黃 坡 張文龍 郭玉紅 張懷亮 劉清泉，4△

（1.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院，北京 100010；2.首都醫(yī)科大學(xué)，北京 100069；3.河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450002；4.北京市中醫(yī)研究所，北京 100010）

【關(guān)鍵字】 桂枝湯 藥汗 病汗 營衛(wèi) 益胃

桂枝湯是《傷寒論》中開門第一方，徐彬稱之為“和方祖劑”“外證得之，為解肌和營衛(wèi)，內(nèi)證得之，為化氣和陰陽”［1-3］。本文著重從外感方面通過桂枝湯以汗止汗的機(jī)理探討其在當(dāng)今外感疾病的適應(yīng)范圍。

1 藥汗與病汗

何為藥汗？乃患者服用藥物后所出之汗，多為汗法所取，即《素問·陰陽應(yīng)象大論》所云“其在表者，汗而發(fā)之”。一般人體遍身微似有汗或漬漬汗出為佳，是一種人體借助藥物而取汗的調(diào)節(jié)反應(yīng)，是人體氣血調(diào)和，邪氣外出，病情向愈的佳兆，但也不排除少數(shù)汗不得法，致病人汗出過多或汗出而病不解，反使病情遷延不愈或變?yōu)閴淖C。病汗為何？乃是人體陰陽失調(diào)，在沒有體力勞動(dòng)的情況下，機(jī)體或持續(xù)津津汗出，或陣發(fā)烘熱汗出不等。汗出之機(jī)理是“陽加于陰謂之汗”，是陽氣蒸騰陰液從腠理以達(dá)表的代謝產(chǎn)物，也是臨床作為祛邪的一種手段。吳鞠通謂“汗也者，合陽氣、陰精蒸化而出者也……蓋汗之為物，以陽氣為運(yùn)用，以陰精為材料”。又《內(nèi)經(jīng)·評熱病》云“人之所以汗出者，皆生于谷，谷生于精”。二者區(qū)別，近代民國經(jīng)方大家曹穎甫說“病汗常帶涼意，藥汗常帶熱意，病汗雖久，不足以祛病，藥汗瞬時(shí)，而功乃大著，此其分也”［4］。即從汗之溫度與汗出時(shí)間長短來判別之。后世有人認(rèn)為“病人身大熱，反欲得衣者，熱在皮膚，寒在骨髓也；身大寒，不欲近衣者，寒在皮膚，熱在骨髓也”即指太陽傷寒與太陽中風(fēng)而言，中風(fēng)因汗出而皮膚發(fā)涼，因有汗則不欲衣物近身，此處不用得衣而用近衣，有汗出帶涼沾衣不爽之嫌，于理亦通。

2 桂枝湯病機(jī)

再觀桂枝湯原方煎服法亦非常講究，不惟五味藥簡單煎服，其特有的“服已須臾，啜熱稀粥一升余，以助藥力”。且“溫覆令一時(shí)許，遍身漬漬微似有汗者益佳，不可令如水流離，病必不除”［5-8］。可見桂枝湯作為發(fā)汗之劑，其發(fā)汗秘訣在于啜以稀粥，加以溫覆，以促汗出。這即是人之所以汗出者，皆生于谷。葉天士《溫?zé)岵　芬嗾劦健叭羝湫笆冀K在氣分留戀者，可冀其戰(zhàn)汗透邪，法宜益胃，令邪與汗并，熱達(dá)腠開，邪從汗出”［9］。章虛谷進(jìn)一步說明“法宜益胃者，以汗由胃中水谷之氣所化，水谷氣旺，與邪相并而化汗”［10-11］，可見啜以稀粥即是益胃之法?？虑佟秱畞硖K集》中即點(diǎn)出“而精義又在啜熱稀粥，蓋谷氣內(nèi)充，則外邪不復(fù)入，余邪不復(fù)留。方之妙用又如此。故用之發(fā)汗，不至于亡陽；用之止汗，不至于貽患。今醫(yī)凡遇發(fā)熱，不論虛實(shí)，便禁谷食，是何知仲景之心法，而有七方之精義者哉”［12］，總結(jié)到“是法也，可以發(fā)汗，汗生于谷也，即可以止汗，精勝則邪卻也”，再者予以溫覆，一則以取熱得汗，一則暫避外界風(fēng)邪，以防藥汗之際，風(fēng)邪又湊。

清代徐大椿在《醫(yī)學(xué)源流論》中曾論說“煎藥之法，最宜深講，藥之效不效，全在乎此。夫烹飪禽魚羊豕，失其調(diào)度，尚能損人，況藥專以之治病，而可不講乎……故方藥雖中病，而煎法失度，其藥必?zé)o效”［13］。

3 臨床應(yīng)用

3.1 病汗之運(yùn)用 此起病即為桂枝湯本證，臨床上未經(jīng)他法汗之，如《傷寒論》所說“太陽中風(fēng)，陽浮而陰弱，陽浮者熱自發(fā)，陰弱者汗自出，嗇嗇惡寒，淅淅惡風(fēng)，翕翕發(fā)熱，鼻鳴干嘔者，桂枝湯主之”?；颊哂泻钩鰫猴L(fēng)、發(fā)熱、頭痛，輕微干嘔等癥，即可投之［14］。

3.2 藥汗 目前臨床上每見汗之不得法，或不當(dāng)汗而汗之，或當(dāng)汗而汗之太過，或當(dāng)汗而汗之不及等諸多現(xiàn)象，致使疾病或不解，或病緩，或暫解而復(fù)感，使得病情發(fā)展中出現(xiàn)了桂枝湯適應(yīng)證，增加了桂枝湯的諸多適用范圍。1）強(qiáng)發(fā)其汗。所謂強(qiáng)發(fā)其汗，是指外感患者有汗出或無汗出，多為無汗出者，多為體質(zhì)盛壯者，經(jīng)服用APC或大量阿司匹林等有類麻黃湯峻汗之類的藥物時(shí)，甚則覆以厚被，致使患者大汗，如水流離，病反不解，體質(zhì)盛者轉(zhuǎn)為陽明，體質(zhì)弱者可入少陰，當(dāng)隨證變法。其病仍在表者，因大發(fā)其汗，出現(xiàn)肌腠衛(wèi)疏，口微干胃津損，而陽明里證未現(xiàn)者，可予桂枝湯。2）濫發(fā)其汗。臨床上不少患者常罹患多種臟器慢性病，如肝硬化、長期腹瀉等，以中醫(yī)角度多為里證，然不乏起居飲食不慎，而觸犯外邪者，此時(shí)若顧慮患者為久病之軀，不宜用發(fā)散攻邪之藥，每每以柴胡和解之劑，如柴胡口服液者等，小制其劑以求穩(wěn)妥，誠然小柴胡乃和解表里退熱之良劑，但于臨床應(yīng)用中亦需在辨證的指導(dǎo)下予以施治，蒲輔周老先生曾謂用柴胡劑最需做到一點(diǎn)是“和而勿泛”。傷寒論中如“太陰病，脈浮者，可發(fā)汗，宜桂枝湯”以及陽明變證“陽明病，脈遲，汗出多，微惡寒者，表未解也，可發(fā)汗，宜桂枝湯”即為范例。3）頻發(fā)其汗。對于臨床中體質(zhì)虛弱的多種患者，其正氣本身先怯，外界一有風(fēng)吹草動(dòng)，彼即患病，時(shí)常燒退沒多久即又發(fā)熱，此類患者常常在醫(yī)師指導(dǎo)下或自服發(fā)汗藥，以求熱退，致使頻頻發(fā)汗，而未顧及汗津同源，汗泄過多則胃液漸涸，以致越發(fā)汗，胃液愈虧，熱愈難退。東垣所謂“脾主乎營，胃主乎衛(wèi)也”。于此等證當(dāng)益胃以滋汗源，如葉天士所說“若其病始終在氣分留戀者，可冀其戰(zhàn)汗透邪，法宜益胃，令邪與汗并，熱達(dá)腠開，邪從汗出”，且強(qiáng)調(diào)“更有邪盛正虛，不能一戰(zhàn)而解，停一二日再戰(zhàn)汗而愈者，不可不知”，此段雖論戰(zhàn)汗，在此處借來指導(dǎo)，亦很符合。4）發(fā)汗不及。古人治病多為湯液，藥效即溶于湯中，現(xiàn)代則劑型為片劑、膠囊、丸劑居多，對于外感，若其人胃津不足，不能做發(fā)汗之源，可借湯劑一以滋胃津，一以發(fā)汗，兩全其美，再者于桂枝湯尚有啜粥益胃，更能資助谷氣以作汗。于今患者多服用片劑，方便快捷，用水送服，很多患者多匆匆一口水，甚則有以冷水送服者，不僅胃液谷氣不充，甚則冷水郁遏胃氣升發(fā)，難以作汗，再加之現(xiàn)代生活節(jié)奏加快，更加不能講求將息之法，無怪乎累服藥而無汗作，此即汗發(fā)不及也。

綜上所述幾種藥汗之誤，補(bǔ)救多可以桂枝湯，以其病機(jī)為營弱衛(wèi)強(qiáng)，功效為解肌發(fā)表，調(diào)和營衛(wèi)，并強(qiáng)調(diào)啜粥益胃，令營衛(wèi)二氣有生化之源，如葉天士醫(yī)案所論“當(dāng)建立中氣以維營衛(wèi)。東垣云“胃為胃之本，營乃脾之源。 偏熱偏寒，猶非正治”［15］。 中焦得建，衛(wèi)外營內(nèi)則得顧。

4 結(jié) 語

病汗是臨床常見的異常之汗，藥汗是用藥所取之汗，用之得當(dāng)則病愈，不當(dāng)則藥汗反為病理之汗，桂枝湯以其“外和營衛(wèi)，內(nèi)調(diào)陰陽”之雙向調(diào)節(jié)作用［16］，益中焦脾胃，使氣血津液化生之源，營衛(wèi)二氣萌生之地，氣機(jī)升降之樞，復(fù)以強(qiáng)健，強(qiáng)調(diào)啜粥益胃，溫覆取暖等將息之法，施之于臨床誤汗之防治，多得其當(dāng)。