楊貴霞 徐 陽 楊翠英

（德州市婦幼保健院婦科，山東 德州 253011）

剖宮產(chǎn)瘢痕處妊娠（cesarean section pregnancy，CSP）指進行過剖宮產(chǎn)術(shù)后的患者再次受孕時，孕囊著床于剖宮產(chǎn)瘢痕部位的一種異位妊娠，極為罕見[1]。近年來隨著我國剖宮產(chǎn)率的上升、二胎政策的開放，其發(fā)病率逐年上升[2-3]。因其著床部位子宮壁菲薄且血管豐富，若術(shù)中處理不當，極易出現(xiàn)大出血現(xiàn)象。本文對我院收治的100例孕囊型CSP患者的臨床資料進行回顧性分析，探討球囊壓迫對于基層醫(yī)院處理孕囊型CSP患者清宮術(shù)中的止血作用，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：2015年12月至2016年10月就診于我院100例孕囊型CSP患者，年齡21~45歲，平均（33.5±5.36）歲。既往有≥1次剖宮產(chǎn)史 （其中29例2次），術(shù)式均為子宮下段橫切口剖宮產(chǎn)；有藥流或人流史的56例；均有停經(jīng)史，時間40~68 d，平均50.6 d；陰道出血主訴81例，無臨床癥狀17例；血β-HCG檢測值2247 mIU/mL~≥50000 mIU/mL。均經(jīng)陰道超聲顯示子宮峽部剖宮產(chǎn)切口處妊娠圖像確診。

1.2 診斷標準

1.2.1 診斷標準[4]：超聲下見孕囊位于子宮峽部前壁瘢痕處，孕囊形態(tài)多欠規(guī)則，可見胎芽及胎心等。孕囊與膀胱壁之間子宮肌層變薄或該處肌層不連續(xù)，孕囊位置大部分位于宮腔內(nèi)。孕囊周圍血流信號較豐富，滋養(yǎng)血管來自切口肌層。對于超聲診斷有疑問者，行宮腔鏡檢查明確孕囊位置。

1.2.2 臨床納入標準[4]：具剖宮產(chǎn)手術(shù)史；停經(jīng)史或伴停經(jīng)后陰道流血等癥狀；血β-HCG升高或尿妊娠試驗陽性；影像學(xué)見孕囊位于剖宮產(chǎn)子宮峽部前壁瘢痕處。

1.3 治療方法：入院后完善相關(guān)查體，查無禁忌，予（甲氨蝶呤）MTX 1 mg/kg一次性靜脈注射，聯(lián)合米非司酮50 mg，口服，1天2次，殺胚治療并監(jiān)測血β-HCG變化，1周后行宮腔鏡下清宮術(shù)，術(shù)前2 h陰道后穹隆放置米索前列醇400 μg，建立靜脈通道，常規(guī)消毒外陰及陰道，鋪無菌洞巾，行超聲檢查再次確定子宮位置、孕囊位置及宮腔內(nèi)出血量等，置鏡后見孕囊附著準確位置，快速行負壓吸引術(shù)（壓力200~300 kPa）吸出孕囊，并快速搔刮余部位蛻膜組織，術(shù)閉即刻超聲引導(dǎo)下于瘢痕處放置雙腔Foley球囊注水直至球囊外口無活動性出血流出，固定Foley導(dǎo)尿管位置，術(shù)后根據(jù)出血情況逐漸抽出球囊中生理鹽水至導(dǎo)尿管拔除。

2 結(jié) 果

回顧性統(tǒng)計患者術(shù)中出血量50~80 mL，術(shù)后陰道流血平均天數(shù)5~7 d，β-HCG下降至正常值時間平均為2周，手術(shù)成功率100%，無術(shù)中輸血情況，無2次清宮患者。

3 討 論

CSP屬于剖宮產(chǎn)的遠期并發(fā)癥之一，其發(fā)生原因尚不明確。目前大多數(shù)學(xué)者認為有以下幾種原因[5]：剖宮產(chǎn)子宮下段縫合錯位及愈合不良；瘢痕處子宮內(nèi)膜與其他部位子宮內(nèi)膜發(fā)育不同步；子宮內(nèi)膜炎、子宮蛻膜發(fā)育不良；輔助生殖技術(shù)的運用，移植多個胚胎；還有某些子宮生物學(xué)因素等。

明確CSP的診斷，多結(jié)合病史、癥狀及體征，結(jié)合相關(guān)輔助檢查（血β-HCG、陰道超聲、MRI等）明確診斷，其中超聲是最簡便、經(jīng)濟可靠的診斷方法。早期CSP患者多因出現(xiàn)停經(jīng)后陰道流血容易被誤診為先兆流產(chǎn)、難免流產(chǎn)等而延誤治療，也有少數(shù)患者沒有陰道流血的癥狀。一旦被誤診或未及時就診，容易出現(xiàn)子宮破裂大出血、胎盤植入等并發(fā)癥而危及生命。

根據(jù)孕囊生長的位置及超聲影像特征可將CSP分為孕囊型和包塊型兩類[6]。孕囊型超聲圖像特征：孕囊位于子宮前壁瘢痕處，孕囊形態(tài)多欠規(guī)則，靠近瘢痕處較狹長，或可見卵黃囊、胎芽及胎心等；孕囊與膀胱壁之間子宮肌層變薄或該處子宮肌層不連續(xù)，孕囊較大部分位于宮腔內(nèi)。CDFI：孕囊旁可見豐富血流，顯示滋養(yǎng)血管來自切口肌層。包塊型超聲圖像：子宮下段切口處見雜亂回聲團塊，正常子宮肌層菲薄或消失，切口與肌層分界不清，回聲雜亂，內(nèi)可見血流信號豐富，阻力下降。

MTX+米非司酮殺胚降低絨毛活性已被廣泛運用于臨床，近年來也有不少報道將其應(yīng)用于CSP的處理中[7]。MTX屬于葉酸拮抗劑，使CSP患者滋養(yǎng)細胞分裂受阻，胚胎發(fā)育停止而死亡[8]。米非司酮與孕激素受體競爭性結(jié)合，具抗孕激素作用，使絨毛及蛻膜組織變性，繼而使胚胎停止發(fā)育。MTX+米非司酮二者聯(lián)合應(yīng)用，降低了MTX的使用量及不良反應(yīng)，效果優(yōu)于單一用藥[9]。球囊壓迫在治療清宮后止血及產(chǎn)后止血中早已應(yīng)用廣泛[10]。球囊止血的原理在于：球囊壓力均勻，配合縮宮素藥物促進子宮收縮，壓迫子宮血管閉塞；借助患者本身的凝血功能，促進子宮瘢痕處位置血栓形成；另雙腔球囊有引流宮腔積血的作用。球囊壓迫方法不需要價格高昂的介入治療設(shè)備，技術(shù)操作簡便?；鶎俞t(yī)院對于CSP的診治條件不足，且基層患者的經(jīng)濟條件有限，我院將這一止血原理進行借鑒，應(yīng)用于孕囊型CSP患者的處理，減少其術(shù)中的出血量，并降低了患者的花費。

但基層大夫仍需嚴格掌握適應(yīng)證，謹慎應(yīng)用，作為孕囊型CSP在基層醫(yī)院處理的首選方案。此外，CSP的預(yù)防是將來我們醫(yī)務(wù)工作者需要思考的問題，降低剖宮產(chǎn)率，嚴格把握剖宮產(chǎn)指征，提高剖宮產(chǎn)手術(shù)的操作水平才能真正降低CSP的發(fā)生。