黃平曉，范彥，狄書杰，王劍，龔晶，張姮，吳杰

[華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬武漢中心醫(yī)院 消化內(nèi)科（武漢市消化內(nèi)鏡診療臨床醫(yī)學(xué)研究中心），湖北 武漢 430014]

胰腺分裂癥（pancreas divisum，PD）是胰管最常見的先天性解剖變異，臨床少見，內(nèi)鏡下逆行胰膽管 造影術(shù)（endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP）是診斷PD的金標(biāo)準(zhǔn)[1]，也是有癥狀PD患者的一種有效治療措施。本院于2014年1月－2016年12月經(jīng)ERCP確診且通過內(nèi)鏡下診治PD患者17例。現(xiàn)收集17例患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析及總結(jié)，探討PD患者的內(nèi)鏡診治策略、臨床療效及安全性?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2014年1月－2016年12月經(jīng)ERCP確診為PD的患者的臨床資料，共17例。其中，男10例，女7例，年齡（59.0±13.4）歲。根據(jù)ERCP造影結(jié)果，其中完全型13例，不完全型4例。根據(jù)患者病史特點(diǎn)及臨床表現(xiàn)提示，急性復(fù)發(fā)性胰腺炎型11例，慢性胰腺炎型4例及慢性腹痛型2例，其中2例患者分別合并胰管囊腫及P-J綜合征。

1.2 方法

分析患者年齡、性別、病史、術(shù)中內(nèi)鏡診治策略選擇、術(shù)后恢復(fù)及并發(fā)癥情況，電話回訪患者后續(xù)恢復(fù)情況。

17例PD患者均實(shí)施ERCP診治，所有ERCP操作均為同1名具有9年ERCP操作經(jīng)驗(yàn)的副主任醫(yī)師完成，2例困難患者采用超聲內(nèi)鏡（endoscopic ultrasonography，EUS）對(duì)接技術(shù)使手術(shù)成功，2例EUS操作為同1名具有6年膽胰EUS診療操作經(jīng)驗(yàn)的副主任醫(yī)師完成。所有內(nèi)鏡操作在術(shù)前均進(jìn)行充分溝通，告知患方擬定的首選、替代和補(bǔ)救等手術(shù)治療方案：包括ERCP、EUS聯(lián)合ERCP、經(jīng)皮肝膽管穿刺置管引流術(shù)（percutaneous transhepatic cholangial drainage，PTCD）或外科手術(shù)，并簽署知情同意書。術(shù)中常規(guī)行副乳頭插管及造影，術(shù)中若考慮不完全PD者再進(jìn)行主胰管插管，根據(jù)具體情況行內(nèi)鏡下副乳頭括約肌切開術(shù)（minor papilla endoscopic sphincterotomy，MiES）、內(nèi)鏡下副 胰 管支架置入術(shù)（endoscopic dorsal duct stent insertion，EDSi）及內(nèi)鏡下副乳頭擴(kuò)張術(shù)（minor papilla endoscopic dilation，MiED）。術(shù)后胰腺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)：有急性胰腺炎的癥狀、體征同時(shí)伴血清淀粉酶升高至正常3倍以上。

1.3 隨訪

術(shù)后隨訪內(nèi)容包括有無再發(fā)胰腺炎情況和術(shù)后腹痛評(píng)分情況（取腹痛最劇烈時(shí)評(píng)分），并對(duì)比術(shù)前腹痛評(píng)分情況。腹痛評(píng)分使用視覺模擬評(píng)分（visual analogue scale，VAS），囑患者觀察“痛尺”，刻度 0 ～ 10分。評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)如下：0分為無疼痛，2分為有點(diǎn)痛，4分為輕微疼痛，6分為疼痛明顯，8分為疼痛嚴(yán)重，10分為劇烈疼痛；0～3分為輕度疼痛，表示不影響睡眠；4～6分為中度疼痛，輕度影響睡眠；7～10分為重度疼痛，表示不能入睡或痛醒。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較應(yīng)用配對(duì)t檢查，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 內(nèi)鏡下治療情況

17例PD患者，僅1例進(jìn)行了再次內(nèi)鏡下治療，共進(jìn)行內(nèi)鏡下治療18例次。所有患者首次均行EDSi，再次治療患者因首次治療術(shù)后并發(fā)胰腺炎，且考慮與植入支架存在相關(guān)性，遂再次治療未行EDSi。15例患者首次行MiES，2例患者因存在高危出血傾向，未行MiES，此2例患者均于術(shù)后3及5個(gè)月并發(fā)胰腺炎，拔出支架后胰腺炎緩解，其中1例患者拔出支架后2個(gè)月再發(fā)胰腺炎，遂行MiES+MiED，另1例患者隨訪期間未再發(fā)腹痛?？偨Y(jié)本次納入研究患者治療策略選擇如下：行EDSi術(shù)式治療17例次，行MiES術(shù)式治療16例次，行MiED術(shù)式治療8例次 ；具體 EDSi+MiES+MiED 5 例次，EDSi+MiES 10 例次，EDSi+MiED 2例次，MiES+MiED 1例次。置入5Fr胰管支架14例，置入7Fr胰管支架3例，支架長(zhǎng)度6～15 cm。17例患者15例手術(shù)過程順利，2例困難，最終均采用聯(lián)合EUS對(duì)接技術(shù)使手術(shù)成功。

2.2 并發(fā)癥

并發(fā)出血1例次（5.6%，1/18），為插管困難病例患者，系EUS引導(dǎo)穿刺胰管導(dǎo)致胃壁自限性少許出血，未做特殊處理，術(shù)畢血止。并發(fā)術(shù)后胰腺炎2例（11.8%，2/17），拔出支架后均緩解。無穿孔和發(fā)熱等其他并發(fā)癥發(fā)生。

2.3 術(shù)后隨訪

隨訪（16.3±9.4）個(gè)月，所有病例支架均已拔出或自行脫落，支架保留時(shí)間（96.2±32.1）d，所有患者術(shù)后腹痛VAS評(píng)分較術(shù)前明顯改善[（2.0±1.2）vs（7.0±1.8）分 ]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

3 討論

正常胚胎發(fā)育至第5周，背側(cè)腸系膜將分支成背胰芽和腹胰芽，背胰芽較大，最終形成胰尾、胰體、胰頸、部分胰頭及鉤突部；腹胰芽較小，最終形成剩余部分胰頭。隨著十二指腸旋轉(zhuǎn)、發(fā)育至第8周，腹胰芽會(huì)向十二指腸后方與背胰芽靠近并逐漸融合相通形成正常胰管，主胰管可經(jīng)乳頭將背側(cè)和腹側(cè)胰腺的胰液引流至十二指腸。PD是指腹背胰芽在胚胎發(fā)育時(shí)未能融合或不完全融合時(shí)，導(dǎo)致背側(cè)胰管通過較小的副乳頭引流胰腺產(chǎn)生的大部分胰液，最終導(dǎo)致副乳頭絕對(duì)或相對(duì)排泄不暢通或阻塞，從而引起臨床癥狀。PD雖然是胰管最常見的先天性解剖變異，但臨床少見，歐美地區(qū)較亞洲多見。

PD根據(jù)背側(cè)和腹側(cè)胰管不融合或不完全融合的解剖特點(diǎn)可分4型：①主副胰管完全分離無交通，該型最常見，也稱完全性PD；②腹側(cè)胰管缺如，即主乳頭無胰管開口；③主副胰管之間存在交通支，但交通支細(xì)小不足以維持胰液流出道的通暢性，也稱不完全性PD；④背側(cè)胰管缺如，該類患者胰液雖然可以通過主乳頭流出，但副乳頭無胰管開口。ERCP是診斷PD的金標(biāo)準(zhǔn)[1]，診斷要點(diǎn)為：主乳頭插管見腹側(cè)胰管未能充分顯影，多不超過腹中線，而副乳頭插管見背側(cè)胰管貫穿胰腺全段。對(duì)于有癥狀的PD，根據(jù)其臨床表現(xiàn)形式不同可分為3型：①急性復(fù)發(fā)性胰腺炎（acute recurrent pancreatitis，ARP）型，該型最常見 ；②慢性胰腺炎（chronic pancreatitis，CP）型；③慢性腹痛（chronic abdominal pain，CAP）型。本研究 17例患者均經(jīng)ERCP確診，其中完全型占76.5%（13/17），ARP型占64.7%（11/17），均超半數(shù)，符合疾病譜 特點(diǎn)。

PD患者絕大多數(shù)無癥狀，也無需治療。對(duì)于有癥狀的PD患者可通過ERCP對(duì)其進(jìn)行內(nèi)鏡診治。內(nèi)鏡治療的目的，就是解決副乳頭流出道梗阻，可使用的治療術(shù)式包括MiES、EDSi和MiED。本研究組17例患者共行內(nèi)鏡下治療18例次，治療術(shù)式選擇如下：EDSi術(shù)式治療17例次（94.4%，17/18）、MiES術(shù)式治療16例次（88.9%，16/18），行MiED術(shù)式治療8例次（44.4%，8/18）。具體實(shí)施于患者的策略如下：EDSi+MiES+MiED 5例 次，EDSi+MiES 10例 次，EDSi+MiED 2例次，MiES+MiED 1例次。文獻(xiàn)報(bào)道上述3種術(shù)式在臨床診治選擇細(xì)節(jié)方面沒有顯著性差異[2]。3種內(nèi)鏡術(shù)式（EDSi、MiES、MiED）對(duì)ARP型PD患者的總體有效率為75.8%[3]，其中MiES的效果最顯著。本研究中也有體現(xiàn)：患者中僅1例未行MiES（因首次存在高危出血傾向，采取治療方案為MiED+EDSi），5個(gè)月后患者再發(fā)急性胰腺炎，遂進(jìn)行再次治療（治療方案為：MiED+MiES），隨訪期間未再訴腹痛。由此可見，未行MiES術(shù)式的患者，且進(jìn)行了本研究中唯一再次治療的，筆者認(rèn)為對(duì)于未行MiES治療的PD患者，其短期半年內(nèi)有效性有待質(zhì)疑，此推斷尚需更大樣本研究進(jìn)行證實(shí)。另外，本研究中，患者實(shí)施的治療術(shù)式選擇最多的是EDSi。一般而言，EDSi多采用塑料支架治療，以期緩解流出道壓力，保持胰液通暢進(jìn)而塑形減少復(fù)發(fā)，也有報(bào)道金屬覆膜支架治療PD的研究[4]。最近的一項(xiàng)Meta分析提示，評(píng)估PD患者內(nèi)鏡治療有效與否的獨(dú)立因素為EDSi及長(zhǎng)期的追蹤隨訪[5]。因此，筆者認(rèn)為，EDSi及MiES為治療有癥狀的PD的最重要的兩項(xiàng)內(nèi)鏡診治方法，MiED為本研究實(shí)施最少的術(shù)式。FUJIMORI等[6]認(rèn)為，對(duì)于有經(jīng)驗(yàn)的內(nèi)鏡專家，上述3種治療策略的選擇都是安全可行且有效的。YAMAMOTO等[2]提出，MiED對(duì)于不論是ARP型還是CP型PD患者，都是可行的。而KANTH等[7]認(rèn)為，對(duì)于臨床表現(xiàn)為ARP型的PD患者，其內(nèi)鏡下診治有效率更高。本研究17例PD患者共進(jìn)行內(nèi)鏡下治療18例次，隨訪（16.3±9.4）個(gè)月，無1例失訪，所有患者術(shù)后腹痛恢復(fù)情況較前明顯改善 [VAS評(píng)分：（2.0±1.2）vs（7.0±1.8）分，P＜0.05]。由此可見，內(nèi)鏡診治PD其有效性不僅限于ARP型的PD患者，對(duì)于CP型及CAP型PD患者均 有效。

乳頭插管是一切ERCP及相關(guān)操作技術(shù)的基礎(chǔ)。對(duì)于需進(jìn)行副乳頭插管的PD患者尤為重要，因?yàn)镻D患者診治難點(diǎn)往往是副乳頭開口的識(shí)別。本研究中，2例患者難以辨別乳頭開口，均未能順利進(jìn)行插管，最終采用聯(lián)合EUS對(duì)接技術(shù)使手術(shù)成功。對(duì)接流程如下：EUS引導(dǎo)下穿刺針經(jīng)胃穿刺進(jìn)入主胰管，造影證實(shí)進(jìn)入主胰管后，循穿刺針插入導(dǎo)絲沿主胰管經(jīng)副乳頭進(jìn)入腸腔，用圈套器或取石網(wǎng)籃捕捉導(dǎo)絲形成對(duì)接，對(duì)接后切開刀或造影導(dǎo)管便可十分輕易地進(jìn)入主胰管，行相應(yīng)的內(nèi)鏡治療。本研究中2例患者均采用該方法，筆者認(rèn)為，手術(shù)成功與否有以下關(guān)鍵點(diǎn)：第一是如何選擇合適穿刺點(diǎn)，不僅要能進(jìn)入主胰管而且要使穿刺針與主胰管成一定角度方便導(dǎo)絲前行，角度過于垂直，導(dǎo)絲容易反復(fù)進(jìn)入對(duì)側(cè)分支胰管，導(dǎo)致難以前行；第二是主胰管直徑?jīng)Q定了穿刺難易程度，擴(kuò)張?jiān)讲幻黠@，穿刺針越容易對(duì)組織進(jìn)行擠壓使超聲圖像模糊，導(dǎo)致主胰管難以全程清楚顯示，穿刺難度越高；第三是如何成功將導(dǎo)絲超選進(jìn)入腸腔。本研究2例患者均選擇在胰尾主胰管穿刺，導(dǎo)絲距離副乳頭開口較遠(yuǎn)，導(dǎo)絲頭端不太容易對(duì)準(zhǔn)開口，故反復(fù)折返，最終在導(dǎo)管引導(dǎo)下才進(jìn)入腸腔，其中1例患者胃壁薄，導(dǎo)管直接突破胃壁進(jìn)入主胰管，完成導(dǎo)絲超選；另外1例患者胃壁厚，在導(dǎo)絲引導(dǎo)下使用乳頭針狀刀熱處理胃壁（以電凝為主），導(dǎo)管很容易突破胃壁進(jìn)入主胰管完成超選。2例患者均在完成對(duì)接后行MiES+ESDi。筆者認(rèn)為，對(duì)于插管困難患者，可嘗試聯(lián)合EUS通過對(duì)接技術(shù)進(jìn)行補(bǔ)救診治。

有報(bào)道顯示，PD患者容易合并膽胰合流異常，更容易進(jìn)展為胰膽管癌，考慮與PD患者占據(jù)優(yōu)勢(shì)的背側(cè)胰管長(zhǎng)期的慢性炎癥刺激可促進(jìn)腫瘤生長(zhǎng)相關(guān)[8]。也有報(bào)道表明，PD患者可合并家族型息肉病[9]。因此，有報(bào)道建議，對(duì)于經(jīng)內(nèi)鏡診治后的PD患者，后期需動(dòng)態(tài)復(fù)查MRCP進(jìn)行密切隨訪及跟蹤[10]。MICHAILIDIS等[5]的Meta分析認(rèn)為，長(zhǎng)期追蹤隨訪是評(píng)估PD內(nèi)鏡診治有無效果的獨(dú)立影響因素之一。本研究有2例患者分別合并胰管囊腫及P-J綜合征，筆者認(rèn)為，對(duì)于PD患者，其結(jié)腸鏡篩查也是很有必要的。本研究的局限在：?jiǎn)沃行难芯?，樣本量偏小，而?duì)于內(nèi)鏡診治的遠(yuǎn)期療效、EUS穿刺技術(shù)細(xì)節(jié)等問題仍需繼續(xù)摸索總結(jié)，并對(duì)患者動(dòng)態(tài)隨訪。

ERCP操作本身存在各種并發(fā)癥，包括術(shù)后胰腺炎、出血、穿孔及發(fā)熱等。本研究并發(fā)出血1例次（5.6%，1/18），為困難病例EUS引導(dǎo)穿刺胰管導(dǎo)致胃壁自限性少許出血，未做特殊處理，術(shù)畢血止。并發(fā)術(shù)后胰腺炎2例（11.8%，2/17），患者拔出支架后緩解，考慮與置入支架移位及所置入支架引起局部的支撐及擠壓作用相關(guān)，支架可對(duì)胰腺實(shí)質(zhì)（尤其胰管結(jié)構(gòu)）及分支胰管造成影響，拔出支架，胰腺炎便得以緩解。所有病例無穿孔和發(fā)熱等并發(fā)癥發(fā)生。本研究顯示，ERCP診治PD并發(fā)癥少且可控性強(qiáng)，臨床診治相對(duì)安全，與傳統(tǒng)外科手術(shù)比較，具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少和減少患者住院天數(shù)等優(yōu)點(diǎn)，值得臨床推廣。