紀翠霞 劉龍民

（上海中醫(yī)藥大學附屬普陀醫(yī)院，上海 200062）

【關(guān)鍵字】 中風后吞咽障礙 中醫(yī)藥 治療進展 綜述

中風后吞咽障礙是由于腦卒中損傷與吞咽功能相關(guān)的大腦皮質(zhì)、皮質(zhì)下纖維或吞咽中樞，影響吞咽過程的順利進行而出現(xiàn)各種吞咽反射障礙或吞咽運動失于協(xié)調(diào)的情況，是腦卒中患者常見的并發(fā)癥之一。若不能及時得到有效治療可導致患者出現(xiàn)營養(yǎng)不良、電解質(zhì)紊亂、吸入性肺炎等，嚴重者可因窒息而危及生命，是臨床治療的難點。近年來，中醫(yī)治療中風后吞咽困難有獨特優(yōu)勢，取得了顯著的療效，現(xiàn)將近5年來的治療概況綜述如下。

1 病因病機的認識

中風后吞咽障礙，當屬于中醫(yī)學“中風”“暗痱”“舌謇”“喉痹”等病證。中醫(yī)古籍中有不少關(guān)于吞咽障礙的描述，《素問·脈解》記載“內(nèi)奪而厥，則為暗痱，此腎虛也，少陰不至者，厥也”，《金匱要略》提出“經(jīng)絡(luò)空虛，風邪乘虛入中”“邪入于臟，舌即難言，口吐誕”。結(jié)合文獻研究，近代醫(yī)家認為該病主要病機是由于年老體衰、肝腎不足、元氣虧虛，風、火、痰、瘀、虛內(nèi)生而致氣血逆亂，竅阻絡(luò)滯，機竅失靈，咽喉失用。

2 中藥治療

根據(jù)中風后吞咽障礙的病因病機，結(jié)合文獻研究，總結(jié)其常用治法有以下幾種。

2.1 補腎利咽法 腎藏精，主骨生髓，腦為髓之海，精氣充足，則腦絡(luò)暢行而腦神旺盛，臟腑組織器官功能協(xié)調(diào)。少陰之脈循喉嚨，挾舌本，腎虛則精氣不能上承則咽喉失于濡養(yǎng)，加之痰濁上犯，堵塞竅道，從而出現(xiàn)吞咽困難、言語不利。劉完素《宣明論方》提到“痱證主腎虛……內(nèi)奪則厥，舌暗不能言，二足廢，不為用”，故用補腎法治療暗痱，方用地黃飲子。方中熟地黃、山茱萸肉滋補腎陰，肉蓯蓉、巴戟天溫壯腎陽，附子、肉桂溫養(yǎng)下元，引火歸元；石斛、麥冬、五味子滋養(yǎng)肺腎，石菖蒲、遠志、茯苓開竅化痰，起到補腎化痰利咽之功。張瑞杰應(yīng)用地黃飲子聯(lián)合功能訓練治療腦梗死后吞咽障礙有良好效果，研究提示地黃飲子可有效改善腦梗死后吞咽障礙患者的吞咽功能，減少吸入性肺炎的發(fā)生，提高患者生活質(zhì)量［1］。地黃止痙湯由地黃飲子和止痙散組成，亦有滿意的療效［2］。此外活舌利咽湯（遠志、五味子、熟地黃、麥冬、山茱萸肉、巴戟天、肉蓯蓉、石菖蒲、全蝎、僵蠶、丹參、川貝母、黃芪、白茯苓等）對吞咽神經(jīng)功能有多重強化恢復功能，有利于對中風后產(chǎn)生吞咽困難的患者逐步恢復正常吞咽狀態(tài)［3］。

2.2 化痰、活血通竅法 周紹華對假性延髓性麻痹引起的吞咽困難、言語不利，從痰論治，認為痰邪既可以是中風的病因，又可以是中風后的病理產(chǎn)物，二者密切相關(guān)；其標在痰，其本在于肺陰虛、胃失和降以及腎精虧虛，故在化痰的基礎(chǔ)上提出：益氣養(yǎng)陰，化痰下氣、健脾和胃，化痰降逆、滋腎陰，補腎陽，化痰開竅［4］。蘇淑娟認為，腦梗死后吞咽障礙的發(fā)病機制與氣虛血瘀、痰濕、脈絡(luò)瘀阻有關(guān)，使用滌痰湯合通竅活血湯聯(lián)合吞咽功能訓練進行治療，總有效率為97.62%，提示化痰、活血通絡(luò)法可有效改善患者的吞咽功能，提高患者的滿意度［5］。張瑞在采用通腦活絡(luò)法針刺及吞咽訓練進行治療基礎(chǔ)上，加用啟咽利竅、活血化瘀、祛痰開竅之法，治療瘀血阻絡(luò)證中風，藥用啟咽湯（石菖蒲、生地黃、當歸、赤芍、桔梗、玄參、郁金、桃仁、紅花、柴胡、炙甘草、阿魏、全蝎、水蛭等），治療組總有效率為95.0%，能明顯緩解臨床癥狀，恢復患者的吞咽功能，提高生存質(zhì)量［6］。

2.3 益氣活血通絡(luò)法 《臨證指南醫(yī)案·中風》中所載“后遺癥者，治宜益氣血，清痰火，通經(jīng)絡(luò)”。補陽還五湯出自清代名醫(yī)王清任的《醫(yī)林改錯》，為益氣活血化瘀的代表方。方中重用黃芪大補元氣，川芎、赤芍、桃仁、紅花，活血祛瘀，疏通經(jīng)絡(luò)；地龍性善走竄，長于通絡(luò)，與生黃芪配合，增強補氣通絡(luò)之力，使藥力能周行全身?，F(xiàn)代藥理研究，補陽還五湯可通過改善血液流變性、提高腦組織能量代謝，促進神經(jīng)發(fā)生、保護神經(jīng)元等多種途徑抗腦缺血損傷［7］。熊濤治療中風延髓性麻痹患者，在康復訓練基礎(chǔ)上加用補陽還五湯加減，總有效率達到90.5%，相比單純康復訓練可有效改善延髓性麻痹患者的吞咽能力［8］。王朝霞把100例腦卒中后吞咽障礙患者隨機分為兩組，對照組予西醫(yī)常規(guī)治療，治療組在對照組的基礎(chǔ)上加益氣化痰開竅方（黃芪、白術(shù)、黨參、茯苓、陳皮、法半夏、郁金、石菖蒲、膽南星、地龍、天麻等），提示大量補氣藥結(jié)合化痰通絡(luò)可提高臨床療效，對吞咽功能的改善更明顯［9］。

3 針灸治療

針灸是治療中風后吞咽困難的常用治療手段。咽喉是經(jīng)絡(luò)循行的要沖，足陽明胃經(jīng)，循喉嚨，入缺盆；足少陰腎經(jīng)，循喉嚨，挾舌本；足太陰脾經(jīng)挾咽，連舌本；此外肺經(jīng)、大腸經(jīng)、心經(jīng)、小腸經(jīng)、心包經(jīng)、膽經(jīng)、肝經(jīng)、督脈、沖脈、陰蹺脈均直接或間接與咽喉相連。依據(jù)中醫(yī)學經(jīng)之所過，主治所及的原則，可以選取相應(yīng)的腧穴，以治療喉嚨的疾病。

3.1 以體針為主的特色針刺法 1）醒腦開竅針刺法?！靶涯X開竅法”是石學敏教授根據(jù)中風病機：瘀血、肝風、痰濁等病理因素蒙蔽腦竅，致“竅閉神匿，神不導氣”而提出的治療法則和針刺方法，廣泛應(yīng)用于中風病的各期治療，是指導臨床針灸治療腦卒中最為普遍的理論之一。在選穴上以陰經(jīng)和督脈穴為主，選穴有水溝、內(nèi)關(guān)、三陰交、極泉、風池、完骨、天柱。其中內(nèi)關(guān)為手厥陰心包經(jīng)之絡(luò)穴、八脈交會穴、通陰維脈，具有養(yǎng)心安神、疏通氣血之效，三陰交為足三陰經(jīng)交會穴，能補腎滋陰生髓、補益腦髓之不足，人中為督脈、手足陰陽經(jīng)之合穴，又上行入腦達巔瀉水溝可達醒腦開竅、寧神之功?，F(xiàn)代研究顯示與傳統(tǒng)針刺法相比較醒腦開竅針刺法對腦卒中后假性延髓性麻痹患者吞咽功能改善效果更為顯著［10-11］。醒腦開竅針法具有局部與整體結(jié)合，具有調(diào)整人體機能、標本兼顧的作用，且可減少其并發(fā)癥風險值得臨床進一步研究。2）任督通調(diào)法。任脈行于身前，為“陰脈之?！?，督脈行于身后，為“陽脈之?！?，總督全身陽氣，屬“陽”。一行于身前，一行于身后，一陰一陽，維持陰陽脈氣的平衡。督脈入絡(luò)腦，腦位于顱內(nèi)，由精髓匯集而成，其功能的發(fā)揮有賴于任脈的氣血津液濡養(yǎng)，而統(tǒng)陽之督脈通髓達腦，又與經(jīng)脈交會，將十四經(jīng)經(jīng)氣上輸于腦以奉元神，臨床上凡病變在腦者多可從督脈論治。蘇毅等應(yīng)用任督通調(diào)針刺法治療假性延髓性麻痹吞咽障礙30例，選取任脈的天突穴、廉泉穴、承漿穴以通經(jīng)活絡(luò)，利咽通竅；督脈的百會穴、腦戶穴、啞門穴以通督醒腦，通經(jīng)調(diào)氣，治療4周，通過評價洼田飲水試驗、藤島一郎吞咽療效評價標準和修訂的 Barthel指數(shù)（MBI）評分，有效率93.30%，提示任督通調(diào)針刺法在治療卒中后假性延髓性麻痹所致吞咽障礙優(yōu)于康復訓練法［12］。3）六泉穴解惑法。六泉穴包括：廉泉、上廉泉、夾廉泉、水泉（扶突穴）、陽陵泉、涌泉。其中水泉穴是扶突穴的別名，手陽明大腸經(jīng)，主治氣梗阻塞吞咽困難聲音嘶啞等；廉泉穴為任脈上腧穴，自古到今一直被認為是治療舌強不語、中風失語的要穴；上廉泉，又名舌本，可以疏通舌根經(jīng)絡(luò)，又可以刺激舌咽神經(jīng)，左右旁廉泉是經(jīng)外奇穴，深刺之可提高舌體活動度，從而從根本上提高發(fā)音器官功能；陽陵泉是筋會，用于治療吞咽障礙，可改善舌體僵硬。六泉穴涵蓋了頸項咽喉與吞咽相關(guān)的重要部位，針刺后既能改善局部血液循環(huán)，又能通過刺激相關(guān)神經(jīng)通路，促進大腦中樞和咽部肌群協(xié)調(diào)六泉穴的選擇，辨經(jīng)論治與辨證論治融合一體遠近結(jié)合，標本兼治，是針對缺血性腦卒中后吞咽障礙選取的一組有效的腧穴［13-14］。

3.2 其他常用的針刺方法 1）舌針。根據(jù)針灸治療“近部取穴”原則，目前常用的針灸方法有舌針、眼針、頭針、項針。中醫(yī)學認為舌為心之苗，舌針療法通過直接或間接針刺舌體上的穴可刺激與舌有聯(lián)系的經(jīng)絡(luò)，起到醒腦活血、疏通經(jīng)氣、通關(guān)竅等作用，使清竅宣達、咽喉通暢，從而促進吞咽功能的恢復［15］。舌針常取的穴位有上廉泉、左旁廉泉、右旁廉泉，俗稱“舌三針”，舌三針治療中風后吞咽苦難效果顯著，能刺激舌下神經(jīng)、舌咽神經(jīng)、迷走神經(jīng)，激活咽喉肌群，產(chǎn)生反射性吞咽，重建和恢復舌咽運動及反射［16-17］。王曉鵬的舌針點刺放血療法（金津、玉液、海泉、聚泉）［18］，李敏雅等的舌針（舌下金津、玉液，舌面聚泉）聯(lián)合吞咽訓練康復療法，均收到較好的效果，不僅可明顯改善中風后吞咽障礙癥狀，改善患者營養(yǎng)情況，降低誤吸發(fā)生率［19］。2）眼針。眼針療法為在眼眶周圍特定穴區(qū)針刺，治療疾病的微針療法在多年臨床實踐中，尤其治療痹癥及腦血管病取得較好療效，基于五輪八廓學說及眼針辨證施治理論，舌咽部屬上焦部分，且舌強語言謇澀多屬肝腎不足所致，故取肝區(qū)和腎區(qū)［20-21］。眼針療法能夠改善腦卒中患者的血液流變學指標、改善微循環(huán)從而促進損傷的雙側(cè)皮質(zhì)延髓束修復起到活血化瘀疏通經(jīng)絡(luò)的作用，進而使咽喉通暢促進吞咽功能的恢復［22］。3）頭項針。頭針治療通過取相應(yīng)頭部刺激區(qū)，可以直接刺激雙側(cè)大腦皮質(zhì)腦干束，反射性刺激延髓麻痹部位。項針穴位中，風池為祛風要穴，有醒腦開竅之功；風府、啞門位于督脈經(jīng)，行于脊柱，上達腦髓，針刺此二穴位能激發(fā)督脈陽氣，疏通腦絡(luò)；金津、玉液穴為經(jīng)外奇穴，點刺出血可祛瘀通絡(luò)，利咽開竅；廉泉及夾廉泉針向舌根部，疏通咽喉局部經(jīng)氣，其部位有迷走神經(jīng)的喉上神經(jīng)和舌咽神經(jīng)的莖突咽肌神經(jīng)，是正常吞咽的基礎(chǔ)，對這些穴位的針刺刺激，具有明顯的擴張腦血管、改善腦組織血液循環(huán)的作用，挽救“缺血半暗帶”，改善受損腦組織的缺血缺氧狀態(tài)，可能重建吞咽反射弧，從而達到恢復大腦皮質(zhì)對皮質(zhì)腦干束的調(diào)節(jié)作用，促進吞咽功能的恢復［23-24］。

4 中醫(yī)綜合療法

中醫(yī)治療中風后吞咽困難的方法多樣，常見的有中藥、針灸，以上已有論述，其次還有推拿、穴位貼敷、穴位注射、中藥冰刺激?，F(xiàn)代研究多將以上治療方法聯(lián)合應(yīng)用，以發(fā)揮其整體治療作用。目前研究最多是針藥結(jié)合。唐軍等應(yīng)用舌針聯(lián)合中藥中風復元方（黃芪、白術(shù)、當歸、狗脊、水蛭、三七、地龍、川芎、桃仁、紅花）治療腦卒中吞咽障礙90例，療效顯著［25］，李潔應(yīng)用化痰通咽湯方（陳皮、半夏、白術(shù)、膽南星、白僵蠶、天竺黃、郁金、遠志、水蛭、川芎）聯(lián)合體針（風池、翳風、廉泉、金津玉液等穴）治療風痰阻絡(luò)證中風后吞咽障礙患者75例，相比單純中藥組、單純針刺組又有更高的治愈率［26］。中藥益氣補腎、活血利咽、活血化瘀，可扶正固本，祛除致病因素，針刺可舌下神經(jīng)、舌咽神經(jīng)，重建和恢復舌咽運動及反射，兩種中醫(yī)治療手段結(jié)合，可發(fā)揮內(nèi)外兼顧、協(xié)同作用，使中風后吞咽困難的患者得到最優(yōu)化的治療，加快了康復的進程。張銘銘用穴位注射聯(lián)合針刺治療腦梗死后吞咽障礙43例，穴位注射選取雙側(cè)風池、頸3、頸4夾脊穴，注射復方麝香注射液及香丹注射液；針刺選用金津、玉液、廉泉、頰車、內(nèi)關(guān)、通里、合谷。上述穴位進行穴位注射可直接深層地刺激口咽部與吞咽有關(guān)諸多神經(jīng)，興奮肌群，促進神經(jīng)通路的修復，從而達到治療作用［27］。

此外還有針刺結(jié)合推拿治療，李同軍等在治療吞咽障礙時，應(yīng)用于氏項針、體針（足三里、合谷、豐隆、外關(guān)、曲池、陽陵泉等）并注重頸肩部穴位及肌肉的推拿，通過對頸肩部穴位的按壓，通經(jīng)絡(luò)、調(diào)理氣血運行，可促進頸肩部血液循環(huán)，加速康復進度；此外結(jié)合項針刺激，對一些入腦的經(jīng)絡(luò)產(chǎn)生直接刺激，促進神經(jīng)功能的興奮和恢復，可修復其吞咽反射功能重建［28］。

5 結(jié) 語

目前腦卒中是中老年人常見疾病，而中風后吞咽障礙的治療在臨床上為一大難點 因此，尋求一種高效的治療中風吞咽功能障礙的方法成為主要的研究方向。從以上可以看出中醫(yī)對于本病的治療取得了一定的進展，并具有明顯的優(yōu)勢，但仍存在一些問題需要解決：缺乏對吞咽功能統(tǒng)一的診斷和療效評價標準，中醫(yī)各種治療方法治療本病都有確切的療效，但目前尚未形成規(guī)范化治療方案來指導臨床；以臨床研究為主，對其作用機制研究尚不深入；缺乏大樣本、多中心、隨機對照的臨床研究，乏遠期療效觀察。

因此，應(yīng)進行統(tǒng)一的診斷及療效評價標準，建立客觀、規(guī)范、標準的研究體系；在臨床研究設(shè)計上加大觀察樣本量，嚴格遵循循證醫(yī)學模式，采用更科學的設(shè)計。