秦彥強，姚海江，孫迎春，程先寬，周潔晨，景姍，張強，韓靜，李大鵬

(1.中國康復(fù)研究中心北京博愛醫(yī)院，北京 100068；2.首都醫(yī)科大學(xué)康復(fù)醫(yī)學(xué)院，北京 100068)

我國成年人致死、致殘的首位病因一般是腦卒中[1]。并且在全球范圍內(nèi)，腦卒中任然是造成我國居民壽命損失(YLL)的第一位因素[2-3]。我國腦卒中發(fā)病率在2013年以前呈逐漸上升趨勢(由 1993 年的0.40%上升至2013年的1.23%)[4]。腦卒中吞咽障礙(Dysphagia after stroke，DAS)是腦卒中后影響日常生活能力最重要的功能障礙，是卒中后常見且嚴重的癥狀之一[5]。常常因為反復(fù)感染，而使患者遲遲難以進行恰當康復(fù)鍛煉，影響預(yù)后。腦卒中吞咽障礙是食物經(jīng)口腔進入到胃中的過程發(fā)生異常改變。表現(xiàn)為吞咽過程發(fā)生障礙或出現(xiàn)嗆咳、哽咽等。根據(jù)吞咽的生理，有學(xué)者將吞咽障礙分為準備期、口腔期、咽期和食道期吞咽障礙四個階段，也有學(xué)者將吞咽障礙分為先行期、準備期、口腔期、咽期和食道期吞咽障礙五個階段。但是分期方法雖然存在差異，對本病的認識都是統(tǒng)一的，各康復(fù)機關(guān)針對各期功能障礙，都提出了相應(yīng)有針對性的治療策略,在此不一一贅述。

針對吞咽各期功能障礙，現(xiàn)代康復(fù)提倡多種康復(fù)手段綜合作用，實現(xiàn)吞咽功能重建。目前臨床常用吞咽障礙康復(fù)訓(xùn)練大致包括三方面：(1)直接策略：如改變進食過程中食物的性質(zhì)、形態(tài)和進食時患者的體位及環(huán)境情況，從而可以更好的幫助患者完成吞咽動作，降低發(fā)生誤吸、誤咽風(fēng)險；(2)間接策略：包括吞咽相關(guān)肌群的訓(xùn)練、吞咽反射涉及部位的感覺訓(xùn)練、吞咽相關(guān)肌群神經(jīng)肌肉電刺激、吞咽生物反饋方法、球囊擴張等，以提高吞咽相關(guān)肌群的控制，提高咽反射，從而恢復(fù)吞咽功能；(3)補償策略：這部分包括聲門上吞咽、門德爾松氏手法、交替吞咽與空吞咽等直接吞咽動作。以便為日常進食提供支持。而中醫(yī)藥在腦卒中康復(fù)領(lǐng)域歷史悠久，積累了豐富的經(jīng)驗，在中醫(yī)理論指導(dǎo)下，以整體觀、辨證觀為康復(fù)原則[6]，以其療法眾多，療效突出，為國內(nèi)外專家學(xué)者及患者所廣泛認可?，F(xiàn)就腦卒中后吞咽障礙中醫(yī)康復(fù)現(xiàn)狀綜述如下。

1 中醫(yī)對腦卒中吞咽障礙的認識

腦卒中后吞咽障礙屬于中醫(yī)中風(fēng)、喉痹或者喑痱等范疇?！端貑枴っ}解篇》中就有相關(guān)的論述：“內(nèi)奪而厥，則為暗痱，此腎虛也，少陰不至者，厥也”。金代醫(yī)家李東垣注云：“凡逆氣上沖……皆沖脈逆也……逆氣里急，膈咽不通”?！镀嫘Я挤健分^:“喑痱之狀，舌喑不能語，足廢不為用。”詳細闡釋了舌喑故不能發(fā)聲，舌強故不能推運是引起吞咽困難根本原因。隨著對本病認識的不斷深入，近現(xiàn)代醫(yī)家把該病的病機歸屬為本虛標實之證。其中，本虛多為肝腎虧虛，而標實多為風(fēng)、火、痰、瘀等病理產(chǎn)物存在。本病多由下元虛衰，進而陰不維陽，至虛陽上浮、氣血逆亂，痰濁與瘀血互結(jié)上泛舌本，從而阻塞喉舌之竅，至使舌體、咽喉失其所用，故而發(fā)為吞咽困難。著名針灸醫(yī)家石學(xué)敏院士經(jīng)過長期對《黃帝內(nèi)經(jīng)》的潛心研究，并整合后世醫(yī)家對本病的不同認識后提出中風(fēng)病的基本病機為瘀血、肝風(fēng)、痰濁等病理因素蒙蔽腦竅，導(dǎo)致“竅閉神匿、神不導(dǎo)氣”發(fā)為中風(fēng)[7-8]，而中風(fēng)后吞咽障礙的核心病機在于“竅閉神匿，神不導(dǎo)氣，咽竅不利”[9]。

針對本病的中醫(yī)康復(fù)治療，目前多以針灸、推拿、中藥等為主要治療方案，雖然方法多種多樣，但其核心機理仍是以中醫(yī)理論為指導(dǎo)思想。

2 針刺治療在吞咽障礙康復(fù)中的應(yīng)用

針刺是吞咽障礙康復(fù)的重要組成部分。黃偉星[10]等通過系統(tǒng)回顧Meta分析發(fā)現(xiàn)，針灸結(jié)合康復(fù)訓(xùn)練治療腦卒中后吞咽障礙具有良好療效，在臨床總有效率、洼田飲水試驗得分及VFSS評分等方面，針灸結(jié)合康復(fù)訓(xùn)練較單純康復(fù)組優(yōu)秀。提示針刺在腦卒中吞咽障礙治療領(lǐng)域具有舉足輕重的作用。并且不論是針對吞咽功能[11-12]、生活質(zhì)量[13]還是誤吸發(fā)生率[14-15]等方面，針刺療法都表現(xiàn)出來顯著的治療效果。近年來功能磁共振研究的廣泛深入，逐漸闡明了針刺治療腦卒中后吞咽障礙的中樞作用機制[16],并且有研究表明針刺可以修復(fù)受損神經(jīng)，改善吞咽相關(guān)肌群功能[17]，對吞咽各期均有不同程度的良性影響。這些研究為奠定針刺在吞咽障礙康復(fù)中堅實理論基礎(chǔ)做出了卓越貢獻。

針刺對改善腦卒中后吞咽功能具有良好效果，縱觀文獻發(fā)現(xiàn)，多種操作方案均對吞咽功能具有改善作用[18]。目前常用的針刺治療方案包括頭針、項針、舌針、咽部針刺等。

2.1 頭針治療

頭針是指應(yīng)用普通針灸針在頭部特殊部位取穴進行針刺的治療方法，常用頭針治療腦卒中后吞咽障礙的取穴方案包括：頂顳前斜線下2/5(雙)、頂顳后斜線下2/5(雙)，結(jié)合額中線治療。臨床多采用透穴刺法，以60次/min以上的速度快速捻轉(zhuǎn)。如楊春光[19]等通過臨床研究，觀察頭針對吞咽功能障礙的臨床療效。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，頭針配合吞咽訓(xùn)練可以產(chǎn)生協(xié)同作用，主要表現(xiàn)在頭針結(jié)合吞咽訓(xùn)練可以提高腦卒中后假性球麻痹吞咽功能。周震[20]等選用頭針配合體針療法，對60例吞咽障礙患者進行臨床觀察，結(jié)果頭針配合體針的療效明顯優(yōu)于對照組。

2.2 項針治療

項針療法治療吞咽障礙最早由黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)高維濱教授所提出，他創(chuàng)新性的總結(jié)并提出來了“供血”“吞咽1”“吞咽2”“治嗆”“治反流”“提咽”“發(fā)音”等新穴[21-26],根據(jù)神經(jīng)解剖確定腧穴位置,又根據(jù)作用與功效命名,例如“供血”新穴,在風(fēng)池穴下1.5寸處,其下解剖為椎動脈處,針刺風(fēng)池、供血兩穴,采用電針治療,可增加椎動脈的血流,改善腦供血,故此命名;又如“治嗆”新穴,位于舌骨及甲狀軟骨上切跡之間,針刺入后經(jīng)皮膚,甲狀舌骨正中韌帶,舌骨會厭韌帶達會厭,此穴針刺后不留針,旋即取出,治療效果顯著,可治愈患者飲水嗆咳的癥狀,故命名為“治嗆”?，F(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)針刺項部以上穴位可以刺激附近走行的迷走神經(jīng)、舌咽神經(jīng)感覺纖維，從而使神經(jīng)興奮性提高，有利于神經(jīng)突觸的快速重塑，進而實現(xiàn)已受損的吞咽反射弧功能重建。胡天俊等[27]利用Meta分析評價項針治療腦卒中后吞咽障礙的臨床療效，結(jié)果發(fā)現(xiàn)項針具有良好的臨床療效。蔡國峰[28]等應(yīng)用交叉電項針治療腦出血后氣管切開插管并吞咽障礙患者，治療4周后應(yīng)用洼田氏飲水試驗、臨床肺部感染評分(CPIS)等評價治療效果，研究發(fā)現(xiàn)交叉電項針治療具有明顯改善作用，能夠促進腦出血后氣管切開患者肺感染恢復(fù)。通常這類患者多數(shù)帶有氣管插管，并常合并咳嗽反射障礙。臨床及上述文獻研究均發(fā)現(xiàn)，項針針刺對腦卒中不論是真性還是假性球麻痹，均存在較好療效，并且如果在針刺同時配合吞咽相關(guān)康復(fù)訓(xùn)練，患者功能障礙改善將更加良好，預(yù)后也將大大改善。

2.3 舌針

舌針治療以舌部取穴，通過刺激舌體不同部位，可以改善局部血液循環(huán)，增加腦血流量，促進病灶區(qū)域側(cè)枝循環(huán)建立。同時可以通過刺激舌部感受器，進而刺激中樞神經(jīng)系統(tǒng)。此機制有利于吞咽反射弧的重建。李慧玲等[29]觀察吞咽障礙治療儀結(jié)合舌針治療腦卒中后吞咽障礙患者的臨床療效。研究結(jié)果顯示，治療組患者總有效率為90.80%，顯著優(yōu)于對照組(82.76%)。提示舌針結(jié)合吞咽障礙治療儀對中風(fēng)后吞咽障礙患者的臨床療效確切。而且有研究發(fā)現(xiàn)，舌針對于環(huán)咽肌失弛緩型吞咽障礙的臨床療效顯著，優(yōu)于單純導(dǎo)管球囊擴張術(shù)治療，差異有統(tǒng)計學(xué)意義[30]。臨床中也發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用舌針一方面可以改善口腔期吞咽功能，同時對環(huán)咽肌失弛緩改善較好，希望將來可以開展規(guī)模較大的RCT試驗，驗證舌針在吞咽障礙中醫(yī)康復(fù)領(lǐng)域的作用。

2.4 通關(guān)利竅針刺法

“通關(guān)利竅”針刺法是石學(xué)敏院士創(chuàng)立的以“調(diào)神導(dǎo)氣,滋補三陰,通關(guān)利竅”為治療原則,能有效治療中風(fēng)后假性延髓麻痹,可明顯改善患者的構(gòu)音障礙、言語障礙、吞咽障礙、舌體活動度及患者整體神志狀態(tài),提高患者的生存質(zhì)量的一種針刺方法。其以內(nèi)關(guān)、人中、三陰交、風(fēng)池、完骨、翳風(fēng)為穴位主方，并且配合標準的針刺操作手法[31]。張丹[32]觀察“通關(guān)利竅”針刺法配合康復(fù)訓(xùn)練治療缺血性中風(fēng)后吞咽障礙的臨床療效，研究納入205例患者，治療組采用“通關(guān)利竅”針刺法配合康復(fù)訓(xùn)練治療，對照組僅單純采用康復(fù)訓(xùn)練治療。各組在接受治療4周后、治療結(jié)束5個月后分別進行吞咽功能相關(guān)評價，結(jié)果提示在短期療效和遠期療效方面，“通關(guān)利竅”針刺法配合康復(fù)訓(xùn)練均要比單純的康復(fù)訓(xùn)練表現(xiàn)良好，并且針刺配合康復(fù)訓(xùn)練可以提高腦梗死患者生活質(zhì)量。

2.5 其他

除上述針刺方案之外，臨床也常常采用特定穴治療，如《針灸資生經(jīng)》云：“廉泉，主舌下腫難言，舌縱涎出……上氣，嘔沫，舌根縮急，下食難”。故局部多采用廉泉、金津、玉液、外金津、外玉液、人迎和風(fēng)池[33]等，取得良好效果。其次，芒針治療也應(yīng)用于吞咽障礙康復(fù)過程中。如王再嶺應(yīng)用芒針彎刺天突穴治療吞咽障礙，與常規(guī)毫針針刺雙側(cè)風(fēng)池、通里，配合上廉泉、水溝穴進行比較，采用標準吞咽功能評價量表(SSA)、改良Bathel日常生活能力評價量表(MBI)進行臨床療效評價，結(jié)果提示芒針彎刺天突穴均有良好表現(xiàn)[34]。也有學(xué)者應(yīng)用眼針治療吞咽障礙[35]，亦收到滿意療效。

并且臨床為了保證療效的可靠性，各醫(yī)家多采用針刺結(jié)合康復(fù)治療的方法，同時也可以結(jié)合一些理療的手段，如低頻、中頻或者吞咽治療儀等。

2.6 針刺治療腦卒中吞咽障礙中的一些方法學(xué)經(jīng)驗

2.6.1 多數(shù)方案要求取穴達到一定深度，以保證其療效

針刺治療吞咽障礙除選用上述方案，還多采用局部取穴原則，選取諸如廉泉、風(fēng)池、風(fēng)府、崇骨穴[36]等，不論是采用頭針、項針、舌針、通關(guān)利竅針刺等針刺方案，還是采用局部腧穴，每種方案都有其具體取穴深度、角度等的要求，這也是各家各派針刺治療的不傳之密。并且隨著信息技術(shù)時代的發(fā)展，也有更多的專家學(xué)者關(guān)注并認識到了這個問題，如白晶等[37]就進行了不同深度針刺廉泉穴對吞咽障礙的臨床療效的觀察，將111例觀察病例隨機分為廉泉單針淺刺組、廉泉單針深刺組及廉泉加旁廉泉多針深刺法，治療14 d后進行結(jié)果分析，提示多針深刺由于單針深刺，單針深刺優(yōu)于單針淺刺。陳幸生等[38]采用深刺風(fēng)府穴進行臨床研究，風(fēng)府穴進針深度可達45～70 mm，患者針刺局部有酸脹感，或者存在觸電感時，不可再進針，當立即緩慢退針。研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，深刺風(fēng)府穴治療可以改善腦卒中患者的吞咽功能，其臨床療效要顯著優(yōu)于常規(guī)操作。吳偉凡等[39]也探討了深刺治療對吞咽困難的影響。他采用內(nèi)大迎穴深刺，結(jié)果發(fā)現(xiàn)深刺內(nèi)大迎的針刺法，對腦卒中吞咽障礙患者的臨床療效顯著優(yōu)于傳統(tǒng)針刺法。

2.6.2 在針刺方案選擇上，多數(shù)醫(yī)家十分重視分期治療的策略

隨著對本病認識的不斷加深，發(fā)現(xiàn)，在吞咽障礙不同分期存在機制多樣的功能障礙特點，并且，由于腦損傷部位及程度的不同，患者臨床表現(xiàn)及預(yù)后也千差萬別。所以臨床中要求我們不光要辨病治療，更要因人、分期治療。

陸彥青[40]認真分析腦卒中后吞咽障礙的臨床表現(xiàn)，嘗試應(yīng)用分期針刺的方案治療吞咽障礙，分別觀察了應(yīng)用分期針刺法和普通針刺法對腦卒中后吞咽功能的影響，結(jié)果顯示分期針刺組總有效率為 83.3%，分期針刺與普通針刺經(jīng)秩和檢驗，兩組存在顯著性差異，尤其是在吞咽障礙咽期階段，分期針刺法明顯優(yōu)于常規(guī)針刺?？琢畛41]等也觀察了采用吞咽分期針刺法治療對腦卒中后吞咽障礙，通過對比分析分期針刺與普通針刺對腦卒中吞咽障礙患者的臨床療效，結(jié)果發(fā)現(xiàn)針對腦卒中患者的吞咽功能障礙，分期針刺法可以提高患者臨床療效，改善吞咽功能，并且優(yōu)于常規(guī)治療組。吳林[42]也進行了吞咽障礙分期針刺與普通針刺的對照研究，以洼田飲水試驗評分及標準吞咽功能評估(SSA)評分作為療效評定標準，研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，針對腦卒中后吞咽功能障礙，分期針刺療法較常規(guī)針刺法療效更加可靠。

以上這些研究都表明如果對吞咽障礙進行分期針刺治療，可以很大的提高臨床療效，臨床觀察發(fā)現(xiàn)尤其是針對于以口腔期和咽期吞咽功能障礙為主的患者,針刺治療具有良好地治療康復(fù)作用。

3 中醫(yī)推拿治療在腦卒中吞咽障礙中的應(yīng)用

中醫(yī)推拿療法是在中醫(yī)理論指導(dǎo)下，以舒筋活絡(luò)，柔痙宣痹為治療原則，以調(diào)整吞咽功能為目的，在舌骨周圍直接行推拿手法操作，有利于增加患者咽部本體覺的輸入，進而提高咽反射，并且可以調(diào)節(jié)舌咽神經(jīng)、迷走神經(jīng)和舌下神經(jīng)的功能，提高吞咽過程中食團對中樞神經(jīng)的刺激作用，從而改善吞咽過程中下頜、軟腭及舌的控制能力。危靜[43]等總結(jié)推拿治療吞咽障礙方法：(1)按揉患側(cè)和健側(cè)的風(fēng)池、翳風(fēng)穴，以酸脹感為度，之后按揉廉泉穴；(2)甲狀軟骨周圍小肌群的按揉。操作，拇食指輕輕按揉位于舌骨下方，氣管周圍的小肌群，按揉8～10 min之后，然后在拇指放置于舌骨處，同時拇指向上向后持續(xù)按壓數(shù)秒，再摩擦甲狀軟骨到下頜之間皮膚;(3)按揉舌體。在施術(shù)過程中，術(shù)者一手帶上一次性乳膠手套，同時囑患者配合，用柔和的力捏揉、按壓和推拉舌體，做上、下、左、右、回縮、前伸的運動；(4)震顫軟腭，通過手指快速而小幅度震顫，使軟腭小幅度提升，同時應(yīng)注意避免患者發(fā)生不適反應(yīng)。并通過臨床研究發(fā)現(xiàn)應(yīng)用此法并結(jié)合康復(fù)訓(xùn)練可以明顯改善假性球麻痹導(dǎo)致的吞咽障礙。楚云杰[44]等選用推拿手法: 取坐位, 按揉法放松頸部前后肌群5～10 min；俯臥位,滾法于背部督脈及雙側(cè)腎腧穴5～10 min；之后再選取風(fēng)府、廉泉以及雙側(cè)的天突穴、地倉穴、下關(guān)穴、頰車穴、風(fēng)池穴等，之后施以點法、按法、揉法，每穴2～3 min。并應(yīng)用臨床研究的方法，發(fā)現(xiàn)針刺結(jié)合推拿手法可以顯著提高腦卒中吞咽障礙患者吞咽相關(guān)肌群表明肌電的均方根振幅(RMS)和中位頻率(MF)，改善吞咽功能。

4 中醫(yī)中藥在腦卒中吞咽障礙中的應(yīng)用

1986年全國中華中醫(yī)學(xué)會制定的《中醫(yī)病中醫(yī)診斷、療效評定標準》里中風(fēng)中經(jīng)絡(luò)的辨證分型，共分為5個證型：肝陽暴亢證、風(fēng)痰阻絡(luò)證、痰熱腑實證、氣虛血瘀證、陰虛風(fēng)動證。而腦卒中吞咽障礙的中醫(yī)癥候分型一直未見統(tǒng)一版本。但是有研究顯示腦卒中后吞咽障礙以風(fēng)痰阻絡(luò)證、氣虛血瘀證較為多見，而肝陽上亢證、痰熱腑實證、陰虛風(fēng)動證則相對少見。證型分布與患者年齡、性別、吞咽功能及營養(yǎng)狀況關(guān)系不大，而與病程卻有緊密聯(lián)系，急性期以肝陽暴亢證、陰虛風(fēng)動證、痰熱腑實證為主，恢復(fù)期以風(fēng)痰阻絡(luò)證、氣虛血瘀證為主。由此可見，隨著時間的推移，疾病的發(fā)展，中醫(yī)證型也會有相應(yīng)的變化[45]。提示在臨床診療過程中，必須因時、因地、因人進行辨證，根據(jù)證型變化及時調(diào)整治療方案方位上策，這也是“三因?qū)W說”的再次體現(xiàn)。

風(fēng)痰阻絡(luò)多以二陳湯、半夏白術(shù)天麻湯合解語丹、候氏黑散等為主方，辨證加減治療，以達到祛風(fēng)通絡(luò)的目的。如成金漢應(yīng)用二陳湯為主方，隨證加減，治療有效率達到87.5%，優(yōu)于對照組60%[46]。銀薔薔等觀察應(yīng)用半夏白術(shù)天麻湯合解語丹結(jié)合針刺治療缺血性中風(fēng)后吞咽障礙效果良好,可顯著改善吞咽障礙癥狀、提高生活質(zhì)量[47]。

氣虛血瘀證多以古方補陽還五湯加減治療，以達益氣活血之目的?？谆踇48]研究發(fā)現(xiàn)，補陽還五湯能顯著改善中風(fēng)球麻痹患者的吞咽能力，總有效率為90%。

急性期肝陽上亢證多選用天麻鉤藤飲加減[49]治療，痰熱腹實證可以應(yīng)用星蔞承氣湯加減[50]治療。陰虛風(fēng)動者多選用鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯等加減治療[51]。

中藥治療對腦卒中吞咽障礙在臨床上收到滿意療效，但是仍有很多問題需要解決，各研究缺乏標準評價方案，對本病病因病機仍缺乏統(tǒng)一認識，故今后仍需進一步努力，提高中醫(yī)中藥治療本病的療效，獲得廣大患者及醫(yī)務(wù)工作者的認可。

綜上所述，中醫(yī)康復(fù)在吞咽障礙康復(fù)領(lǐng)域具有廣泛應(yīng)用前景，其療效亦被廣大醫(yī)務(wù)工作者及患者接受。隨著近年來對疾病的不斷認識，在傳統(tǒng)中醫(yī)治療框架下，提出來許多具有創(chuàng)新性的，療效可靠的新的理論及方案，極大的豐富了中醫(yī)康復(fù)理論。但是目前我們在建立系統(tǒng)性中醫(yī)康復(fù)理論方面仍顯不足，針對腦卒中吞咽障礙的康復(fù)理論仍停留在各家學(xué)說水平，尚缺乏各療法之間的橫向?qū)Ρ?，也缺乏具體針對某一期障礙的縱向觀察，也未形成科學(xué)、有機、合理的符合中醫(yī)理念的針對吞咽障礙病因、病機、治則、轉(zhuǎn)歸等等問題的整體辨治思路。更未形成較廣泛的臨床專家共識，這就導(dǎo)致許多人士對中醫(yī)康復(fù)的懷疑。因此，在辨病與辨證結(jié)合基礎(chǔ)上，詳細分析腦卒中吞咽障礙各期特點，有針對性地采用相應(yīng)治療方案，可能是中醫(yī)康復(fù)的未來趨勢。