李玉麗，蔣屏，孫夢林，譚志強(qiáng)，梁宇，袁振儀

(湖南中醫(yī)藥大學(xué)，湖南 長沙 410208)

瀉白散出自北宋錢乙的《小兒藥證直訣》[1]，原文提出了該方主治病證、方藥組成及用量等。本方配伍嚴(yán)謹(jǐn)，用藥精當(dāng)，療效確佳，沿用至今成為經(jīng)典名方。明代醫(yī)家李時珍更是謂此方為“瀉肺諸方之準(zhǔn)繩”。同時，此方也是2018年國家中醫(yī)藥管理局公布的《古代經(jīng)典名方目錄(第一批)》的第四十個處方，是中藥復(fù)方制劑研發(fā)的重點方劑，具有很高的應(yīng)用價值。為促進(jìn)經(jīng)典名方的發(fā)展，國家公布的《古代經(jīng)典名方中藥復(fù)方制劑簡化注冊審批管理規(guī)定》[2]指出經(jīng)典名方制劑申請上市提供非臨床安全性研究資料可免報藥效研究及臨床試驗資料。說明文獻(xiàn)考證是經(jīng)典名方中藥復(fù)方制劑研發(fā)的首要步驟[3]。故筆者基于文獻(xiàn)計量學(xué)的思想，從方證釋義、名醫(yī)論述、藥理研究、臨床研究方面梳理分析相關(guān)古今文獻(xiàn)，以期為深入研發(fā)瀉白散復(fù)方制劑提供文獻(xiàn)研究依據(jù)。

1 方證釋義

瀉白散是治療肺熱喘咳的經(jīng)典方劑，由桑白皮、地骨皮、甘草、粳米組成[1]。方中桑白皮專入肺經(jīng)，辛甘而寒，辛能瀉肺氣之有余，甘能固元?dú)庵蛔?，寒能清肺熱，為方中君藥?！墩渲槟已a(bǔ)遺藥性·卷一》載桑白皮：“其用有二，益元?dú)獠蛔愣a(bǔ)虛勞，瀉肺氣有余而止咳嗽”[4]?！兜崮媳静荨吩唬骸敖鹗芑鹬疲┥０灼た梢詾a之。止肺熱咳嗽”[5]。地骨皮性寒味甘，性寒可瀉肺中之伏火，甘寒淡泄肝腎之虛熱，涼血退蒸，為方中臣藥?！夺t(yī)學(xué)啟源·卷之下》載地骨皮可“解骨蒸肌熱”[6]?！端幤坊x·卷九》言其：“皮能散表，外祛無定虛邪；苦能入骨，內(nèi)除有汗骨蒸。取其體輕，能浮沉上下，上理頭風(fēng)痛，中去胸脅氣，下利大小腸，通能奏效。入瀉白散，清金調(diào)氣，療肺熱有余咳嗽”[7]。甘草甘平，一可益脾，二可調(diào)和諸藥；粳米味甘，性平，能益脾胃，除煩渴，并能瀉熱從小便出，兩者共為方中佐使藥?！侗静菪戮帯ぞ硪弧费愿什荩骸澳苷{(diào)和攻補(bǔ)之藥……除陰虛火熱，止渴生津。但其性又緩，凡急病最宜用之”[8]。《本草綱目·卷第二十二》載粳米：“益氣，止煩止渴止泄。溫中，和胃氣，長肌肉”[9]。《長沙藥解·卷一》云：“粳米味甘……入太陰而補(bǔ)脾精，走陽明而化胃氣，培土和中，分清泌濁，生津而止渴燥，利水而通熱澀”[10]。

2 名醫(yī)論述

對于瀉白散主治的評價，歷代醫(yī)家見解不一。一種觀點認(rèn)為瀉白散主治肺之實熱喘咳，如《醫(yī)方考》曰：“肺火為患，喘滿氣急者，此方主之”[11]?！队卓瓢l(fā)揮》指出：“肺主喘，實則悶亂喘促……虛則哽氣長出氣。實則瀉白散、葶藶丸瀉之；虛則阿膠散、生脈合甘桔湯主之”[12]?！夺t(yī)宗金鑒》謂:“面赤浮腫，謂之火郁之喘，宜瀉白散”[13]?！栋O瘍機(jī)要》曰：“瀉白散治肺經(jīng)實熱咳嗽”[14]。《臨癥驗舌法》提出了瀉白散證的舌象：“舌見白色，肺與大腸病也。不拘所見何癥，但看白而堅斂蒼老者，肺與大腸邪氣盛也，瀉白散”[15]。

而另一種觀點認(rèn)為瀉白散主治肺之虛熱喘咳。如《證治準(zhǔn)繩幼科》曰：“瀉肺湯主傷風(fēng)后五心煩熱，咳嗽喘促，唇紅頰赤，發(fā)渴引飲”[16]。《治法匯》云：“海藏云：肺熱骨蒸宜此。余意肺熱骨蒸多屬陰虛”[17]。《藥理近考》載：“骨蒸，肺家氣盛者乃可用”[18]。《醫(yī)醫(yī)病書》云：“瀉白散，錢仲陽治小兒實熱已退虛熱不除者，調(diào)氣歸原法也”[19]?！稖夭l辨》謂：“此方治熱病后，與小兒痘后外感已盡，真氣不得歸元咳嗽上氣，身虛熱者甚良”[20]。

通過考證錢乙[1]原書所載, 此方既治肺之實熱證，又治肺之虛熱證。如錢氏云：“壯熱飲水，喘悶，瀉白散主之”“肺盛者，咳而后喘，面腫欲飲水，有不飲者，其身即熱，以瀉白散瀉之”。又曰：“肺虛熱，唇絳紅色，虛熱少用瀉白散”。何以一方既可治療實熱證，又可治療虛熱證？蓋因本方原為治療小兒疾病而制，而錢氏認(rèn)為，小兒“臟腑柔弱，易虛易實”“小兒臟腑柔，不可痛擊”，故其遣藥組方，從不單純攻邪，而常于祛邪之中伍以扶正之品，使祛邪而不傷正，此即錢乙創(chuàng)制瀉白散之本旨。

對于瀉白散的功效，歷代醫(yī)家的見解也頗有分歧。元代羅天益力斥本方之非,認(rèn)為瀉白散“無瀉肺之理”，并主張在方中加黃連一味, 則可瀉肺，而金代張元素則直接于方中加用黃連。清代費(fèi)伯雄甚不以羅、張二氏之論為然，其在《醫(yī)方論》中指出：“肺經(jīng)有火，則清肅之令不能下行，故灑淅惡寒，而咳嗽喘急。瀉肺火而補(bǔ)脾胃，則又顧母之法也。若加黃連，反失立方之旨”[21]。

季楚重[22]認(rèn)為瀉白散標(biāo)本兼治，可補(bǔ)白虎湯、生脈散之不足，曰：“夫火熱傷氣，救肺之治有三：實熱傷肺，用白虎湯以治其標(biāo)；虛火刑金，用生脈散以治其本；若夫正氣不傷，郁火又甚，則瀉白散之清肺調(diào)中，標(biāo)本兼治，又補(bǔ)二方之不及也”,并提出雖然“瀉白瀉肺氣之有余也……”而“較之黃芩、知母苦寒傷胃者遠(yuǎn)矣”。而以吳鞠通為代表的醫(yī)家則對瀉白散持懷疑的態(tài)度，在《溫病條辨》中撰“瀉白散不可妄用”之專論, 提出“歷來注此方者，只言其功，不知其弊”，以為“小兒久嗽不止者，多用桑皮、地骨。凡服過桑皮、地骨而嗽不愈者，即不可治……”[20],王孟英、張山雷也贊同吳鞠通的說法，認(rèn)為不可亂用瀉白散而致疾病深入。

瀉白散除治療咳喘外，后世醫(yī)家對其進(jìn)行了擴(kuò)展運(yùn)用。如《幼幼集成》依據(jù)“五輪學(xué)說”理論提出以瀉白散治療“小兒久嗽，其目兩眶腫黑，如物傷損，白珠紅赤如血，謂之血眼。內(nèi)服瀉白散，外用貼法”[23]?！蹲C治準(zhǔn)繩瘍醫(yī)》中云：“瀉白散治肺癰”[24]?！蹲C治準(zhǔn)繩幼科》載：“一小兒衄血，上寸脈數(shù)。此肺金有火也。用瀉白散而血止”[16]?！夺t(yī)學(xué)正傳》中記載以瀉白散加黃芩治療“肺熱脹滿，攻于胸膈”所致的“龜胸”[25]。

由上可知，歷代醫(yī)家對瀉白散的論述見解不一，但其可治“肺熱咳喘”的核心病機(jī)未變，并延伸為肺熱導(dǎo)致的眼病、肺癰、衄血、龜胸等。古人對瀉白散認(rèn)識及用方經(jīng)驗的累積對指導(dǎo)現(xiàn)代臨床應(yīng)用和瀉白散中藥復(fù)方制劑的研發(fā)具有重要的意義。

3 藥理研究

經(jīng)典名方的藥理研究可為其監(jiān)測內(nèi)在質(zhì)量提供明確的方向和依據(jù)，同時也將促進(jìn)復(fù)方新型制劑的研發(fā)。林立[26]等進(jìn)行的實驗研究表明桑白皮中的二苯乙烯苷類成分與藥理作用密切相關(guān)，這與桑白皮為方中君藥相符合,提示下一步可以通過制備瀉白散二苯乙烯苷類提取部位，對其進(jìn)行進(jìn)一步的譜效關(guān)系研究，獲得確切有效成分，并以有效成分及有效成分群的含量來表征瀉白散的內(nèi)在質(zhì)量。張?zhí)熘鵞27]等的研究提示瀉白散能有效地減輕小鼠的哮喘癥狀，改善肺部功能，推測其機(jī)制可能是通過調(diào)節(jié)GATA結(jié)合蛋白3與Th1細(xì)胞特異性轉(zhuǎn)錄因子蛋白的表達(dá)有關(guān)。

闞啟明等在基于體內(nèi)藥物化學(xué)研究思路下，對桑白皮水提物的主要化學(xué)成分桑皮苷研究后提出桑皮苷有較強(qiáng)的鎮(zhèn)咳作用和一定程度的平喘作用，尤其對SO2引咳作用較強(qiáng), 說明桑皮苷對化學(xué)性刺激物質(zhì)引起的支氣管痙攣有抑制作用[28]。桑白皮總黃酮也具有顯著的鎮(zhèn)咳、祛痰作用[29]，同時桑白皮的非黃酮成分同樣具有鎮(zhèn)咳、祛痰作用[30], 從而推測桑白皮的藥理作用是多種化學(xué)成分共同作用的結(jié)果?，F(xiàn)代藥理研究表明地骨皮的主要生物活性成分為香豆素類化合物、環(huán)肽類、黃酮類和蒽醌類化合物等[31]，其具有降糖、降血壓血脂、抗菌消炎、鎮(zhèn)痛以及免疫調(diào)節(jié)等作用[32]。楊風(fēng)琴等的研究證明75%乙醇地骨皮提取物對甲型溶血性鏈球菌、肺炎雙球菌、銅綠假單胞菌具有明顯抑制生長的作用[33]。甘草活性成分主要為甘草總黃酮、甘草酸、甘草次酸、三萜類、甘草苷等[34]，其水提取部位、甲醇提取部位、超臨界提取物等均具有良好的抗菌活性，對多種革蘭氏陰性菌和革蘭氏陽性菌均具有較強(qiáng)的抑制作用[35]。

由上可見現(xiàn)代藥理研究證明了瀉白散具有鎮(zhèn)咳祛痰平喘、解熱抗炎、抗菌等作用。

4 臨床應(yīng)用

瀉白散作為肺熱喘咳的代表方劑，臨床上瀉白散單方應(yīng)用較少, 但加減應(yīng)用非常廣泛,在現(xiàn)代臨床多用于肺系疾病，如肺炎、咳嗽變異性哮喘、感染后咳嗽、支氣管擴(kuò)張癥等。同時在皮膚病、腸道疾病、五官疾病等方面均有顯著的效果。

4.1 肺系病證

肺炎臨床表現(xiàn)主要為高熱、喘咳以及聞及肺部有啰音等。符彬[36]探究瀉白散加減聯(lián)合西藥辨治小兒支原體肺炎證屬痰熱閉肺型的臨床療效，結(jié)果證明瀉白散聯(lián)合西藥的療效顯著優(yōu)于單獨(dú)應(yīng)用西藥者。因為瀉白散聯(lián)合西藥在抗病原體的同時可加速肺部炎癥的吸收，從而有效緩解咳嗽喘促的癥狀[37]。高洪霞[38]等對126例病毒性肺炎患兒進(jìn)行中西醫(yī)結(jié)合辨證論治,選用了瀉白散加減合麻杏石甘湯，臨床療效理想。

周耀端[39]等以瀉白散加味治療老年患者的肺炎的，臨床效果良好且服藥期間未發(fā)現(xiàn)任何不良反應(yīng)。同時[40]檢查結(jié)果也表明應(yīng)用該方未出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)和臟腑功能受損的情況。以上研究為瀉白散的安全應(yīng)用提供了有力依據(jù)。

毛細(xì)支氣管肺炎是一種發(fā)生在肺細(xì)小支氣管的特殊類型肺炎，多見于兩歲以內(nèi)的兒童。張滌[41]將130例該病患兒隨機(jī)均分為兩組，一組采用西藥抗病毒治療，另一組則應(yīng)用瀉白散加減治療，結(jié)果顯示瀉白散組的療效明顯優(yōu)于抗病毒組。李蘭波[42]在對癥治療基礎(chǔ)上同樣給對照組采用抗病毒治療，治療組則用加味瀉白散，結(jié)果瀉白散組的總有效率為90%明顯高于西藥組的84%。

哮喘是一種慢性氣道炎癥性疾病，其病理改變是由多種炎癥細(xì)胞，如肥大細(xì)胞、嗜酸性細(xì)胞、T淋巴細(xì)胞等共同介導(dǎo)?？人宰儺愋拖且环N特殊類型的哮喘，其病理改變與哮喘基本一致，也是持續(xù)的氣道炎癥反應(yīng)與氣道的高反應(yīng)性，由于它幾乎沒有哮喘的典型表現(xiàn)，在臨床上易被誤診或漏診為“支氣管炎”。孫彥敏臨床上應(yīng)用瀉白散加味治療本病，并與使用常規(guī)西藥治療進(jìn)行對比臨床觀察，結(jié)果瀉白散組總有效率高于西藥組[43]。沈明等則以瀉白散聯(lián)合麻杏石甘湯治療該病，并與氯雷他定治療對照觀察，結(jié)果顯示瀉白散加減治療組的總有效率高達(dá)96%，顯著高于氯雷他定治療組[44]。

感染后咳嗽是一種特殊類型的外感咳嗽，臨床常見刺激性干咳、無痰或少量白黏痰等，西醫(yī)治療主要使用短效鎮(zhèn)咳藥、抗組胺藥聯(lián)合減充血劑等。孫波[45]等研究亦表明以瀉白散合沙參麥門冬湯加減治療感染后咳嗽的療效明顯優(yōu)于以鹽酸氨溴索口服溶液治療。梁雨虹、李錦峰[46-47]也以瀉白散或與它方合用治療感染后咳嗽，臨床效果理想。舒蘭[48]教授總結(jié)多年臨證經(jīng)驗，發(fā)現(xiàn)本病證型以陰虛肺熱證多見，故其在臨床常以有滋陰瀉肺功效的加味瀉白散聯(lián)合西藥治療本病，時短效快，且目前尚未見明顯不良反應(yīng)。

支氣管擴(kuò)張癥是常見的呼吸系統(tǒng)疾病之一，臨床以慢性咳嗽，伴反復(fù)咯血或大量膿痰為特征。陳茹琴、王玉明[49-50]臨床以瀉白散加減治療本病取得了肯定的療效。

肺癌是對人類健康和生命威脅最大的惡性腫瘤之一，其發(fā)病率和死亡率增長最快。部分中藥配合化療治療晚期肺癌，能使大部分患者的病情緩解、保持穩(wěn)定，改善其免疫功能，無明顯不良反應(yīng)，并明顯提高生活質(zhì)量，使大多數(shù)患者帶癌生存。多數(shù)晚期癌癥患者經(jīng)過長期地與病邪抗?fàn)?，機(jī)體正氣虛弱，因此，該階段的治療應(yīng)重視扶助正氣，提高患者生活質(zhì)量。周偉鶴、盧旭全、桂海濤[51-53]等在瀉白散中加入補(bǔ)中益氣的藥對人參和黃芪來輔助晚期肺癌患者的化療，同時以單純化療組作為對照，結(jié)果表明運(yùn)用中醫(yī)扶正祛邪的治療方案結(jié)合化療治療晚期肺癌明顯改善了患者臨床證候、減少了不良反應(yīng)，同時大幅度地提升了患者生活質(zhì)量，并延長了患者生存時間。

4.2 皮膚病

痤瘡是一類皮膚毛囊皮脂腺的慢性炎癥,依據(jù)其臨床表現(xiàn)應(yīng)屬中醫(yī)“肺風(fēng)粉刺”范疇，多因肺熱血熱或熱毒壅盛所致?！锻饪普凇?第八十一》[54]曰：“粉刺屬肺，渣鼻屬脾，總皆血熱郁滯不散所致?！狈位鹕罘魏掀っ?，發(fā)于肌膚而成痤瘡。徐雯[55]臨床以瀉白散合四逆散治療小兒面部反復(fù)發(fā)作痤瘡，患兒服藥一月余痊愈。龔景林[56]在臨床中根據(jù)瀉白散方中藥物性味歸經(jīng)，隨證化裁，運(yùn)用瀉白散加減治療扁平疣、蕁麻疹、痤瘡等皮膚病，取得了滿意的療效。李立新[57]依據(jù)肺主皮毛，外生肌肉的中醫(yī)理論，以加減瀉白散內(nèi)服結(jié)合外敷治療疤痕性痤瘡，獲效滿意，且毒副反應(yīng)少，治療依從性也較好。李春生[58]以瀉白散加減治療尋常性痤瘡60余例，總有效率高達(dá)90%。

4.3 腸道疾病

肺與大腸相表里，肺氣閉阻，肅降失司，下焦大腸不通，可致便秘，故其治療則要考慮肺氣的宣發(fā)肅降，即“提壺揭蓋”的中醫(yī)理論，暢通上焦肺，使滯留之氣有處可出，使身體內(nèi)外氣機(jī)調(diào)暢，才能使臟腑功能正常發(fā)揮?！端仂`微蘊(yùn)·卷四》[59]也指出“肺與大腸表里同氣，肺氣化津，滋灌大腸，則腸滑而便易”?；诖酥嗅t(yī)理論，范亞麗[60]辨證采用加味瀉白散治療小兒功能性便秘，并以中成藥麻仁潤腸丸作對照觀察，結(jié)果兩組有效率分別為94.3%、71%。徐雯[55]以瀉白散治療一患兒因發(fā)熱咳嗽愈后始大便干結(jié)難解的情況，服藥數(shù)劑獲效。

4.4 五官疾病

肺開竅于鼻，外合皮毛，熱邪充斥肺經(jīng)，上壅鼻竅，傷及鼻絡(luò)，則致鼻衄?！鹅`樞經(jīng)·脈度第十七》[61]云：“肺氣通于鼻，肺和則鼻能知香臭矣?！敝嗅t(yī)理論言明了鼻與肺臟之間的密切聯(lián)系。瀉白散是為肺中伏火之病機(jī)而設(shè)，張春玲[62]應(yīng)用其治療小兒鼻衄屢獲良效，同時辨證用于久咳、小兒多發(fā)性抽動癥、便秘等疾病也收效滿意，拓寬了瀉白散的適應(yīng)病證范圍。任思秀[63]以瀉白散為主治療鼻病屬肺熱者，如干燥性鼻炎、急性上頜竇炎等，效如桴鼓。李蘊(yùn)華[64]投予錢氏瀉白散加味治療鼻門熱瘡、白睛溢血。耳鼻喉科教授王士貞[65]在常用瀉白散加減治療肺經(jīng)熱盛之耳鼻咽喉科疾患，如喉痹、乳蛾、喉喑，或鼻咽癌，臨床療效滿意。

4.5 其他

張?zhí)炫d[66]提出瀉白散既可瀉肺又可清脾，臨證時若癥見小兒夜間手、足心或腹部發(fā)熱，可辨證為脾熱，選用瀉白散隨癥加減，可獲顯著療效。黎遠(yuǎn)征[67]臨證常用大棗易梗米，因大棗有補(bǔ)脾胃、和陰陽、調(diào)營衛(wèi)之功，故而治療小兒多汗證。李勤、呂學(xué)泰[68-69]在臨床上以瀉白散加減治療盜汗獲效。

4.6 小結(jié)

中醫(yī)理論認(rèn)為肺與大腸相表里，肺上通咽喉，外合皮毛，開竅于鼻，故醫(yī)者將瀉白散擴(kuò)展應(yīng)用于皮膚病、便秘、耳鼻咽喉疾病、汗證等療效確切。瀉白散的廣泛應(yīng)用充分體現(xiàn)了“異病同治”的中醫(yī)理論，不同疾病在發(fā)展過程中，若辨證明確了相同的病機(jī)—肺熱內(nèi)伏，均可以瀉白散獲清泄肺熱之效。這也表明了中醫(yī)治病法則的確立不是著眼于病種的異同，而是立足于病機(jī)的差異，異病同治既不取決于病因，也不取決于病證，關(guān)鍵在于準(zhǔn)確辨別不同疾病是否有共同病機(jī)。

5 討論

瀉白散始載于《小兒藥證直訣》，后代醫(yī)家對其不斷加減沿用，歷代醫(yī)家雖見解不一，但其治“肺熱咳喘”的核心病機(jī)未變, 并延伸為肺熱導(dǎo)致的眼病、肺癰、衄血、龜胸等。古人對瀉白散方證認(rèn)識的不斷衍變，凝結(jié)了古人對其認(rèn)識及用方經(jīng)驗的積累，間接反映出其安全性和有效性，對指導(dǎo)現(xiàn)代臨床應(yīng)用和瀉白散中藥復(fù)方制劑的研發(fā)具有重要的意義。

瀉白散作為肺熱喘咳的代表方劑，在現(xiàn)代臨床多用于肺系疾病，如肺炎、咳嗽變異性哮喘、感染后咳嗽、支氣管擴(kuò)張癥等。同時在皮膚病、腸道疾病、五官疾病等方面均有顯著效果。瀉白散現(xiàn)代研究多集中在與其他藥物或方劑聯(lián)合應(yīng)用方面，對于單獨(dú)使用的臨床研究很少，其原因包括中藥顯效慢、周期長、藥效指標(biāo)相對難以確定等。并且研究總體質(zhì)量有待提高，多數(shù)臨床研究沒有充分體現(xiàn)中醫(yī)辨證論治的特色，同時其治療肺有伏火郁熱證的作用機(jī)制還不明確，大大限制了該復(fù)方在臨床上的應(yīng)用。同時，該方藥理作用、復(fù)方制劑類型、質(zhì)量控制等方面空白較大。

因此，建議后續(xù)古籍文獻(xiàn)研究應(yīng)縱橫結(jié)合，系統(tǒng)梳理考究能反映方藥安全性和有效性的歷史沿革；現(xiàn)代研究可著手于該方指紋圖譜、成方制劑類型、藥效物質(zhì)基礎(chǔ)、作用機(jī)制以及相關(guān)代謝組學(xué)研究，以冀為后續(xù)深入研發(fā)瀉白散中藥復(fù)方制劑和充分發(fā)揮該方的臨床價值提供新的文獻(xiàn)資料。