiǎn)因素控制不利。2002年公布的《中國城鄉(xiāng)居民健康營養(yǎng)調(diào)查》表明，我國高血壓患者1.6億人，吸煙者3.5億人，被動吸煙者5.4億人，血脂異?；颊?.6億人，糖尿病患者4 000萬人，肥胖患者6 000萬人，超重者2億人。目前，每年新增高血壓或血脂異常人數(shù)1 000萬人，1992—2002年10年間，我國居民超重和肥胖患者數(shù)增加了1億，大城市人群糖尿病患病率上升40%。在我國居民高血壓、血脂異常、糖尿病、超重和肥胖患病率增加的同時(shí)，控制率卻極低。2002年調(diào)查資料顯示，全國血壓控制率僅為6.1%；2006年第二次中國臨床血脂控制狀況多中心協(xié)作研究表明，治療患者血脂控制率僅為50%，高危、極高危人群僅為49%和38%；2006年糖尿病調(diào)查表明，糖尿病患者糖化血紅蛋白(HbAlc)達(dá)標(biāo)(＜6.5%)僅占25%。吸煙者中只有26%的人希望戒煙，戒煙成功率僅為11.5%，＞70%的吸煙者沒有意識到吸煙對心血管健康的危害。在我國，心血管疾病危險(xiǎn)因素的控制任重而道遠(yuǎn)。

2 心血管病危險(xiǎn)評估方法

心血管疾病的發(fā)生是多種危險(xiǎn)因素共同作用的結(jié)果，從20世紀(jì)末以來，國際上各種心血管疾病防治指南均強(qiáng)調(diào)了心血管疾病一級預(yù)防中整體危險(xiǎn)評估和危險(xiǎn)分層治療策略的重要性。

目前，全球有多個(gè)心血管疾病危險(xiǎn)初篩工具，包括Framingham危險(xiǎn)評估模型、歐洲SCORE危險(xiǎn)評估模型、WHO/ISH風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測圖、中國缺血性心血管疾病危險(xiǎn)評估模型等。Framingham危險(xiǎn)評估模型應(yīng)用最廣泛，但該模型高估了我國人群的心血管風(fēng)險(xiǎn)。國家“十五”攻關(guān)“冠心病、卒中綜合危險(xiǎn)度評估及干預(yù)方案的研究”課題組建立了國人缺血性心血管發(fā)病危險(xiǎn)的評估方法和簡易評估工具，危險(xiǎn)因素包括年齡、性別、血壓、總膽固醇水平、超重與肥胖、糖尿病和吸煙。該量表適用于35～59歲人群，預(yù)測該人群未來10年心肌梗死、卒中和心血管疾病死亡的風(fēng)險(xiǎn)。年齡≥60歲人群為心血管疾病高危人群，使用該量表常低估其未來10年心血管疾病危險(xiǎn)，對該人群應(yīng)更積極干預(yù)危險(xiǎn)因素。

上述危險(xiǎn)評分工具計(jì)算的是個(gè)體未來10年發(fā)生心血管事件絕對風(fēng)險(xiǎn)，由于年齡是預(yù)測心血管事件最重要的因素，對于年輕個(gè)體來說，盡管未來10年心血管事件絕對風(fēng)險(xiǎn)低，但相對于同齡人，可能患病風(fēng)險(xiǎn)增加了數(shù)倍，因此2008年中國醫(yī)師協(xié)會心血管內(nèi)科醫(yī)師分會和中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會組織相關(guān)臨床和流行病學(xué)專家共同制定了“心血管疾病相對危險(xiǎn)評估量表”，強(qiáng)調(diào)與同齡健康個(gè)體比較，未來10年心血管疾病相對危險(xiǎn)增加的倍數(shù)。

根據(jù)不同危險(xiǎn)分層決定控制目標(biāo)和干預(yù)力度，不但有益于降低高危患者患心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)避免了低?；颊叩尼t(yī)療風(fēng)險(xiǎn)和不必要的醫(yī)療資源浪費(fèi)。2002年AHA心血管疾病一級預(yù)防指南建議：＞40歲的個(gè)體應(yīng)至少每5年進(jìn)行1次危險(xiǎn)評估。

建議：危險(xiǎn)因素評估，＞40歲個(gè)體應(yīng)至少每5年進(jìn)行1次危險(xiǎn)評估。有＞2個(gè)危險(xiǎn)因素[年齡(男＞45歲、女＞55歲)、早發(fā)冠心病家族史、高膽固醇或低高密度脂蛋白膽固醇-C(HDL-C)血癥、吸煙、糖尿病、高血壓、肥胖]的個(gè)體，應(yīng)每年進(jìn)行1次危險(xiǎn)評估。

危險(xiǎn)評估推薦使用國人缺血性心血管病綜合危險(xiǎn)評估模型，所有＞40歲個(gè)體應(yīng)該了解其發(fā)生心血管疾病的絕對風(fēng)險(xiǎn)。對絕對風(fēng)險(xiǎn)低的個(gè)體推薦使用“心血管疾病相對危險(xiǎn)評估量表”，了解其心血管疾病的相對危險(xiǎn)程度。

3 動脈功能無創(chuàng)檢測在一級預(yù)防中的應(yīng)用

加強(qiáng)篩查和早期診斷動脈硬化病變是提高心血管疾病防治水平的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。近年大量證據(jù)顯示，早在動脈管腔出現(xiàn)明顯狹窄或閉塞性病變之前，動脈血管壁即已經(jīng)發(fā)生功能及(或)結(jié)構(gòu)改變。早期篩查并積極干預(yù)大動脈功能異常有助于延緩甚至避免管腔病變的發(fā)生。目前，公認(rèn)的無創(chuàng)動脈功能檢測方法主要為動脈脈搏波傳導(dǎo)速度(PWV)；動脈結(jié)構(gòu)檢測方法主要有頸總動脈內(nèi)中膜厚度(G-LMT)和踝肱指數(shù)(ABI)。

3.1 ABI ABI指脛后動脈或足背動脈的收縮壓與肱動脈收縮壓的比值，＜0.90為異常。注意除外主動脈縮窄、多發(fā)性動脈炎、主動脈夾層等繼發(fā)疾病引起的ABI異常。通常認(rèn)為ABI值0.41～0.90時(shí)，提示血流量輕到中度減少；ABI值≤0.40時(shí)，常提示血流嚴(yán)重減少。ABI異常增高＞1.3時(shí)，可能提示下肢動脈僵硬度增加。與下肢動脈造影相比，ART診斷下肢動脈疾病具有很高的敏感性、特異性和準(zhǔn)確性。陽性預(yù)測值為90%，陰性預(yù)測值為99%，總準(zhǔn)確率為98%。隨著對ART研究的不斷深人，該指標(biāo)不僅僅限于對下肢動脈疾病的診斷，作為心血管系統(tǒng)風(fēng)險(xiǎn)評估的重要指標(biāo)，與心血管疾病死亡率以及全因死亡率密切相關(guān)。ABI應(yīng)成為所有動脈粥樣硬化疾病高危人群的常規(guī)篩查項(xiàng)目之一。

3.2 C-I M T C-IMT是采用高頻B型超聲探頭測定的頸動脈腔-內(nèi)膜界面與中膜-外膜界面之間的距離。一般取頸總動脈分叉處近端遠(yuǎn)側(cè)壁1.0～1.5 cm處測量。根據(jù)2003年歐洲高血壓治療指南，C-IMT≥0.9 mm確定為內(nèi)中膜增厚。在測量C-IMT之前，應(yīng)先檢測頸動脈粥樣斑塊形成情況，選擇沒有斑塊處測量C-IMT。越來越多的證據(jù)顯示，C-IMT和頸動脈硬化斑塊是心腦血管事件危險(xiǎn)性的獨(dú)立預(yù)測指標(biāo)。C-IMT每增加0.1 mm，患者發(fā)生心肌梗死的危險(xiǎn)性增加11%。該指標(biāo)可用于評估整體心血管危險(xiǎn)水平。

3.3 PWV PWV是反映動脈僵硬度的早期敏感指標(biāo)，是動脈硬化性心血管事件的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。目前，多采用測定頸動脈-股動脈PWV(efPWV)和肱-踝動脈PWV(baPWV)。健康成人一般cfPW＜900 mm/s，baPWV＜1 400 mm/s。cfPWV增大提示主動脈硬度增高，baPWV增大提示大動脈和外周動脈的硬度增加。

3.4 建議 年齡＜45歲的糖尿病患者伴有一項(xiàng)其他動脈粥樣硬化的危險(xiǎn)因素或年齡≥45歲的糖尿病患者，每年測定≥1次ABI。年齡＞50歲有高血壓、高膽固醇血癥、吸煙或有＞2項(xiàng)其他致動脈粥樣硬化的危險(xiǎn)因素者(早發(fā)冠心病家族史、肥胖、持續(xù)精神緊張、缺乏運(yùn)動)，或年齡＞65歲者，應(yīng)用ABI、PWV和C-IMT評估其動脈結(jié)構(gòu)和功能，正常時(shí)每5年復(fù)查≥1次。

4 心血管疾病一級預(yù)防主要措施

我國是衛(wèi)生資源相對匱乏的國家，這就要求我們有效利用有限的衛(wèi)生資源解決問題。對于心血管疾病的預(yù)防來說，推行健康的生活方式、有效控制危險(xiǎn)因素、合理使用循證藥物，才能有效預(yù)防心血管疾病。

近年來，由于研究的深入，“新”的危險(xiǎn)因素(主要有C反應(yīng)蛋白、載脂蛋白a、纖維蛋白原、同型半胱氨酸、尿酸)不斷出現(xiàn)。2003年，美國統(tǒng)計(jì)2萬余例致死和非致死性冠心病患者的資料，結(jié)果發(fā)現(xiàn)：＞85%的病例曾至少暴露于一種傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素；早發(fā)(男性55歲、女性65歲)冠心病患者中只有10%～15%沒有暴露過任何一種傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素。另外，在復(fù)習(xí)了373篇關(guān)于“新”危險(xiǎn)因素的有關(guān)文獻(xiàn)后，未能證實(shí)它們在傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素之外增加對冠心病的預(yù)測效果。

目前，公認(rèn)的傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素包括：年齡、性別、種族、家族史、高膽固醇血癥、吸煙、糖尿病、高血壓、腹型肥胖、缺乏運(yùn)動、飲食缺少蔬菜水果、精神緊張。除年齡、性別、家族史和種族不可改變，其他8種傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素均是可以改變的，換言之是可以預(yù)防的。目前認(rèn)為，從疾病防治角度看，首要目標(biāo)仍然是已明確的傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素。

4.1 生活方式干預(yù) 不健康生活方式包括膳食不平衡(飲食缺少蔬菜水果、肉類和油脂量過高、食鹽攝入過多、大量飲酒)、缺乏運(yùn)動、吸煙和精神緊張，不僅是超重及肥胖、高血壓、糖尿病、高膽固醇血癥等慢性病的重要危險(xiǎn)因素，還可以直接導(dǎo)致血管內(nèi)皮功能損傷、炎癥和氧化應(yīng)激加強(qiáng)、促進(jìn)血栓形成等。因此，生活方式干預(yù)是一級預(yù)防中所有預(yù)防措施的基石。

4.1.1 平衡膳食 多項(xiàng)研究證實(shí)，飲食中降低鹽攝入，減少飽和脂肪，增加蔬菜水果、海魚和谷類纖維素?cái)z入，可顯著降低已知心血管危險(xiǎn)因素的發(fā)病率。目前，所有心血管疾病預(yù)防和治療指南均建議合理飲食的目標(biāo)是低鹽、富含水果和蔬菜、低脂(飽和脂肪的攝入量低于總熱量的7%，膽固醇攝入＜300 mg/d)。

4.1.2 戒煙 吸煙是心血管疾病的重要致病因素，原則上也是惟一能夠完全控制的致病因素。大量流行病學(xué)調(diào)查和前瞻性臨床研究結(jié)果證實(shí)，吸煙與心血管疾病有因果關(guān)系。戒煙治療所花費(fèi)用遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于藥物治療的費(fèi)用，或者不花費(fèi)用，因此戒煙是避免心血管病死亡最經(jīng)濟(jì)、有效的干預(yù)措施。

Interheart研究不僅明確了吸煙是心肌梗死第二大危險(xiǎn)因素，同時(shí)發(fā)現(xiàn)吸煙是年輕人發(fā)生心肌梗死的最重要危險(xiǎn)因素，與老年人相比，年輕吸煙者心肌梗死危險(xiǎn)可進(jìn)一步增加4倍。我國現(xiàn)有3.5億吸煙者，有近一半的人口遭受被動吸煙的危害，更讓人憂心的是，開始吸煙年齡較1984年提前了4～5年，而且15～19歲青少年和女性吸煙人數(shù)在增加。控?zé)熜问讲蝗輼酚^，任重道遠(yuǎn)。

煙草依賴是一種成癮性疾病，戒斷很困難，無戒煙干預(yù)的吸煙者每年戒煙率平均只有3%。一系列研究顯示，行為治療、心理社會支持以及戒煙藥物治療可提高戒煙率。WHO推薦的一類戒煙藥物包括：尼古丁替代治療、鹽酸安非他酮和伐尼克蘭。醫(yī)生的行為干預(yù)對戒煙有明確作用，3 min以內(nèi)的戒煙咨詢使戒煙成功的幾率增加1.3倍，3～10 min的咨詢增加1.6倍，＞10 min的咨詢增加2.3倍。應(yīng)用戒煙藥物可使戒煙成功的幾率提高2～4倍。因此，美國2008年更新的戒煙指南中建議醫(yī)生應(yīng)當(dāng)給所有想戒煙的患者使用有效的戒煙藥物，除非有禁忌證和特殊人群。

醫(yī)生在勸導(dǎo)吸煙者戒煙中發(fā)揮重要作用；但吸煙的醫(yī)生說服力明顯下降，甚至起反作用。歐美發(fā)達(dá)國家均是先有醫(yī)生吸煙率的下降，隨之全人群吸煙率下降。因此，促使醫(yī)生戒煙是降低人群吸煙率的重要措施。2009年我國衛(wèi)生部出臺《2011年起全國醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)全面禁煙決定》，將工作人員戒煙、不在工作場所和公共場所吸煙、宣傳煙草危害知識、勸阻吸煙和提供戒煙服務(wù)等指標(biāo)納入《醫(yī)院管理評價(jià)指南》《各級疾病預(yù)防控制中心基本職責(zé)》以及其他醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)管理規(guī)定。規(guī)定軍地各級各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立首診詢問吸煙史制度，并將其納入病歷考核標(biāo)準(zhǔn)，為吸煙的患者提供戒煙指導(dǎo)等。

4.1.3 規(guī)律運(yùn)動 規(guī)律的體育鍛煉有益于延長壽命，降低心血管疾病發(fā)病和死亡危險(xiǎn)。體育鍛煉的保護(hù)作用主要通過降低血壓、控制血糖和體重以及改善心血管功能實(shí)現(xiàn)。美國疾病控制和預(yù)防中心以及國家健康學(xué)院公布的運(yùn)動建議中推薦：每周≥5 d、進(jìn)行＞30 min/d的中等強(qiáng)度的有氧運(yùn)動(包括快步走、慢跑、游泳、爬山、各種球類運(yùn)動等)。

4.1.4 控制體重 控制肥胖癥是減少慢性病發(fā)病率和病死率的關(guān)鍵因素。Calle等對100萬例健康人隨訪16年，亞組分析顯示，超重使心血管病死亡增加1.5倍，肥胖使心血管病死亡增加2～3倍。一項(xiàng)薈萃分析探討了BMI和死亡風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)系，納入全球57個(gè)研究，共90萬例研究對象。其平均隨訪8年，校正年齡、性別、吸煙和不同研究之間的差異發(fā)現(xiàn)，BMI在22.5～25.0 kg/m2病死率最低，BMI＞25.0 kg/m2后，每增加5 kg/m2，總病死率增加30%。我國超重和肥胖人數(shù)逐年增加，尤其是青少年。因此，控制超重和肥胖是我國心血管疾病一級預(yù)防的重要內(nèi)容，控制肥胖的源頭是改變不健康的生活方式。

4.1.5 心理平衡 流行病學(xué)研究表明，情緒應(yīng)激與冠狀動脈病變的發(fā)生、發(fā)展以及心血管事件密切相關(guān)。我國一項(xiàng)“初發(fā)急性心肌梗死研究”顯示，心理壓力水平和6個(gè)月內(nèi)負(fù)性生活事件對急性心肌梗死的人群歸因危險(xiǎn)度分別為36.03%和14.83%，僅次于吸煙，排在第2位。

Interheart研究顯示，心理社會因素可預(yù)測28.8%的急性心肌梗死風(fēng)險(xiǎn)。心內(nèi)科門診調(diào)查顯示，到心內(nèi)科就診的患者中，有心理障礙的比例高達(dá)40.4%。心血管疾病的一級預(yù)防中應(yīng)重視心理問題的干預(yù)。常見的心理障礙包括：焦慮、抑郁、驚恐發(fā)作、軀體化感覺障礙、疑病癥、睡眠障礙和強(qiáng)迫思維等。非神經(jīng)科醫(yī)師可使用焦慮、抑郁篩查量表進(jìn)行篩查。目前，推薦應(yīng)用的焦慮、抑郁篩查量表包括貝克(Beck)焦慮抑郁量表、漢密爾頓(Hamilton)焦慮抑郁量表或綜合醫(yī)院焦慮抑郁量表(HAD)。相關(guān)量表都可在Internet上搜索到。

4.1.6 建議

4.1.6.1 合理膳食 ①攝入蔬菜300～500 g/d、水果200～400 g/d、谷類 250～400 g/d、膽固醇＜300 mg/d(1個(gè)雞蛋黃)、食用油＜25 g/d、飲水量≥1 200 mL/d。②不建議任何人出于預(yù)防心臟病的考慮開始飲酒或頻繁飲酒。建議成年男性飲用酒精量≤25 g/d(相當(dāng)于啤酒750 mL，或葡萄酒250 mL，或高度白酒50 g，或38度白酒75 g)。成年女性飲用酒精量≤15 g/d(相當(dāng)于啤酒450 mL，或葡萄酒150 mL，或38°白酒50 g)。孕婦、兒童和青少年禁忌飲酒。酒精量(g)=飲酒量(mL)×酒精含量(%)×0.8(酒精比重)。③減少鈉鹽攝入，食鹽控制在＜5 g/d；增加鉀鹽攝入，鉀鹽≥4.7 g/d(含鉀多的食物有堅(jiān)果、豆類、瘦肉及桃、香蕉、蘋果、西瓜、橘子等水果以及海帶、木耳、蘑菇、紫菜等)。

4.1.6.2 規(guī)律運(yùn)動 ①堅(jiān)持≥30 min/d的中等強(qiáng)度有氧運(yùn)動。推薦進(jìn)行累計(jì)相當(dāng)于快走＞6 000步/d的身體活動。②每周進(jìn)行≥2次抗阻訓(xùn)練(如負(fù)重訓(xùn)練)，每種運(yùn)動重復(fù)10～15次/組。

4.1.6.3 控制體重 超重和肥胖者在6～12個(gè)月內(nèi)減輕體重5%～10%，使BMI在18.5～23.9 kg/m2。腰圍控制在男性≤90 cm、女性≤85 cm。

4.1.6.4 戒煙 ①每次診室詢問吸煙情況并記錄在病歷中，勸導(dǎo)每個(gè)吸煙者戒煙，評估戒煙意愿的程度，擬定戒煙計(jì)劃，給予戒煙方法指導(dǎo)、心理支持和(或)戒煙藥物治療，定期隨訪。②對所有吸煙者加強(qiáng)戒煙教育和行為指導(dǎo)，建議應(yīng)用戒煙藥物輔助戒煙，減少戒斷癥狀。③避免被動吸煙。

4.1.6.5 重視對就診患者心理障礙的篩查 注重對患者的癥狀和病情給予合理的解釋，對焦慮和抑郁癥狀明顯者應(yīng)給予對癥藥物治療，或轉(zhuǎn)診至心理疾病?？崎T診。

4.2 血脂異常干預(yù) 大量流行病學(xué)研究和大規(guī)模前瞻性臨床研究資料證實(shí)，血漿膽固醇水平與發(fā)生冠心病風(fēng)險(xiǎn)之間呈線性相關(guān)。經(jīng)典研究包括Framingham研究、多重危險(xiǎn)因素干預(yù)試驗(yàn)(MRFIT)，“七國隊(duì)列研究”以及Interheart研究等。亞太地區(qū)隊(duì)列研究發(fā)現(xiàn)，膽固醇水平與缺血性卒中相關(guān)，血膽固醇每增加1 mmol/L，缺血性卒中風(fēng)險(xiǎn)增加25%。我國流行病學(xué)研究資料表明，血脂異常是我國冠心病發(fā)病的重要危險(xiǎn)因素，人群歸因危險(xiǎn)度為11.4%；血清總膽固醇水平增高不僅增加冠心病發(fā)病危險(xiǎn)，也增加缺血性卒中發(fā)病危險(xiǎn)。

降脂治療在冠心病、卒中一級預(yù)防中的重要作用有充分的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，如西蘇格蘭冠心病預(yù)防研究(WOSCOPS)、空軍/得克薩斯冠狀動脈粥樣硬化預(yù)防研究(AFCAPS/TexCAYS)、日本成人高膽固醇處理一級預(yù)防研究(MECA)、盎格魯-斯堪的納維亞人心臟事件試驗(yàn)(ASCOT)。在不同人群，包括血膽固醇水平明顯升高或無明顯升高的心血管病高危人群，多個(gè)大規(guī)模臨床研究一致顯示，應(yīng)用他汀類藥物降脂治療可顯著降低各種心血管事件約30%，降低卒中約30%，且心血管事件絕對危險(xiǎn)的下降與膽固醇下降的絕對值密切相關(guān)。中美心肺疾病流行病學(xué)研究顯示，控制血脂水平可使我國人群缺血性心血管病發(fā)病危險(xiǎn)減少約10%。

《2007中國成人血脂異常防治指南》強(qiáng)調(diào)降脂治療中心血管危險(xiǎn)評估的重要性，不同的危險(xiǎn)分層，降脂治療的措施和血脂目標(biāo)值不同。用于血脂異常危險(xiǎn)評估的心血管危險(xiǎn)因素包括：高血壓；吸煙；低低密度脂蛋白膽固醇-C(HDL-C)血癥；肥胖(BMI≥28 kg/m2)；早發(fā)缺血性心血管病家族史(一級男性親屬發(fā)病＜55歲、一級女性親屬發(fā)?。?5歲)；年齡(男性≥45歲、女性≥55歲)。

4.2.1 建議 ①一般人群健康體檢應(yīng)包括血脂檢測。＜40歲的血脂正常人群，每2～5年檢測1次血脂；＞40歲的人群每年進(jìn)行≥1次血脂檢測。心血管病高危人群每6個(gè)月檢測1次血脂。②所有血脂異?；颊呤紫冗M(jìn)行強(qiáng)化生活方式干預(yù)。③LDL-C是降脂治療的首要目標(biāo)，首選他汀類藥物。在LDL-C達(dá)標(biāo)時(shí)，非HDL-C達(dá)標(biāo)是降脂治療的次級目標(biāo)(即LDL-C的目標(biāo)值加0.78 mmol/L)。當(dāng)甘油三酯(TG)≥5.65 mmol/L時(shí)，應(yīng)首先積極降低TG，使TG＜1.70 mmol/L，首選貝特類藥物。

4.2.2 根據(jù)危險(xiǎn)分層決定血脂達(dá)標(biāo)值 低危：指無高血壓且其他危險(xiǎn)因素＜3個(gè)。治療目標(biāo)值為：總膽固醇(TC)＜6.22 mmol/L，LDL-G＜4.14 mmol/L。中危：指高血壓或其他危險(xiǎn)因素≥3個(gè)。治療目標(biāo)值為：TC＜5.18 mmol/L，LDL-C＜3.37 mmol/L。高危：指糖尿病或合并其他心血管危險(xiǎn)因素。治療目標(biāo)值為：TC＜4.14 mmol/L，LDL-C＜2.60 mmol/L。

開始藥物治療前及治療后4～8周復(fù)查血脂和肝功能、肌酸激酶。如血脂達(dá)標(biāo)且肝功能、肌酸激酶正常，以后每6～12個(gè)月復(fù)查1次上述指標(biāo)。如肝臟轉(zhuǎn)氨酶達(dá)到正常值的3倍或肌酸激酶達(dá)到正常值的10倍，停用降脂藥物，并監(jiān)測相關(guān)指標(biāo)至正常。

4.3 血糖監(jiān)測與控制 糖尿病的發(fā)生是一個(gè)緩慢的過程，在診斷糖尿病之前，常經(jīng)歷很長一段糖代謝異常時(shí)期。2007年上海糖尿病調(diào)查顯示，每年糖尿病發(fā)病率為4.9%，而糖調(diào)節(jié)受損發(fā)生率高達(dá)11.7%。大量研究證明，心血管損害早在糖調(diào)節(jié)受損階段[糖耐量異常(TGT)或空腹血糖受損(TFG)]就已經(jīng)發(fā)生。因此，對血糖的干預(yù)應(yīng)該提前到糖尿病診斷之前。

糖耐量異?；颊咄ㄟ^生活方式干預(yù)和藥物治療可以預(yù)防糖尿病的發(fā)生。瑞典Ma1moIGT研究和中國大慶IGT研究分別證明，生活方式干預(yù)可使糖尿病發(fā)病危險(xiǎn)降低50%和30%～50%。預(yù)防2型糖尿病研究(STOP-NIDDM)和糖尿病預(yù)防計(jì)劃(DPP)為兩項(xiàng)IGT干預(yù)研究證明，阿卡波糖和二甲雙胍可延緩或預(yù)防糖耐量異常進(jìn)展為糖尿病。

4.3.1 健康人40歲開始每年檢查1次空腹血糖 年齡＜45歲者，如有下列危險(xiǎn)因素：肥胖(BMI≥28 kg/m2)；2型糖尿病者的一級親屬；有巨大兒(出生體重≥4 k g)生產(chǎn)史或妊娠糖尿病史；有高血壓(血壓≥140/90 m m H g)、HDL-C≤0.91 mmol/L及TG≥2.75 mmol/L；有糖調(diào)節(jié)受損史應(yīng)進(jìn)行口服葡萄糖耐量試驗(yàn)(OGTT)篩查；如果篩查結(jié)果正常，3年后重復(fù)檢查。

年齡≥45歲者，特別伴超重(BMI≥24 kg/m2)者定期進(jìn)行OGTT檢測。若篩查結(jié)果正常，3年后重復(fù)檢查。

4.3.2 積極干預(yù)IGT 首先進(jìn)行強(qiáng)化生活方式干預(yù)，包括平衡膳食，適當(dāng)體育鍛煉。3～6個(gè)月無效可口服二甲雙胍或阿卡波糖。每半年進(jìn)行1次OGTT評估。

4.4 血壓監(jiān)測與控制 大量流行病學(xué)資料和臨床研究證實(shí)，收縮壓從115 mmHg開始和心血管風(fēng)險(xiǎn)之間呈連續(xù)的正線性關(guān)系，且為獨(dú)立危險(xiǎn)因素。我國研究資料顯示，高血壓是我國人群發(fā)生心血管事件的首要危險(xiǎn)因素，其獨(dú)立致病的相對危險(xiǎn)為3.4，人群歸因危險(xiǎn)度為35%。《2008 ESC缺血性卒中/短暫腦缺血發(fā)作(TIA)指南》中建議卒中一級預(yù)防最佳血壓水平為120/80 mmHg。

據(jù)《2002年全國居民營養(yǎng)調(diào)查和健康狀況調(diào)查》估算，目前我國高血壓患者有2.0億，無論北方或南方，無論城市或農(nóng)村，血壓控制率均＜10%。2008年衛(wèi)生部統(tǒng)計(jì)資料顯示，我國＞60歲的老年人群卒中死亡人數(shù)大約是心肌梗死死亡人數(shù)的3～5倍。鑒于血壓水平尤其是收縮壓水平與卒中呈明確的正相關(guān)關(guān)系，降低我國卒中發(fā)病率和病死率，亟需加強(qiáng)高血壓知識普及和提高血壓控制率。

《2005年中國高血壓治療指南》強(qiáng)調(diào)高血壓治療中總體心血管風(fēng)險(xiǎn)評估的重要性，建議根據(jù)血壓水平、危險(xiǎn)因素?cái)?shù)目、靶器官損害以及并存的臨床疾病，評估未來10年發(fā)生心腦血管事件危險(xiǎn)的程度，根據(jù)危險(xiǎn)分層決定降壓治療的策略。根據(jù)血壓、年齡(男性＞45歲、女性＞55歲)、吸煙、血脂異常、糖耐量異常、腹型肥胖、早發(fā)心血管病家族史(男性＜55歲、女性＜65歲)等心血管危險(xiǎn)因素，將高血壓分為低危、中危、高危和極高危狀態(tài)。

4.4.1 建議 ＞18歲的健康成人每2年監(jiān)測血壓≥1次，＞35歲的成人每1年監(jiān)測血壓≥1次，心血管門診患者應(yīng)常規(guī)接受血壓測量。高血壓患者調(diào)整治療期間監(jiān)測血壓≥2次/d，血壓平穩(wěn)后每周監(jiān)測血壓2次。鼓勵家庭自測血壓。

4.4.2 高血壓診斷、治療中應(yīng)綜合考慮總心血管風(fēng)險(xiǎn)的評估 根據(jù)《2005中國高血壓治療指南》，結(jié)合《2007 ESC/歐洲高血壓學(xué)會(ESH)歐洲高血壓治療指南》，建議如下。

對于沒有其他危險(xiǎn)的初發(fā)高血壓患者，均首先進(jìn)行強(qiáng)化生活方式干預(yù)。1級高血壓[收縮壓(SBP)140～159 mmHg或舒張壓(DBP)90～99 mmHg]干預(yù)數(shù)月后若血壓未得到控制，則開始藥物治療；2級高血壓(SBP160～179 mmHg或DRP 100～109 mmHg)干預(yù)數(shù)周后，若血壓未得到控制，則開始藥物治療；3級高血壓(SBP≥180 mmHg或DBP≥110 mmHg)立即藥物治療。

對于有1～2個(gè)危險(xiǎn)因素的初發(fā)高血壓患者，SBP在120～139 mmHg或DBP在80～89 mmHg之間時(shí)改變生活方式，1級和2級高血壓首先生活方式干預(yù)，數(shù)周后若血壓未得到控制，則開始藥物治療；3級高血壓立即藥物治療。

有＞3個(gè)危險(xiǎn)因素、代謝綜合征、有靶器官損害或糖尿病的高血壓患者，正常血壓改變生活方式，正常高值血壓及1～3級高血壓建議改變生活方式同時(shí)藥物治療。

長期高血壓患者在生活方式干預(yù)基礎(chǔ)上，根據(jù)血壓水平給予降壓藥物治療。

高血壓患者血壓控制在＜140/90 mmHg，糖尿病、卒中、心肌梗死以及腎功能不全和蛋白尿患者至少降至＜130/80 mmHg。

4.5 動脈粥樣硬化性血栓事件一級預(yù)防 阿司匹林在心血管疾病一級預(yù)防中的地位目前存在爭議。6項(xiàng)大規(guī)模隨機(jī)臨床試驗(yàn)，包括英國醫(yī)師研究(BDT)、美國醫(yī)師研究(PHS)、血栓形成預(yù)防試驗(yàn)(TPT)、高血壓最佳治療研究(HOT)、一級預(yù)防研究(PPP)和婦女健康研究(WHS)在內(nèi)的薈萃分析結(jié)果表明，阿司匹林用于心血管病一級預(yù)防使主要心血管病事件減少15%，心肌梗死相對風(fēng)險(xiǎn)降低30%，出血并發(fā)癥的相對危險(xiǎn)增加69%，主要來自于胃腸道出血和顱外出血危險(xiǎn)增加，出血性卒中風(fēng)險(xiǎn)有所增加。阿司匹林的效益存在性別差異。男性主要獲益是降低心肌梗死危險(xiǎn)，女性主要獲益是降低缺血性卒中危險(xiǎn)。該研究提示，未來10年心血管事件風(fēng)險(xiǎn)＞8%的個(gè)體服用阿司匹林獲益大于風(fēng)險(xiǎn)。

2009年抗血栓治療試驗(yàn)協(xié)作組(ATT)對6項(xiàng)阿司匹林一級預(yù)防試驗(yàn)重新進(jìn)行匯總分析，此次分析采用了個(gè)體加權(quán)匯總分析的方法，結(jié)果顯示，對于未來10年嚴(yán)重心血管事件風(fēng)險(xiǎn)＜6%的個(gè)體，阿司匹林使每年心血管事件風(fēng)險(xiǎn)從0.57%降至0.51%(降低12%)，腦出血發(fā)生率從0.03%升至0.04%，胃腸道和顱外出血發(fā)生率從0.7%增加至1.0%。阿司匹林對男性和女性的心血管預(yù)防作用并無差異性。老年、男性、糖尿病、高血壓患者既為血栓高危人群，同時(shí)也是出血高危人群。該研究提示，使用阿司匹林進(jìn)行心血管病一級預(yù)防應(yīng)根據(jù)獲益一出血風(fēng)險(xiǎn)比，對于未來10年嚴(yán)重心血管事件風(fēng)險(xiǎn)＜6%的個(gè)體，應(yīng)用阿司匹林進(jìn)行心血管病一級預(yù)防風(fēng)險(xiǎn)大于獲益。

AHA發(fā)布的《心血管疾病和腦卒中一級預(yù)防指南》認(rèn)為，高?；颊?，特別是10年冠心病事件危險(xiǎn)性≥10%者，應(yīng)使用阿司匹林75～160 mg/d。2007年版歐洲高血壓指南提出，高危和極高危的高血壓患者在血壓有效控制后可使用阿司匹林75～100 mg/d。2008年版美國糖尿病學(xué)會建議，對于心血管病危險(xiǎn)增高的1型或2型糖尿病患者(年齡＞40歲或伴有其他危險(xiǎn)因素如心血管病家族史、高血壓、吸煙、血脂異?；虬椎鞍啄?，應(yīng)采用阿司匹林進(jìn)行一級預(yù)防(75～162 mg/d)?！?008美國胸科醫(yī)師學(xué)會的抗栓和溶栓治療指南》推薦阿司匹林用于10年心血管病事件危險(xiǎn)＞10%的中、高?；颊撸瑒┝?5～100 mg/d。美國預(yù)防署特別工作組(USPSTF)在2009年更新阿司匹林對心血管病一級預(yù)防的推薦，同樣強(qiáng)調(diào)使用阿司匹林的獲益和風(fēng)險(xiǎn)評估，提出阿司匹林獲益的性別和年齡差異，推薦男性在45～59歲、60～69歲和70～79歲，當(dāng)未來10年心血管病風(fēng)險(xiǎn)分別≥4%、≥9%和≥12%時(shí)，建議服用阿司匹林預(yù)防心肌梗死；女性在55～59歲、60～69歲和70～79歲，當(dāng)未來10年心血管病風(fēng)險(xiǎn)分別≥3%、≥8%和≥11%時(shí)，建議服用阿司匹林預(yù)防卒中。不推薦＜55歲的婦女常規(guī)用阿司匹林預(yù)防卒中或＜45歲的男性常規(guī)用阿司匹林預(yù)防心肌梗死。

系列研究顯示，阿司匹林導(dǎo)致出血風(fēng)險(xiǎn)增加主要來自胃腸道出血。其高危因素包括高齡(＞60歲)、有消化道潰瘍或出血史、正在使用非甾體消炎藥(NSATD)、使用皮質(zhì)激素或聯(lián)合使用抗凝藥物?！吨腥A內(nèi)科雜志》編輯委員會組織國內(nèi)心內(nèi)科與消化科專家，參考ACC、AHA聯(lián)合美國胃腸學(xué)會(ACG)共同發(fā)布的《減少抗血小板藥物和NSAID導(dǎo)致胃腸道并發(fā)癥的專家建議》并結(jié)合我國實(shí)際情況，達(dá)成了《抗血小板藥物消化道損傷的預(yù)防和治療中國專家共識》，建議謹(jǐn)慎權(quán)衡抗血小板治療的獲益和出血風(fēng)險(xiǎn)，胃腸道出血高?；颊呷缧璺冒⑺酒チ郑ㄗh聯(lián)合應(yīng)用質(zhì)子泵抑制劑或H2受體拮抗劑，根除幽門螺桿菌。

所有患者使用阿司匹林前均應(yīng)仔細(xì)權(quán)衡獲益-出血風(fēng)險(xiǎn)比。

建議服用阿司匹林75～100 mg/d作為以下人群的心血管疾病一級預(yù)防措施。

①糖尿病患者＞40歲，或＞30歲伴有1項(xiàng)其他心血管病危險(xiǎn)因素，如早發(fā)心血管病家族史、高血壓、吸煙、血脂異?；虬椎鞍啄?。②高血壓且血壓控制到＜150/90 mmHg，同時(shí)有下列情況之一者：年齡＞50歲；有靶器官損害；糖尿病。③未來10年心腦血管事件危險(xiǎn)＞10%的患者。④合并下述≥3項(xiàng)危險(xiǎn)因素的患者：血脂異常；吸煙；肥胖；＞50歲；早發(fā)心血管病家族史。＜30歲的人群缺乏用阿司匹林進(jìn)行一級預(yù)防的證據(jù)，故不推薦使用。＜80歲的老人獲益增加，但胃腸道出血風(fēng)險(xiǎn)也明顯增高，應(yīng)仔細(xì)權(quán)衡獲益一風(fēng)險(xiǎn)比并與患者充分溝通后決定是否使用阿司匹林。

胃腸道出血高危患者服用阿司匹林，建議聯(lián)合應(yīng)用質(zhì)子泵抑制劑或H2受體拮抗劑。潰瘍病活動期或幽門螺桿菌陽性者，治愈潰瘍病且根除幽門螺桿菌后應(yīng)用阿司匹林。

對阿司匹林過敏且不能耐受或有禁忌證者(除外胃腸道疾病)，如有應(yīng)用阿司匹林進(jìn)行心血管病一級預(yù)防的指征，建議氯吡格雷75 mg/d 口服替代。

5 心血管疾病一級預(yù)防的特殊人群

5.1 糖尿病 1999年AHA《糖尿病與心血管疾病指南》明確提出，糖尿病是心血管疾病。2002年，美國國家膽固醇教育計(jì)劃成人治療指南Ⅲ(NCEP-ATP Ⅲ)中明確提出“糖尿病是冠心病的等危癥”。薈萃分析顯示，HbAlc水平＞5%的個(gè)體，HbAlc水平每升高1%，心血管病發(fā)病危險(xiǎn)增加21%。英國前瞻性糖尿病研究(UKPDS)、糖尿病控制與并發(fā)癥研究(DCCT)以及DCCT-糖尿病干預(yù)和并發(fā)癥流行病學(xué)研究(DCCT-FDIC)證實(shí)，隨著HbAlc的降低，微血管并發(fā)癥顯著下降，心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)有降低趨勢。但退伍軍人糖尿病對照研究(VADT)、控制糖尿病患者心血管危險(xiǎn)行動(ACCORD)研究顯示，與標(biāo)準(zhǔn)治療組(HbA1c＜7.5%)比較，強(qiáng)化降糖(HbAlc＜6%)增加了心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)。目前，認(rèn)為降糖治療有個(gè)底線，即＜6%。嚴(yán)格控制血糖是否使心血管獲益，有待長期隨訪研究證實(shí)。

糖尿病多重危險(xiǎn)因素綜合干預(yù)獲益大于單純控制血糖。Steno-2研究發(fā)現(xiàn)，2糖尿病患者接受多種危險(xiǎn)因素綜合強(qiáng)化治療(調(diào)脂、降壓、降糖及抗血小板)，與單純控制血糖相比，全因死亡絕對風(fēng)險(xiǎn)下降20%，心血管病死亡的絕對風(fēng)險(xiǎn)下降13%。糖尿病治療和血管保護(hù)行動“百普樂與達(dá)美康緩釋片對照評估研究”(ADVANCE)提示，糖尿病患者控制血糖同時(shí)嚴(yán)格控制血壓，把血壓降到＜130/80 mmHg，比單獨(dú)控制血糖進(jìn)一步降低心血管病死亡18%。聯(lián)合阿伐他汀治療糖尿病研究(CARDS)發(fā)現(xiàn)，糖尿病患者強(qiáng)化降脂治療，將LDL-C降到2.60 mmol/L，甚至＜2.08 mmol/L，可以使其主要心血管事件降低37%，卒中風(fēng)險(xiǎn)降低48%。

有兩項(xiàng)經(jīng)典研究顯示，血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)、血管緊張素受體拮抗劑(ARB)在改善糖尿病患者心血管疾病預(yù)后方面有獨(dú)特作用。心臟預(yù)后預(yù)防評估研究(HOPE)糖尿病亞組應(yīng)用ACEI進(jìn)一步降低高危糖尿病患者心血管病死亡25%、降低心肌梗死20%，降低卒中33%。氯沙坦干預(yù)降低高血壓患者的終點(diǎn)事件(LIFE)研究糖尿病亞組應(yīng)用ARB，進(jìn)一步降低心血管病死亡、卒中及心肌梗死復(fù)合終點(diǎn)事件24%。

建議：所有糖尿病患者在強(qiáng)化生活方式干預(yù)基礎(chǔ)上，聯(lián)合應(yīng)用降糖藥物和(或)胰島素。控制空腹血糖4.4～6.1 mmol/L，非空腹4.4～8.0 mmol/L，HbAlc≤6.5%。合并高血壓患者血壓控制在＜130/80 mmHg，首選ACEI或ARB。應(yīng)用他汀類藥物強(qiáng)化降脂治療，使TC＜4.14 mmol/L、LDL-C＜2.60 mmol/L；如TG＞5.65 mmol/L，首選貝特類藥物，使TG＜1.70 mmol/L。治療初每3個(gè)月檢測1次HbAlc，達(dá)到治療目標(biāo)后每6個(gè)月檢測1次HbAlc。鼓勵血糖自我監(jiān)測：每周2～4次。

5.2 無癥狀外周動脈狹窄 無癥狀下肢動脈狹窄是指下肢沒有急性或慢性缺血癥狀，但靜息ABI＜0.90，或運(yùn)動后ABI下降20%。無癥狀下肢動脈狹窄與心血管病死亡率以及全因死亡率增加密切相關(guān)，70%的患者最終死于冠心病和卒中。血脂異常、高血壓、吸煙、糖尿病以及肥胖是其高危因素。早期發(fā)現(xiàn)、早期干預(yù)無癥狀下肢動脈狹窄有利于降低總心血管病風(fēng)險(xiǎn)。

無癥狀頸動脈狹窄與卒中關(guān)系目前不確定。一系列關(guān)于頸動脈狹窄自然病程的研究，最長隨訪時(shí)間為10～15年，顯示頸動脈50%～99%狹窄且無癥狀患者，每年卒中風(fēng)險(xiǎn)為1.0%～3.4%。其中男性、頸動脈狹窄＞75%且病變不斷進(jìn)展或合并心臟病史，為未來發(fā)生腦缺血事件(TIA或卒中)的高危因素。

目前，有兩項(xiàng)大規(guī)模隨機(jī)對照臨床研究評估頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)對于無癥狀頸動脈狹窄患者的益處。無癥狀頸動脈粥樣硬化研究(ACAS)隨訪5年，醫(yī)學(xué)研究委員會無癥狀頸動脈狹窄手術(shù)治療研究(ACST)隨訪7年，兩個(gè)研究得到的一致結(jié)論是，頸動脈狹窄手術(shù)治療的獲益與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)密切相關(guān)，當(dāng)圍手術(shù)期并發(fā)癥＞3.1%時(shí)獲益程度降低，提示該治療對手術(shù)技巧要求很高。頸動脈狹窄支架植入術(shù)臨床已應(yīng)用多年，目前的臨床研究有限，不能證明該方法優(yōu)于頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)。對手術(shù)治療頸動脈嚴(yán)重狹窄是否獲益尚不能確定。

建議：應(yīng)用ABI篩查下肢動脈病變，應(yīng)用頸動脈超聲檢查篩查頸動脈斑塊。改變生活方式：平衡膳食、戒煙、控制體重、堅(jiān)持運(yùn)動。如無禁忌證，所有頸動脈狹窄患者推薦應(yīng)用小劑量阿司匹林。如無禁忌證，所有頸動脈狹窄患者推薦應(yīng)用他汀類調(diào)脂藥物。目標(biāo)值：TC＜4.14 mmol/L，LDL-C＜2.60 mmol/L?？刂蒲獕海?40/90 mmHg?？刂蒲?，使HbAlc≤6.5%。無癥狀頸動脈狹窄＞75%且病變不斷進(jìn)展，如手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)＜3%，可預(yù)防性頸動脈內(nèi)膜剝脫。不能耐受手術(shù)治療的無癥狀患者，勁動脈支架成形術(shù)可能優(yōu)于頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)。術(shù)治療前仔細(xì)評估獲益和手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。

5.3 腎功能損害和腎臟疾病 慢性腎臟病(CKD)與心血管疾病關(guān)系密切，二者互為因果。2006版WHO《心血管疾病預(yù)防指南》將腎衰竭或腎功能受損定義為心血管疾病的高危狀態(tài)，無需進(jìn)行危險(xiǎn)分層來制定治療決策。對我國5個(gè)省、市、自治區(qū)1 239例CKD患者流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示，CKD是心血管疾病的高危因素，即使輕度CKD，心血管疾病患病危險(xiǎn)已明顯增加。隨著腎功能損害程度加重，心血管事件發(fā)生率逐漸增加，預(yù)后不良加劇。

微量白蛋白尿(MA)定義為尿白蛋白濾過率(UAER)在30～300 mg/24 h，或尿白蛋白肌酐比(UACR)男性2.5～30 mg/mmol、女性3.5～30 mg/mmol。研究發(fā)現(xiàn)，無論是糖尿病、高血壓或是普通人群，MA都是心腎靶器官損害的標(biāo)記物，是心血管事件發(fā)生及死亡的獨(dú)立預(yù)測因素。

對于CKD高危人群，尤其是糖尿病或高血壓患者應(yīng)重視MA的早期篩查。《2008美國糖尿病學(xué)會糖尿病治療指南》建議：對于1型糖尿病病史＞5年，2型糖尿病一經(jīng)確診時(shí)即應(yīng)檢測MA，之后仍需每年復(fù)查，以期盡早發(fā)現(xiàn)糖尿病腎病。2007版ESC/ESH高血壓治療指南建議MA應(yīng)作為高血壓患者的常規(guī)檢查。

大量臨床研究證實(shí)，對MA進(jìn)行積極干預(yù)可以逆轉(zhuǎn)或延緩腎病進(jìn)展，降低心血管并發(fā)癥及相關(guān)病死率。血糖和血壓控制是糖尿病腎病防治的基礎(chǔ)治療措施。ACEI和ARB是目前有大量循證醫(yī)學(xué)證據(jù)證實(shí)有效防治糖尿病腎病的干預(yù)措施?！?009年美國糖尿病學(xué)會糖尿病治療指南》和《2007 ESC/ESH歐洲高血壓治療指南》相關(guān)建議如下：1型糖尿病伴不同程度蛋白尿者，不論有無高血壓，首選ACEI治療延緩腎病進(jìn)展；2糖尿病伴高血壓患者伴MA，ACEI/ARB均可延緩進(jìn)展至大量蛋白尿；2型糖尿病伴高血壓、大量蛋白尿、腎功能不全者，應(yīng)用ARB可延緩腎病的進(jìn)展；如果一類藥物不能耐受，可選擇另一類替代。

建議：2型糖尿病、高血壓患者一經(jīng)確診即應(yīng)檢測MA，如非同日2次檢查結(jié)果陽性可確定診斷，每年復(fù)查1次MA和血肌酐。有MA的糖尿病患者應(yīng)強(qiáng)化生活方式干預(yù)；嚴(yán)格控制血糖、血脂、血壓：HbAlc＜6.5%、血壓＜130/80 mmHg、血TC＜4.14 mmol/L。除禁忌證，有MA或輕中度慢性腎功能不全患者首選ACEI或ARB治療。

5.4 高齡(＞80歲)老年人 在大規(guī)模臨床試驗(yàn)中，專為＞80歲高齡老年人設(shè)計(jì)的臨床試驗(yàn)不多。有限的臨床研究，如高危老年人服普伐他汀的前瞻性研究(PROSPER)、高齡老人高血壓試驗(yàn)(HYVET)等證實(shí)，即使高齡老人，對危險(xiǎn)因素進(jìn)行干預(yù)同樣可以有效降低心血管事件風(fēng)險(xiǎn)。由于高齡老年人有不同程度的肝腎功能減退及藥代動力學(xué)改變，且常患有多種慢性疾病，需要服用多種藥物，易于發(fā)生藥物相互作用和不良反應(yīng)。對高齡老人危險(xiǎn)因素進(jìn)行干預(yù)時(shí)，給藥方案應(yīng)個(gè)體化，劑量不宜太大，對危險(xiǎn)因素的干預(yù)達(dá)標(biāo)即可。

建議：改變生活方式，但須根據(jù)具體情況選擇個(gè)體化飲食方案?？刂蒲獕骸?50/90 mmHg?？刂蒲焊鶕?jù)心血管病的危險(xiǎn)分層和個(gè)體特點(diǎn)確定降脂治療的目標(biāo)值，強(qiáng)調(diào)膽固醇達(dá)標(biāo)(達(dá)標(biāo)值見“血脂異常干預(yù)”節(jié))，他汀類藥物劑量遵循個(gè)體化治療原則，注意監(jiān)測肝功能和肌酶。血糖控制水平可適當(dāng)放寬：空腹血糖≤7.0 mmol/L，餐后2h血糖≤11.0 mmol/L，HbAlc≤6.5%。注意監(jiān)測低血糖現(xiàn)象。

5.5 女性 心血管疾病是我國女性健康的最大殺手。2006年衛(wèi)生部統(tǒng)計(jì)資料表明，我國因心血管病死亡患者中男女比例約各占50%，心血管疾病占女性所有死亡原因的40.83%，是女性死于各種惡性腫瘤人數(shù)的2倍，是死于乳腺癌人數(shù)的10倍。2002年全國膳食和營養(yǎng)調(diào)查顯示，超重和肥胖患病率城市女性28.5%，農(nóng)村女性21.6%；血脂異?；疾÷?6%；高血壓和糖尿病患病率在45～59歲人群分別為30%和4.6%；60歲人群分別為50%和7.1%，患病率隨年齡增加而增加的趨勢比男性更加明顯；女性吸煙率增加的速度明顯高于男性，目前已有近2 000萬中國女性吸煙。

女性冠心病發(fā)病年齡一般較男性晚10年，較男性更容易發(fā)生心力衰竭，病死率相對高于男性。目前研究提示，女性冠心病患者預(yù)后差的原因部分是由于女性胸痛癥狀不典型，發(fā)生心肌梗死后常被誤診，女性對冠心病認(rèn)識不足，患病后就診時(shí)間晚，導(dǎo)致治療不及時(shí)，對存在的心血管病危險(xiǎn)因素缺乏重視，很少給予干預(yù)所致。對女性心血管疾病和危險(xiǎn)因素的重視和干預(yù)力度亟待加強(qiáng)。

此外，中青年女性常出現(xiàn)類似“心臟病”癥狀，如胸悶、胸痛、心悸、氣短和輕度心電圖ST-T改變等。臨床實(shí)踐證明，這部分女性若無危險(xiǎn)因素，發(fā)生冠心病的可能性很低，花很大成本做有創(chuàng)的冠狀動脈造影或64排冠狀動脈CT檢查不但浪費(fèi)衛(wèi)生資源，還可明顯增加年輕女性發(fā)生癌癥的風(fēng)險(xiǎn)。對這部分女性應(yīng)注意避免過度檢查和治療。

2007年《女性心血管疾病一級預(yù)防指南》指出，女性有1個(gè)主要心血管疾病危險(xiǎn)因素即視為有危險(xiǎn)，包括吸煙、食欲不振、無體力活動、肥胖、早發(fā)心血管病家族史(男性親屬＜55歲、女性親屬＜65歲)、高血壓、血脂異常、冠狀動脈鈣化、代謝綜合征、踏車試驗(yàn)運(yùn)動耐量下降，這部分人群按Framingham評分標(biāo)準(zhǔn)可能是冠心病低危，但實(shí)際是未來心血管事件的中?；蚋呶；颊撸瑧?yīng)制定積極預(yù)防性治療決策。

建議：保持健康的生活方式。對低危女性，有不典型癥狀或心電圖輕度ST-T改變，要避免過度檢查和治療，注意識別有“心臟病”癥狀女性的抑郁或焦慮癥狀，若有指征，轉(zhuǎn)診或進(jìn)行治療。主要危險(xiǎn)因素的干預(yù)，同前述。＞55歲女性血壓控制在＜150/90 mmHg，如預(yù)防心肌梗死和卒中的獲益大于出血風(fēng)險(xiǎn)，建議服用阿司匹林75～100 mg/d。不建議＜55歲的健康女性常規(guī)服用阿司匹林。

不推薦使用激素替代治療或選擇性的雌激素受體調(diào)節(jié)劑用于心血管疾病的一級預(yù)防。

不推薦抗氧化維生素(如維生素E、C和β-胡蘿卜素)用于心血管疾病一級預(yù)防。

不推薦葉酸或與維生素B6，B12用于心血管疾病的一級預(yù)防。

5.6 兒童和青少年 動脈粥樣硬化是一個(gè)慢性、進(jìn)行性的發(fā)生、發(fā)展過程，動脈粥樣硬化早期病變在兒童時(shí)期就已經(jīng)存在。目前，年齡＜30歲的心肌梗死患者已不罕見。一系列解剖研究顯示，血壓、血脂水平和肥胖與兒童期的動脈粥樣硬化程度直接相關(guān)。

肥胖是兒童發(fā)生高血壓、高血脂、糖尿病以及代謝綜合征等疾病的重要病理基礎(chǔ)。兒童期肥胖是成年后肥胖、胰島素抵抗和血脂異常的強(qiáng)預(yù)測因子，直接導(dǎo)致學(xué)齡階段和成年早期心血管疾病的流行。所以關(guān)注心血管健康應(yīng)從預(yù)防兒童超重和肥胖開始。在我國，兒童肥胖問題變得日益嚴(yán)重。2000年全國學(xué)生體質(zhì)健康調(diào)查結(jié)果顯示，與1985年相比，男女學(xué)生的超重和肥胖檢出率增加了4～6倍，尤以大城市更為突出。在肥胖兒童人群增加的同時(shí)，兒童高血壓、高血脂和糖尿患者數(shù)顯著增加?！吨袊难懿?bào)告2007》顯示，1995年與1991年比較，城市男女兒童收縮壓偏高檢出率上升了42.5%和45.5%，農(nóng)村男女兒童上升了23.7%和31.0%；首都“七五”兒童高血壓隊(duì)列研究18年隨訪發(fā)現(xiàn)，基線血壓高的兒童中，42.9%個(gè)體發(fā)展為成年高血壓。2007年北京兒童調(diào)查顯示，肥胖兒童血脂異常(TC≥5.20 mmol/L或TG≥1.70 mmol/L)達(dá)30%。我國尚缺乏兒童糖尿病的流行病學(xué)資料，從臨床工作中發(fā)現(xiàn)，＜20歲人群2型糖尿病患病率顯著增加。與此同時(shí)，作為心血管病重要危險(xiǎn)因素之一的吸煙，在我國青少年中開始流行。3次全國吸煙調(diào)查結(jié)果表明，我國青少年吸煙率逐年上升，目前青少年吸煙人數(shù)高達(dá)5 000萬人。

兒童肥胖是多因素作用導(dǎo)致的疾病，盡管遺傳因素導(dǎo)致個(gè)體對肥胖易感，但導(dǎo)致肥胖的主要原因還在于不良的生活行為習(xí)慣。高脂肪、高熱卡食物、過多飲用含糖飲料、喜好零食、低纖維膳食、西方快餐文化的蔓延，是造成兒童肥胖的主要原因之一。兒童肥胖另一個(gè)主要原因是運(yùn)動過少，由于電視、電腦、游戲機(jī)的普及，兒童坐在屏幕前的時(shí)間大大延長，加上繁重的課業(yè)負(fù)擔(dān)，靜坐時(shí)間也大大增加，導(dǎo)致體力活動相對減少。研究顯示，每天熱卡攝入量比消耗量多出1%～2%即可導(dǎo)致肥胖。所以，預(yù)防和控制兒童超重和肥胖的重要方法是均衡膳食，加強(qiáng)體育活動。

由于現(xiàn)代生活方式的轉(zhuǎn)變，以及為了追求升學(xué)率，學(xué)生體育課、體育活動的時(shí)間得不到保證，超重和肥胖學(xué)生的比例迅速的增加，引起中央政治局的高度重視，于2007年國家出臺《全國學(xué)生體質(zhì)健康標(biāo)準(zhǔn)》。同時(shí)，教育部出臺了一系列加強(qiáng)學(xué)校體育工作的措施。要求學(xué)生每天參加1 h體育活動。實(shí)施初中畢業(yè)升學(xué)體育考試，將達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)作為“學(xué)生評選三好生”和畢業(yè)的基本條件之一。以此促進(jìn)學(xué)生認(rèn)真上好體育課，積極參加體育鍛煉。

建議：改變生活方式。均衡膳食：脂肪攝入占總熱量的25%～35%(其中飽和脂肪攝入＜總熱量的7%，反式脂肪＜總熱量1%)，膽固醇攝入＜300 mg/d（相當(dāng)于一個(gè)雞蛋黃)。避免過量攝入含糖食物和軟飲料。多食用蔬菜、水果和谷類食物。攝入鹽量＜6 g/d。教育青少年從不沾染第一口煙草開始，拒絕吸煙。堅(jiān)持體育鍛煉：鼓勵體育活動≥1 h/d，盡量減少看電視時(shí)間。

控制體重。超重兒童控制體重增加的速度，肥胖兒童每月減輕體重1～2 kg。

監(jiān)測、控制血壓。建議＞3歲兒童，尤其有高血壓家族史或肥胖兒童，每年測量血壓≥1次?！?009歐洲青少年和兒童高血壓治療建議》定義兒童高血壓：正常血壓低于其所在年齡性別的第90百分位值，正常高值血壓在第90～95百分位值之間或血壓＞120/80 mmHg但未達(dá)上述標(biāo)準(zhǔn)，1級高血壓≥第95百分位值加5 mmHg，2級高血壓≥第99百分位值加5 mmHg。由于血壓在不同地域、種族、年齡、性別和身高的兒童有差異，該標(biāo)準(zhǔn)僅供我國借鑒。我國兒童高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)正在制定中。高血壓患兒以飲食治療和運(yùn)動治療為主，減輕體重。觀察半年，血壓未達(dá)標(biāo)時(shí)，建議專科門診應(yīng)用藥物治療。

監(jiān)測、控制血糖。兒童血糖正常值：空腹＜5.6 mmol/L，餐后血糖＜7.8 mmol/L。有高危因素(肥胖、糖尿病家族史、血脂異常和高血壓，女孩有多囊卵巢綜合征)的兒童或青少年，應(yīng)每半年至1年進(jìn)行身高、體重、血壓、血脂、血糖的檢查。糖尿病患兒以飲食治療和運(yùn)動治療為主，觀察2～3個(gè)月，血糖仍未達(dá)標(biāo)時(shí)，建議?？崎T診應(yīng)用降糖藥物或胰島素。糖尿病患兒控制HbAlc＜7%。

監(jiān)測、控制血脂。兒童血脂正常值：T C＜5.20 mmol/L、TG＜1.70 mmol/L。改善飲食習(xí)慣，堅(jiān)持體育鍛煉，控制體重。TG＞1.70 mmol/L且伴肥胖或TG＞7.93 mmol/L時(shí)，給予飲食控制和加強(qiáng)體育活動，如仍未達(dá)標(biāo)給予口服貝特類藥物。TG＞11.33 mmol/L時(shí)，生活方式改變同時(shí)給予貝特類藥物口服。

一級預(yù)防的有效施行需要醫(yī)務(wù)工作者很好理解一級預(yù)防的內(nèi)涵，需要醫(yī)生和患者之間建立相互信任的合作關(guān)系。在疾病的早期階段，使用干預(yù)手段降低總的心血管病風(fēng)險(xiǎn)，讓更多的患者意識到一級預(yù)防的好處，從而積極參與和堅(jiān)持，這應(yīng)該是今后臨床實(shí)踐的重要內(nèi)容。