周 盈黃 遲趙 楊

（1.南京中醫(yī)藥大學(xué)，江蘇 南京 210023；2.南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬南京市中醫(yī)院，江蘇 南京210001）

缺血性中風(fēng)起病急驟，病情重，變化快，中醫(yī)辨證急性期常以標(biāo)實(shí)證為主，少部分患者表現(xiàn)為氣虛血瘀、陰虛風(fēng)動(dòng)。在標(biāo)實(shí)為主的證候中，以風(fēng)、痰、瘀互結(jié)，阻滯氣機(jī)、損傷脈絡(luò)的情況最為常見(jiàn)。尋找有效的治療途徑和治療藥物，減輕腦缺血后的神經(jīng)功能損傷，提高患者的日常生活質(zhì)量，降低缺血性中風(fēng)的致死率和致殘率，具有重大的現(xiàn)實(shí)意義和社會(huì)價(jià)值。目前中醫(yī)藥治療中風(fēng)病已逐漸彰顯出獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，成為臨床和科研的主要研究方向。本文立足對(duì)中風(fēng)病“急則治其標(biāo)”的原則，擬對(duì)中風(fēng)急救合劑治療缺血性中風(fēng)急性期進(jìn)行以下闡述和探析。

1 缺血性中風(fēng)急性期的主要病機(jī)

風(fēng)陽(yáng)上擾、氣血逆亂是發(fā)病的關(guān)鍵；風(fēng)痰瘀互結(jié)，閉阻氣機(jī)，滯于脈絡(luò)是中風(fēng)病的基本病理環(huán)節(jié)，三者往往相互兼雜，影響機(jī)體的氣血陰陽(yáng)平衡，病程日久，隨著病機(jī)變化，最終導(dǎo)致中風(fēng)發(fā)生。

1.1 肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)是發(fā)病關(guān)鍵 中風(fēng)之為病，“風(fēng)”為主邪，唐宋以前多主“外風(fēng)”，唐宋以后多以“內(nèi)風(fēng)”立論，結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)家學(xué)者共識(shí)，以“內(nèi)風(fēng)”立論應(yīng)更為合理。近賢三張（張伯龍、張山雷、張錫純）上溯《內(nèi)經(jīng)》，參以西醫(yī)，均強(qiáng)調(diào)了中風(fēng)乃“血菀于上”“血之與氣并走于上”等病機(jī)，如張錫純指出，中風(fēng)雖有外受內(nèi)生之別，但外中風(fēng)邪之下，必有主內(nèi)之虛損，常表現(xiàn)為肝陽(yáng)上亢致使他臟之氣隨逆，從而引起以氣機(jī)逆亂為發(fā)病關(guān)鍵的諸多證候。內(nèi)風(fēng)之產(chǎn)生，多認(rèn)為與肝相關(guān)。風(fēng)陽(yáng)擾于上，常認(rèn)為腎水虧于下，即本虛標(biāo)實(shí)之意，如因氣血衰少，臟腑功能失調(diào)，而腎為水臟，肝為風(fēng)木之臟，各種原因引起的腎中精血漸虧，腎陰不足，則水不涵木，陰不斂陽(yáng)，肝陽(yáng)上亢而化“風(fēng)”，以致虛風(fēng)。痰瘀閉阻于腦絡(luò)則擾亂神機(jī)，可出現(xiàn)昏不識(shí)人、卒然仆倒等癥，痹阻經(jīng)絡(luò)則可出現(xiàn)肢體偏枯、言語(yǔ)謇澀等癥，是故發(fā)為中風(fēng)。

1.2 痰瘀互結(jié)為病理基礎(chǔ) 《內(nèi)經(jīng)》中早有痰濁內(nèi)動(dòng)。如怒為肝志，《素問(wèn)》中“怒則氣上”“怒則氣逆”“大怒則形氣絕，而血菀于上，使人薄厥”等講到暴怒傷肝，易引起氣機(jī)逆亂，可表現(xiàn)為肝升太過(guò)而上逆化風(fēng)，抑或是肝陽(yáng)過(guò)亢而化火生風(fēng)，又如《素問(wèn)·至真要大論》言“諸逆沖上，皆屬于火”。風(fēng)火陽(yáng)亢等熱邪一邊灼液成痰、熬血為瘀，一邊夾帶氣血痰瘀上沖于腦，引起氣血運(yùn)行不暢、瘀血與中風(fēng)相關(guān)的論述。《素問(wèn)·通評(píng)虛實(shí)論》有云“凡治消癉、仆擊、偏枯……氣滿發(fā)逆，肥貴人則高粱之疾也”，指出常食肥甘厚味者，易致脾運(yùn)失健，則痰濕內(nèi)生，或蒙蔽清竅，或阻滯經(jīng)絡(luò)，發(fā)為中風(fēng)，如明·戴元禮《證治要訣》所述“中風(fēng)之證，卒然昏倒……或口眼歪斜，或半身不遂，或舌強(qiáng)不語(yǔ)，皆痰也”。痰濁黏滯脈絡(luò)，影響氣血運(yùn)行，而易中風(fēng)者，常元?dú)馓澨?，如清·王清任在《醫(yī)林改錯(cuò)》中云“半身不遂，虧損元?dú)?，是其本源”“元?dú)饧忍摚夭荒苓_(dá)于血管，血管無(wú)氣，必停留而瘀”。血行不暢，瘀滯則生，痰瘀互結(jié)，滯于經(jīng)絡(luò)或閉阻腦絡(luò)，發(fā)為中風(fēng)。而痰濁和瘀血既是津液代謝失常的病理產(chǎn)物，又是新的致病因素，二者常常是因痰成瘀、由瘀生痰、互為因果、搏結(jié)交織為患。

1.3 閉阻氣機(jī)乃致病的重要環(huán)節(jié) 缺血性中風(fēng)病總屬本虛標(biāo)實(shí)，患者常因先天或后天因素影響，存在機(jī)體陰陽(yáng)失衡狀態(tài)，久則引起臟腑功能受損，氣機(jī)升降失調(diào)，升降失調(diào)者，清氣不得以升，濁氣不能斂降，宜藏者反瀉，應(yīng)行者卻滯。損及中焦者，影響氣、血、津液的正常生化與輸布，則邪風(fēng)、痰濁、瘀滯內(nèi)生；痰瘀阻滯，影響中焦樞機(jī)不利，脾不升清，胃不降濁，糟粕不傳，腑氣不通，引起氣機(jī)閉阻，瘀滯加重，如此負(fù)向循環(huán)。損及脈絡(luò)者，尤數(shù)腦絡(luò)主要起溫煦、濡養(yǎng)、滲灌腦竅之作用，保持腦絡(luò)功能結(jié)構(gòu)的完整是腦竅正常其發(fā)揮功能的基礎(chǔ)，如《靈樞·平人絕谷》所云“血脈合利，精神乃居”。故風(fēng)挾痰瘀，阻閉氣機(jī)，氣血不能榮營(yíng)腦髓、肢體，則可見(jiàn)神識(shí)不清、半身不遂等癥狀。

2 治療缺血性中風(fēng)急性期的重要方法

2.1 平肝息風(fēng)，急制其動(dòng) 缺血性中風(fēng)病機(jī)總屬內(nèi)風(fēng)引動(dòng)氣、血、痰、瘀等上行犯腦，閉阻氣機(jī)而成，及時(shí)制其始動(dòng)因素顯得尤為重要。西醫(yī)對(duì)于中風(fēng)，強(qiáng)調(diào)時(shí)間窗的診斷及治療，結(jié)合腦梗死后的病理改變，自由基的損傷，氧化-抗氧化平衡被破壞，炎性介質(zhì)及炎癥相關(guān)蛋白酶等的過(guò)度參與，均促使神經(jīng)細(xì)胞發(fā)生凋亡、壞死，增加了血管內(nèi)皮細(xì)胞和血腦屏障的通透性，加重神經(jīng)細(xì)胞毒性損害，加速破壞血腦屏障，加劇腦水腫情況，因此急性期的治療也常與患者康復(fù)程度密切相關(guān)。中醫(yī)辨中風(fēng)急性期，多以標(biāo)實(shí)為主，常在陰虧不制的本虛基礎(chǔ)上，由肝升過(guò)旺或肝陽(yáng)過(guò)亢等因素引起內(nèi)風(fēng)擾動(dòng)，故治療時(shí)不忘平肝、清肝，如此，既可調(diào)理肝之本身臟腑功能，又可絕其生風(fēng)之源，如張山雷云“病形雖在肢節(jié)，病源實(shí)在神經(jīng)，不潛其陽(yáng)，不降其氣，則上沖之勢(shì)焰不息，神經(jīng)之?dāng)_攘必?zé)o已時(shí)”，強(qiáng)調(diào)中風(fēng)治療重在及時(shí)辨清病源，潛陽(yáng)息風(fēng)。

2.2 化痰通絡(luò)，速調(diào)氣機(jī) 內(nèi)風(fēng)常挾痰瘀滯于脈絡(luò)，阻閉氣機(jī)，蓄于腦髓，氣機(jī)不暢可又加重痰瘀互阻，影響正常氣血津液的化生與輸布，故快速清除“病邪”，對(duì)恢復(fù)神機(jī)靈巧具有重要意義。然則“百病兼痰，痰瘀同源”，痰濁、瘀血?；橐蚬?，由此引起的痰瘀互結(jié)必須通過(guò)化痰祛瘀、活血通絡(luò)加以疏導(dǎo)，促其消散與吸收，使脈道通利，氣機(jī)調(diào)暢，腦絡(luò)自通。有Meta分析納入以痰瘀同治為主要組方依據(jù)的臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，結(jié)論表明，在西醫(yī)常規(guī)治療基礎(chǔ)上，加用以痰瘀同治為主要組方依據(jù)的中藥方劑，能有效提高缺血性中風(fēng)的臨床療效，尤其有利于恢復(fù)中風(fēng)所造成的神經(jīng)功能缺損［1］。

2.3 通腑降濁，祛邪安正 如沈金鰲所言“中風(fēng)若二便不秘，邪之中尤淺”。腑實(shí)證已被公認(rèn)為中風(fēng)急性期中常見(jiàn)證候，并以痰熱性質(zhì)為主［2］。經(jīng)多種研究證實(shí)，通腑法是為治療急性期腦血管病中重要的環(huán)節(jié)，重點(diǎn)在于盡早地運(yùn)用通腑治療，能較早地改善患者腦水腫情況，并減緩病情的加重趨勢(shì)，以減輕病損程度和改善患者的意識(shí)狀態(tài)［3-4］?！端貑?wèn)·五常政大論》有言“病在上，取之下”。中風(fēng)急性期，氣逆上犯于腦而為發(fā)，故氣機(jī)的調(diào)暢與否成為影響病情的重要因素。通腑降濁法是通過(guò)祛除腸道積滯，使?jié)釟庀纶叄酝ń瞪夏嬷畾?，引?dǎo)氣機(jī)漸趨調(diào)和的方法。氣機(jī)升降有序，有助脾胃功能恢復(fù)正常，則清氣自升，正氣漸復(fù)，有利于病情轉(zhuǎn)愈。

3 中風(fēng)急救合劑的具體應(yīng)用

3.1 制劑淵源 中風(fēng)急救合劑為南京市中醫(yī)院自制制劑（蘇藥制字Z0400084），由南京市中醫(yī)院腦病科專家李繼英教授所擬。李教授在繼承前賢的基礎(chǔ)上提出了“中醫(yī)為主、中西醫(yī)結(jié)合、針?biāo)幉⒂?、急救和康?fù)結(jié)合”的中風(fēng)臨床治療體系，大力發(fā)展了中醫(yī)治療中風(fēng)病事業(yè)，并執(zhí)導(dǎo)研究開(kāi)發(fā)了10種院內(nèi)自制制劑。其中，中風(fēng)急救合劑是針對(duì)缺血性中風(fēng)急性期病因病機(jī)特點(diǎn)，結(jié)合長(zhǎng)期臨床運(yùn)用及觀察，去粗取精，反復(fù)推敲所擬得，目前仍廣泛運(yùn)用于本院臨床。前期臨床觀察亦表明，在西醫(yī)常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，加用合劑，能夠明確改善急性期患者神經(jīng)功能缺損癥狀［5］。

3.2 組方意義 合劑全方8味，由鉤藤、決明子、全瓜蔞、法半夏、莪術(shù)、麥冬、硝枳殼、生大黃組成，主治中風(fēng)急性期病變。病變期以肝風(fēng)急挾痰瘀，于內(nèi)阻滯氣機(jī)為患，故擬平肝息風(fēng)、化痰通絡(luò)等為治法。對(duì)于鉤藤，《本草綱目》云“通心包于肝木，風(fēng)靜火息”。《本草述》中又述：治中風(fēng)癱瘓，口眼斜，及一切手足走注疼痛，肢節(jié)攣急。故明鉤藤功能清熱平肝，擅治內(nèi)風(fēng)擾動(dòng)之中風(fēng)偏癱；決明子亦長(zhǎng)清肝熱，疏肝風(fēng)，兼能潤(rùn)腸通腑，以二藥為君，上息邪風(fēng)，下通腑濁；以全瓜蔞、法半夏健脾行氣化痰為臣藥，半夏善治臟腑之濕痰，與清熱滌痰、寬胸散結(jié)之瓜蔞配伍，尤去熱與痰結(jié)，以防痰瘀膠著，閉阻氣機(jī)；麥冬養(yǎng)陰生津，功長(zhǎng)潤(rùn)津枯之腸腑，莪術(shù)活血消瘀，又“益氣之功在于疏氣”，同為佐藥，一潤(rùn)一行，通調(diào)脈絡(luò)；大黃逐瘀通經(jīng)、瀉下攻積，合硝枳殼行氣導(dǎo)滯為使，加強(qiáng)調(diào)理氣機(jī)，更助通腑降濁。本方藥僅8味，然組方科學(xué)、配伍嚴(yán)謹(jǐn)，針對(duì)中風(fēng)病急性期的病機(jī)特點(diǎn)，兼顧安正與祛邪，共奏平肝息風(fēng)、化痰通絡(luò)、通腑瀉濁之功。

3.3 臨床依據(jù) 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)表明，缺血性中風(fēng)的病因常與腦血管血栓的形成有關(guān)，其來(lái)源可包括血管壁、血液及血流等因素的改變，聯(lián)系腦梗死患者情況，通常伴有高血壓、高血脂或者血液黏稠度較高、凝血或纖溶系統(tǒng)功能障礙等基礎(chǔ)狀態(tài)，故解決相關(guān)致病因素成為治療的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。

目前藥理研究表明，平肝息風(fēng)藥中，鉤藤內(nèi)含的鉤藤堿對(duì)缺血-再灌注損傷大鼠腦組織有保護(hù)作用［6-7］，還有發(fā)現(xiàn)表明鉤藤堿可以減輕腦缺血后發(fā)生的炎癥［8］，并可以明顯抑制血小板聚集［9］；決明子中含有的蒽醌糖苷類化合物也可以抑制血小板聚集［10］?；邓幹校幚碜C實(shí)半夏具有延長(zhǎng)凝血時(shí)間的傾向，并能明顯抑制紅細(xì)胞的聚集，以降低全血黏度［11］；瓜蔞亦被證實(shí)其研究活性成分抗血小板聚集作用均很強(qiáng)［12］?；挡煌袣?，有研究表明［13］枳殼的揮發(fā)油、水煎劑及生物堿成分有明顯的促進(jìn)胃腸運(yùn)動(dòng)的作用，其水提液亦能抑制血栓形成［14］?；钛鏊幹校宰C實(shí)莪術(shù)的部分提取物具有抑制血小板聚集和抗血栓形成的藥理作用［15］，還能降低腦梗死體積百分比與腦含水量，有重要的治療作用［16］。通腑藥中，大黃因其大黃素與番瀉苷成分可以反射性地增強(qiáng)結(jié)腸蠕動(dòng)，通過(guò)促進(jìn)排便來(lái)加速有毒物質(zhì)的排泄，從而降低內(nèi)毒素對(duì)機(jī)體的損害［17］，并有研究證實(shí)大黃具有減輕血腦屏障損傷，使腦水腫減輕作用［18］。通腑不忘適量佐以生津潤(rùn)腸之品，研究證實(shí)山麥冬總皂苷不僅可以減少大腦中動(dòng)脈閉塞模型大鼠的腦梗死灶面積，改善神經(jīng)功能缺失癥狀，還能明顯延長(zhǎng)模型小鼠的凝血時(shí)間和出血時(shí)間，具備抗凝作用［19］。

4 總 結(jié)

綜上表明，中風(fēng)急救合劑，針對(duì)風(fēng)、痰、瘀為患的缺血性中風(fēng)急性期發(fā)病特點(diǎn)，致力于從平肝息風(fēng)制其始動(dòng)、化痰通絡(luò)調(diào)其氣機(jī)、通腑瀉濁祛邪扶正等方面改善疾病癥狀，不僅符合缺血性中風(fēng)急性期的病機(jī)特點(diǎn)，且具現(xiàn)代藥理學(xué)的研究基礎(chǔ)，不失為治療本病急性期較為理想的一個(gè)中藥復(fù)方。