張 暖1 李夢(mèng)珂 李光偉

1.山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院腫瘤科，山東 濟(jì)南 250014；2.山東中醫(yī)藥大學(xué)，山東 濟(jì)南 250014

乳腺癌是指發(fā)生于乳腺上皮或?qū)Ч苌掀さ膼盒阅[瘤，是女性最常見的惡性腫瘤之一，易于發(fā)生向肺、肝臟、骨等部位的轉(zhuǎn)移。近幾年來我國(guó)乳腺癌發(fā)病率呈遞增趨勢(shì)，目前已成為女性惡性腫瘤發(fā)病率首位[1]，其分子分型主要分為L(zhǎng)uminal A型、Luminal B型、HER-2過表達(dá)型以及三陰性乳腺癌[2]。其中三陰性乳腺癌是IHC為ER(-)、PR(-)、HER-2(-)的乳腺癌，其發(fā)病年齡較小，在絕經(jīng)前中青年女性中較常見，復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較高。因其ER(-)、PR(-)不宜應(yīng)用內(nèi)分泌治療，同時(shí)her-2(-)不適合應(yīng)用針對(duì)HER-2高表達(dá)的分子靶向藥物，雖然其對(duì)化療的敏感性相對(duì)較高，是目前僅有的全身性治療方式，但目前臨床尚無特效治療方案[3]。

齊元富教授從醫(yī)數(shù)十年，臨床用藥善于運(yùn)用中醫(yī)學(xué)理論，發(fā)揮中醫(yī)整體調(diào)節(jié)多靶點(diǎn)治療的優(yōu)勢(shì)，在防治三陰性乳腺癌轉(zhuǎn)移，提高患者生活質(zhì)量，延長(zhǎng)患者生存期限等方面，取得良好的療效?，F(xiàn)將齊元富教授診治三陰性乳腺癌經(jīng)驗(yàn)論述如下。

1 病因病機(jī)

齊元富教授認(rèn)為，肝郁脾虛、沖任失調(diào)是乳腺癌發(fā)病重要的內(nèi)在因素，瘀毒內(nèi)阻存在于三陰性乳腺癌病程發(fā)展的始終。本病好發(fā)于情志抑郁的中年女性，“乳巖乃七情所傷，肝經(jīng)氣血枯槁之癥”。在經(jīng)絡(luò)歸屬上乳頭屬足厥陰肝經(jīng)，抑郁則傷肝，肝失疏泄則氣機(jī)不暢；乳房屬胃，胃喜燥主受納，脾主運(yùn)化，脾胃升降失司，水凝成痰，痰濕內(nèi)生；沖任之脈上貫于乳，系于肝腎，沖任失調(diào)則氣血虧虛，氣血運(yùn)行失暢，以致氣滯、血瘀等病理產(chǎn)物日久瘀阻于乳中而成本病?！锻饪普凇吩疲骸坝謶n郁傷肝，思慮傷脾，積想在心，所愿不得志者，致經(jīng)絡(luò)痞澀，聚結(jié)成核，名曰乳巖”?！毒霸廊珪吩唬喝榘俑纹⒍K郁怒，氣血虧損，故初起小核結(jié)于乳內(nèi)，肉色如故，其人內(nèi)熱夜熱，五心發(fā)熱，肢體倦瘦，月經(jīng)不調(diào)。若積久漸大，巉巖色赤出水，內(nèi)潰深洞為難療。因此，三陰性乳腺癌的病機(jī)多是本虛標(biāo)實(shí)，虛者多見肝腎不足；實(shí)者以氣滯、痰毒、血瘀為主。

2 辨證論治

齊元富教授認(rèn)為當(dāng)前三陰性乳腺癌應(yīng)采用中西醫(yī)結(jié)合診療，將中藥作為手術(shù)和化放療的輔佐，定期篩查，做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，對(duì)于乳腺癌早期，有手術(shù)指征的患者要優(yōu)先選擇手術(shù)切除治療，切除病變部位，防止其進(jìn)一步發(fā)展。術(shù)后根據(jù)患者病情和病理學(xué)分期，進(jìn)行化療和(或)放射治療，同時(shí)配合中醫(yī)藥治療，消瘤扶正，減少化放療的毒副反應(yīng)，提高患者的身體素質(zhì)，增強(qiáng)療效。晚期乳腺癌的患者，腫瘤已廣泛擴(kuò)散、轉(zhuǎn)移，不適宜行手術(shù)切除治療，可根據(jù)患者身體素質(zhì)和病情選擇合適的化療方案，同時(shí)配合中醫(yī)藥治療，以實(shí)現(xiàn)減輕患者痛苦，提高患者生存質(zhì)量，降低化療毒副作用，延長(zhǎng)帶瘤生存期限的目的。齊元富教授根據(jù)乳腺癌發(fā)生發(fā)展的病因病機(jī)，從辨病和辨證相結(jié)合，將中藥運(yùn)用于三陰性乳腺癌患者術(shù)后及放化療后的治療過程中，總結(jié)出了以下治療思路：

2.1 疏肝解郁，健脾化濕 情志不暢，肝氣疏泄失司則氣機(jī)不暢；憂思傷脾，又因肝氣乘脾，脾失健運(yùn)，水液升降失司，則痰濁內(nèi)生，痰瘀內(nèi)阻，凝結(jié)成塊，且多數(shù)患者患病后充滿憂慮、焦躁等情緒難以排解，易加劇病情的進(jìn)展。臨床上表現(xiàn)為乳房結(jié)塊如石，胸脅脹滿作痛，情緒失司，脘腹脹滿，心煩喜嘔，不欲飲食，舌苔薄黃或薄白，舌有瘀點(diǎn)，脈弦。治以疏肝解郁，健脾化濕。齊元富教授治療過程中常應(yīng)用疏肝解郁藥物，如柴胡、郁金、香附、木香、枳殼、佛手、百合等，同時(shí)配合健脾化濕藥，如黃芪、炒白術(shù)、太子參、黨參、炙甘草、炒薏苡仁等，疏肝健脾，恢復(fù)肝臟疏泄功能和脾胃運(yùn)化功能。

柴胡，味辛、苦，歸肝、膽、肺三經(jīng)。有疏散退熱、疏肝解郁之功。臨床上用于治療風(fēng)寒、風(fēng)熱感冒及虛人外感等的發(fā)熱以及虛熱證，少陽證，瘧疾寒熱，血虛肝旺、肝膽郁滯等證?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，其提取成分能加快小鼠淋巴細(xì)胞的生長(zhǎng)，提高腫瘤壞死因子的分泌水平[4]。柴胡多糖、柴胡皂苷可增強(qiáng)機(jī)體免疫力，降低細(xì)胞生長(zhǎng)速度并限制小鼠移植的實(shí)體腫瘤的生長(zhǎng)[5]。

佛手，味辛、苦、酸，歸肝、脾、胃三經(jīng)，有舒肝行氣、醒脾和胃的功效。用于治療胸脅脹悶作痛、脘腹脹痛等癥。現(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，佛手含揮發(fā)油、黃酮類等成分，可提高機(jī)體免疫功能，改善環(huán)磷酰胺所致免疫功能低下，促進(jìn)淋巴細(xì)胞的轉(zhuǎn)化，提高外周血T淋巴細(xì)胞水平[6]，從而起到免疫調(diào)節(jié)抗腫瘤作用。

2.2 滋補(bǔ)肝腎，調(diào)和沖任 沖任上貫于乳，系于肝腎，肝腎陰虛則火旺，熱耗精血，精血虧虛，痰瘀凝滯，集結(jié)成核；沖脈為氣血之海，氣滯則血瘀，瘀滯乳絡(luò)而成本病。臨床表現(xiàn)為乳房腫痛，可觸及包塊，伴頭暈?zāi)垦＃w麻木，胸脅隱痛，腰膝酸軟，耳鳴，乏力，舌淡無苔，脈弱。采用滋補(bǔ)肝腎，調(diào)和沖任的治法。齊元富教授臨床常應(yīng)用枸杞子、黃精、石斛、女貞子、玉竹、麥冬等藥物滋腎水、養(yǎng)肝陰，阿膠、黃芪、黨參、仙靈脾、菟絲子等藥物調(diào)和沖任、補(bǔ)益氣血。

黃芪，味甘，歸肺、脾二經(jīng)，具有補(bǔ)脾益氣，通調(diào)血脈的功效。用來治療脾虛失運(yùn)，氣虛自汗，陰虛盜汗，氣血虧虛等癥?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，黃芪含有皂苷類、黃酮類、多糖類、等多種化學(xué)成分，能顯著提高小鼠單核-吞噬細(xì)胞系統(tǒng)以及氫化可的松抑制后的細(xì)胞吞噬功能[7]。黃芪多糖能夠減慢肝癌細(xì)胞的增殖速度，抑制其生長(zhǎng)。

黨參，味甘，性平，歸脾、肺二經(jīng)，有健脾益肺，生津養(yǎng)血之功。用以治療脾虛胃弱，血虛津傷等證?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，黨參多糖能增加免疫受抑小鼠體內(nèi)血清抗體水平，對(duì)特異性免疫和非特異性免疫均有一定的積極作用[8]。

2.3 清熱解毒，活血化瘀 熱毒內(nèi)生，熱耗氣血，氣虛運(yùn)血無力，血凝為瘀，瘀久腐化，凝聚成毒，瘀毒內(nèi)阻，日久發(fā)為乳巖。臨床表現(xiàn)為乳房潰破，疼痛劇烈，甚者流膿伴有惡臭，舌紅絳，苔薄黃，脈弦數(shù)。治以清熱解毒，活血化瘀。齊元富教授多使用獼猴桃根、白花蛇舌草、半枝蓮、重樓、蜂房、蛇莓、白英等清熱解毒散結(jié)之藥，全蝎、蜈蚣、皂刺、浙貝、牡蠣、夏枯草、瓜蔞、牡丹皮等活血化瘀、軟堅(jiān)散結(jié)之物。

白花蛇舌草，味微苦、甘，歸胃、大腸、小腸三經(jīng)，有清熱解毒的功效。對(duì)瘡癰腫毒、咽喉腫痛等癥療效顯著?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，白花蛇舌草水溶性提取物可抑制腫瘤細(xì)胞的生長(zhǎng)，對(duì)環(huán)磷酰胺造成的免疫器官萎縮有恢復(fù)作用，且能促進(jìn)脾淋巴細(xì)胞的增殖[9]，起到免疫調(diào)節(jié)和抗腫瘤作用。

夏枯草，味辛、苦，歸肝、膽二經(jīng)，具有清瀉肝火，解毒散結(jié)之功。用于治療肝火上炎，瘰疬癭瘤等證。現(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，夏枯草可抑制腫瘤細(xì)胞的增殖并能影響細(xì)胞周期從而誘導(dǎo)腫瘤細(xì)胞凋亡，達(dá)到抗腫瘤的目的[10]。

2.4 調(diào)節(jié)情緒，合理膳食 齊元富教授認(rèn)為，對(duì)三陰性乳腺癌除應(yīng)用藥物治療外，也應(yīng)注意情志和飲食調(diào)節(jié)。在疾病治療過程中，正確對(duì)待腫瘤，保持良好健康的心態(tài)和愉悅的心情，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，積極配合中西醫(yī)結(jié)合治療，提高生活質(zhì)量，延長(zhǎng)生存期。飲食上應(yīng)均衡營(yíng)養(yǎng)，平衡膳食，少食辛辣刺激性食物，適當(dāng)補(bǔ)充富含優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)的食物，如魚、肉、奶、蛋等，適當(dāng)攝入菌類食物以提高免疫力，多食新鮮蔬菜水果。

3 驗(yàn)案舉隅

莊某，女，49歲，初診于2017年6月26日。2016年7月23日因“左乳腫塊”于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行左乳癌改良根治術(shù)，術(shù)后病理示：(左)乳腺浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌，Ⅲ級(jí)，基底細(xì)胞樣型，大小2.5cm×2 cm×2 cm，間質(zhì)脈管內(nèi)未見癌栓形成。腋窩(3/16)淋巴結(jié)內(nèi)見轉(zhuǎn)移。免疫組化：ER(-)、PR(-)、HER-2(-)，ki-67陽性率約80%，p53(+)，CK5/6(+)。術(shù)后行ECT方案化療8周期，于2017年4月行25次放療。于術(shù)后至今，按需于齊元富教授門診診療。

初診：患者現(xiàn)頭暈、頭痛，前額目眶痛甚，潮熱自汗，五心煩熱，納眠一般，二便可，雙下肢乏力，近期體重增加。舌質(zhì)青紫，苔白膩，脈弦。藥用：陳皮15 g，清半夏15 g，白術(shù)15 g，枳殼15 g，郁金15 g，莪術(shù)12 g，重樓15 g，白花蛇舌草30 g，蛇莓15 g，白英15 g，生地黃15 g，玄參20 g，浙貝30 g。14劑，水煎服。

二診于2017年7月24日?；颊叻戏胶鬅o頭暈、頭痛，現(xiàn)胸悶作痛，四肢關(guān)節(jié)作痛，潮熱汗出，時(shí)有心煩，納眠可，二便調(diào)，體力一般，體重近期減輕。舌面瘀斑，苔白膩，脈弦。藥作：柴胡15 g，白術(shù)15 g，枳實(shí)12 g，皂角刺15 g，薤白24 g，瓜蔞15 g，元胡30 g，川楝子9 g，羌活12 g，白芍45 g，炒山梔12 g，白花蛇舌草30 g，蛇莓15 g，白英15 g，佛手30 g，炒神曲30 g。14劑，水煎服。患者服上方后癥狀減輕，續(xù)服中藥14劑。

三診于2017年8月21日。患者現(xiàn)咽痛，動(dòng)則背痛，雙下肢酸軟，納眠可，二便調(diào)，周身乏力，體重近期增加。舌質(zhì)紅，苔稍厚，脈細(xì)。藥用：黃芪45 g，太子參30 g，重樓15 g，浙貝24 g，郁金15 g，莪術(shù)15 g，白術(shù)15 g，枳殼15 g，夏枯草15 g，陳皮15 g，清半夏15 g，威靈仙45 g，狗脊30 g，續(xù)斷30 g，補(bǔ)骨脂30 g。14劑，水煎服。服藥后患者述癥狀明顯改善，定期于門診服中藥治療至2018年8月29日。

按語：本患者癥見胸悶作痛，潮熱自汗，五心煩熱，舌青紫有瘀斑，苔薄白，脈弦，屬肝郁脾虛型，治以疏肝解郁，健脾化濕為原則，方中柴胡、枳殼、佛手疏肝解郁，黃芪、炒白術(shù)、太子參、黨參等健脾益氣，陳皮、清半夏燥濕化痰，郁金、莪術(shù)活血化瘀，重樓、白花蛇舌草清熱解毒抗腫瘤，齊元富教授具體分析患者病況，調(diào)整組方用藥，并囑患者注意情緒調(diào)節(jié)，保持良好心態(tài)，合理運(yùn)動(dòng)，以延長(zhǎng)生存期?；颊叻幹两癜磿r(shí)復(fù)診，病情穩(wěn)定。

4 小結(jié)

齊元富教授根據(jù)多年三陰性乳腺癌診療經(jīng)驗(yàn)，重視辨證施治，從整體出發(fā)，依據(jù)患者不同的病因病機(jī)，應(yīng)用不同的治法，體現(xiàn)了中醫(yī)整體化和個(gè)體化原則，配合選用現(xiàn)代藥理研究證實(shí)的具有調(diào)節(jié)免疫、抗腫瘤作用的中藥，中醫(yī)與西醫(yī)相結(jié)合，既提高了臨床療效，又是對(duì)中醫(yī)的繼承與發(fā)展，為三陰性乳腺癌診療提供了思路。