范開(kāi)亮 謝 娜 李洪雷 田正云 劉 茜 侯 杰

（山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，山東 濟(jì)南 250014）

急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）是一種急性發(fā)作的肺損傷，表現(xiàn)為肺血管通透性增加，導(dǎo)致廣泛肺水腫，致使肺的氣體交換能力及順應(yīng)性下降，從而出現(xiàn)急性低氧血癥［1］。從中醫(yī)學(xué)角度來(lái)講，ARDS的病機(jī)為邪氣犯肺，致使肺氣機(jī)逆亂、升降失司，導(dǎo)致水濕、痰濁、瘀血、火毒等諸邪聚生，進(jìn)一步加重了肺的氣機(jī)逆亂；臨床表現(xiàn)為喘促氣急、高熱神昏等。

1 ARDS病因與發(fā)病機(jī)制

ARDS的發(fā)生是連續(xù)的病理生理過(guò)程，是多器官功能障礙綜合征（MODS）在肺部的表現(xiàn)［2］。 ARDS 病因分為直接性損傷病因及間接性損傷病因。直接損傷病因包括嚴(yán)重肺部感染、SARS病毒感染、吸入性肺損傷、肺挫傷、彌漫性肺炎等；間接損傷病因包括膿毒癥、彌散性血管內(nèi)凝血、體外循環(huán)、中毒、燒傷、重癥胰腺炎、嚴(yán)重的非胸部創(chuàng)傷、肺栓塞以及妊娠并發(fā)癥等［3-4］。以上各種致病因素作用于機(jī)體，導(dǎo)致肺部發(fā)生急性炎癥反應(yīng)，使得肺順應(yīng)性降低，肺泡及血管內(nèi)皮細(xì)胞通透性升高，發(fā)生急性肺水腫，肺泡塌陷，肺容積減少；炎癥反應(yīng)亦會(huì)導(dǎo)致凝血亢進(jìn)，致使肺血栓形成，血流減少，通氣/血流比值升高，產(chǎn)生低氧血癥［5］。

2 ARDS的中醫(yī)病機(jī)

肺主氣司呼吸，為水上之源，主宣發(fā)肅降。ARDS的發(fā)生與肺的生理功能失常密切相關(guān)。肺失宣降，治節(jié)失司，則氣機(jī)逆亂，全身受累，影響全身臟腑之氣?？琢⒔淌冢?］認(rèn)為全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）的根本病機(jī)在于氣機(jī)逆亂，氣機(jī)紊亂肺當(dāng)先受累。氣機(jī)即臟腑的功能，氣機(jī)逆亂則臟腑功能失調(diào)。肺主宣發(fā)肅降，肺失肅降，氣機(jī)上逆，則發(fā)為咳嗽氣喘、胸悶氣急不得臥；肺失宣發(fā)，升舉無(wú)力，則表現(xiàn)為乏力倦怠氣急。

2.1 氣機(jī)逆亂始于肺 肺為華蓋，且為嬌臟，最易感受外邪，肺主氣司呼吸，朝百脈主治節(jié)，主宣發(fā)肅降通調(diào)水道。肺主氣的生成，肺通過(guò)呼吸納入清氣與營(yíng)氣相結(jié)合形成宗氣，灌注全身經(jīng)脈，肺有節(jié)律的一呼一吸對(duì)全身的氣機(jī)起到調(diào)節(jié)的作用，肺氣的基本運(yùn)動(dòng)形式是宣發(fā)肅降。

外邪內(nèi)侵，首先犯肺，致使肺失宣降，氣機(jī)逆亂；升降出入失常，肺氣閉塞不通，表現(xiàn)為憋喘氣急、呼吸窘迫等。肺主行水，肺為水上之源，如霧露之蓋滋養(yǎng)全身，調(diào)節(jié)津液輸布運(yùn)行以及排泄，肺氣機(jī)逆亂，宣降功能失調(diào)，則通調(diào)水道功能障礙，導(dǎo)致津液不能布散全身，停留胸中，聚液成痰，發(fā)為痰飲，導(dǎo)致肺水腫，從而進(jìn)一步阻塞氣機(jī)，影響氣機(jī)升降，發(fā)為ARDS。同時(shí)肺氣機(jī)逆亂，主治節(jié)作用亦受到影響，致使血液循環(huán)不暢，不能濡養(yǎng)臟腑經(jīng)脈，導(dǎo)致機(jī)體缺氧，表現(xiàn)為頑固性的低氧血癥［7］。

2.2 氣機(jī)逆亂聚生諸邪 肺主一身之氣，臟腑氣機(jī)逆亂最易犯肺，肺氣不暢，則聚生水濕、痰濁、血瘀、火毒等諸邪，病理產(chǎn)物累積傷肺，進(jìn)一步損傷肺氣，影響氣機(jī)［8］。 1）水濕：肺氣機(jī)逆亂，氣失統(tǒng)攝，肺失宣降，不能通調(diào)水道［9］。氣機(jī)逆亂，則肺失宣降，致水液輸布、排泄障礙，肺失宣發(fā)則水谷精微無(wú)法濡養(yǎng)上焦臟腑及皮毛腠里，病在上焦，水濕失于運(yùn)化，停于胸脅，溢出脈外。2）痰濁：氣機(jī)逆亂，氣機(jī)不暢郁于中焦，水液不化，輸布障礙可凝練為痰飲，運(yùn)化不利則滋生痰濁，痰飲困于中焦，進(jìn)而影響中焦，則氣生乏源，氣機(jī)升降失司，影響氣機(jī)的產(chǎn)生與運(yùn)動(dòng)。3）血瘀：氣為血之帥，氣機(jī)逆亂，肺氣失司，氣不能推動(dòng)血的運(yùn)行，耗氣動(dòng)血，影響血運(yùn)，血運(yùn)不暢則瘀血內(nèi)停于肺，進(jìn)一步加重氣機(jī)逆亂。4）火毒：肺氣不利，早期升多降少，易化火生毒，灼傷肺液，熱毒壅滯于肺，則加重氣機(jī)紊亂，形成惡性循環(huán)。如ARDS得不到及時(shí)控制，則出現(xiàn)肺氣虛損難以糾正，元陰元陽(yáng)俱脫，從而引起喘脫危證。

2.3 氣機(jī)逆亂與五臟六腑密切相關(guān) ARDS中肺為主病之臟，主因邪壅于肺，宣降失司所致，但與五臟六腑的關(guān)系密不可分。肺失肅降，則水道不能通調(diào)，水液不能下輸膀胱，聚而生痰，痰瘀心脈，導(dǎo)致心血瘀阻，從而加重咳喘氣短。同樣，脾胃運(yùn)化失職，腎不納氣，反作用于肺，亦致ARDS遷延難愈。肺與大腸相表里、痰熱阻肺、肺氣不降，勢(shì)必影響大腸傳導(dǎo)，致腑實(shí)熱結(jié)，出現(xiàn)便秘、腹脹痞滿等；而燥熱內(nèi)阻、腑氣不通，又迫濁氣上逆，加重肺氣壅塞，最終導(dǎo)致肺壅腸閉，形成惡性循環(huán)［10］。因此ARDS治療過(guò)程中，必須注意肺與各臟的關(guān)系，以防肺及他臟之間相互影響，引發(fā)多臟器功能衰竭，方可取得良好效果［11］。

3 中醫(yī)辨證治療ARDS

ARDS發(fā)病急、進(jìn)展快，所以在及早干預(yù)，積極治療原發(fā)病的同時(shí)，結(jié)合中醫(yī)理論進(jìn)行辨證論治，制定出全面合理的治療方案，以期改善患者愈后。ARDS的基本病機(jī)是全身氣機(jī)紊亂，而水濕、痰濁、血瘀、火毒等為氣機(jī)紊亂的病理產(chǎn)物，同時(shí)又對(duì)肺產(chǎn)生損傷，引發(fā)氣機(jī)逆亂，因此治療ARDS則應(yīng)阻斷這一病理環(huán)節(jié)［12］。

“治病求其本，調(diào)理氣機(jī)是治療ARDS的關(guān)鍵所在”的觀點(diǎn)在孔立教授的氣機(jī)逆亂理論中也有體現(xiàn)。維持肺臟陰陽(yáng)平衡，臟氣不至于偏勝，應(yīng)用升降散調(diào)理氣機(jī)，方能使得氣機(jī)升降調(diào)和。中焦為升降之樞，病理轉(zhuǎn)化之樞，中焦旺盛，則氣機(jī)調(diào)暢，病情可得轉(zhuǎn)化。同時(shí)在治療中應(yīng)重視下焦大腸與肺的關(guān)系，肺失肅降則大腸傳導(dǎo)失司，腑氣不通則加重本病，通大腸而行肺氣，腑通則上壅之痰得瀉，邪出病愈，屬病在臟則治其腑，收效甚好。三焦同治，為調(diào)理氣機(jī)，治病求其本之生動(dòng)體現(xiàn)。

升降散具有調(diào)暢氣機(jī)、升清降濁之功效，并加用半夏瀉心湯理中焦之氣，大承氣湯通下焦壅滯，三方化裁成“調(diào)中升降散”一方，廣泛運(yùn)用于臨床治療ARDS。升降散出自明代龔?fù)①t《萬(wàn)病回春》一書(shū)［13］，由僵蠶、蟬蛻、姜黃、大黃4味藥物組成，古往今來(lái)醫(yī)家對(duì)升降散的研究頗深［14］。

根據(jù)升降散化裁的調(diào)中升降散整方如下：僵蠶、蟬蛻、姜黃、大黃、黃連、黃芩、紅參、芒硝、厚樸、枳實(shí)、甘草。方中僵蠶、蟬蛻用以宣發(fā)肺氣，肺氣得宣則肺水得利；芒硝、厚樸、枳實(shí)下氣除滿以調(diào)節(jié)下焦氣機(jī)；紅參以補(bǔ)中焦之氣，且可調(diào)節(jié)全身之氣機(jī)；黃連、黃芩清熱解毒，以解氣機(jī)逆亂之郁熱。整方精煉明確，臨床用于治療輕中度ARDS取得了良好的療效。本方可體現(xiàn)提壺揭蓋理論，上焦氣機(jī)在于宣發(fā)，宣發(fā)氣機(jī)得當(dāng)，肺水才得以通利，同時(shí)加用泄腑藥物，以通下焦郁熱之邪，如此宣肺與調(diào)中通腑并用，宣發(fā)與肅降同調(diào)，上下升降，宣暢氣機(jī)，補(bǔ)氣泄腑，表里內(nèi)外同治。《黃帝內(nèi)經(jīng)》有云“五臟六腑 皆令人咳，非獨(dú)肺也”［15］，因此全方重在調(diào)暢氣機(jī)，補(bǔ)益中焦，蕩滌邪濁，使肺氣宣發(fā)，中焦旺盛而腑氣通降，氣機(jī)調(diào)暢則諸病自消，乃專(zhuān)為氣機(jī)逆亂之ARDS而設(shè)。

4 結(jié) 語(yǔ)

ARDS是急危重癥中常見(jiàn)的疾病，中醫(yī)藥干預(yù)為ARDS治療提供了新的路徑。氣機(jī)逆亂在ARDS的發(fā)病中起到了重要作用，在此理論指導(dǎo)下組成調(diào)中升降散一方，臨床用于治療輕中度ARDS取得了良好的療效，為中醫(yī)藥治療ARDS提供了切入點(diǎn)，但其具體藥理機(jī)制尚未明確，有待于進(jìn)一步研究。