馬娟，李勇國(guó)，王艷飛

（昆明市第一人民醫(yī)院心內(nèi)科，云南 昆明 650000）

尿微量白蛋白是指尿常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查，蛋白定性是陰性，最初用于糖尿病腎臟病及高血壓腎損害的評(píng)估，是診斷早期或輕微腎臟損害的敏感指標(biāo)[1-2]。隨著生活方式的改變，我國(guó)冠心病的發(fā)病率正在逐年上升，越來(lái)越年輕化[3-6]，即對(duì)冠心病的早期預(yù)測(cè)、早期發(fā)現(xiàn)、早期治療就顯得格外重要。隨機(jī)尿微量白蛋白尤其尿白蛋白與尿肌酐的比值常與冠心病的危險(xiǎn)因素如高血壓、糖尿病、血脂異常等伴發(fā)，尿白蛋白與尿肌酐的比值 升高可能反映了多種冠心病危險(xiǎn)因素的聚集，尿白蛋白與尿肌酐的比值與諸多危險(xiǎn)因素具有多種共同的致動(dòng)脈硬化作用，從而可能加速冠心病的動(dòng)脈硬化進(jìn)程、并提示預(yù)后不佳。在臨床工作中我們應(yīng)強(qiáng)調(diào)對(duì)隨機(jī)尿微量白蛋白的重視，尤其是在合并糖尿病、外周動(dòng)脈粥樣硬化的患者，應(yīng)注重早期檢測(cè)，有利于對(duì)心血管疾病患者的診斷、治療及預(yù)后的評(píng)估。通過(guò)檢測(cè)隨機(jī)尿微量白蛋白發(fā)現(xiàn)潛在病變，并在治療中積極干預(yù)，有助于延緩動(dòng)脈粥樣硬化疾病的進(jìn)展。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 病例來(lái)源于昆明市醫(yī)第一人民醫(yī)院心內(nèi)科2013年1月至2015年12月確診為冠心病的患者1 126例，冠心病按照世界衛(wèi)生組織制定的關(guān)于冠心病的診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行確診；CKD的標(biāo)準(zhǔn)是根據(jù)“美國(guó)腎臟病基金會(huì)一慢性腎臟病患者生存質(zhì)量指導(dǎo)（NKF-K/DOQI）”中的定義，即：腎臟病理學(xué)、化驗(yàn)或影像學(xué)檢查異常，伴或不伴腎小球?yàn)V過(guò)率（glomerular filtration rate，GFR）下降，持續(xù)3個(gè)月以上；或GFR＜60 ml·ml-1·（1.73 m2）-1，持續(xù)3個(gè)月以上，有或無(wú)腎臟損傷的證據(jù)。其中1 126例患者中冠心病合并CKD患者88例，男性48例占54.5%，女性40例占45.5%，平均年齡（70.99±10.23）歲。88例患者中隨機(jī)尿微量白蛋白＜20 mg/L 72例占81.8%，20～200 mg/L 16例占18.2%，按隨機(jī)尿微量白蛋白分為A組隨機(jī)尿微量白蛋白＜20 mg/L與B組隨機(jī)尿微量白蛋白20～200 mg/L。88例冠心病合并CKD患者中58例占66%的患者服用ACEI/ARB類(lèi)藥物。88例冠心病合并CKD患者中急性心肌梗死患者有30例占34%，心絞痛39例占44.3%。

1.2 方法 采用設(shè)計(jì)問(wèn)卷調(diào)查表，調(diào)查方法：采用統(tǒng)一的調(diào)查問(wèn)卷，由培訓(xùn)過(guò)的醫(yī)師進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查和相關(guān)的體格檢查。填寫(xiě)問(wèn)卷。數(shù)據(jù)填入統(tǒng)一表格，由專(zhuān)人輸入計(jì)算機(jī)數(shù)據(jù)庫(kù)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 11.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料采用“±s”表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)；P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

A組小于20 mg/L，B組20～200 mg/L，比較尿素、肌酐、eGFR、LVEF、LDL-C（見(jiàn)表1）。A組與B組比較，兩組尿素、肌酐、eGFR、LVEF、LDL-C比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

3 討論

20世紀(jì)末研究發(fā)現(xiàn)，在伴有微量或大量白蛋白尿的患者中，心臟缺血性改變陽(yáng)性結(jié)果比正常白蛋白尿顯著升高。Sharma等[7]研究發(fā)現(xiàn)，冠心病患者微量白蛋白尿明顯高于非冠心病患者。因此，微量或大量白蛋白尿可作為篩選心血管疾病的重要生物標(biāo)志物。慢性腎功能不全為心血管疾病患者預(yù)后不良的因素，與有相關(guān)研究提出除了因?yàn)槟I功能不全患者更容易合并“傳統(tǒng)”的心血管疾病危險(xiǎn)因素（如高齡、高血壓、糖尿病、血脂異常及吸煙等）外，同時(shí)一些非傳統(tǒng)的危險(xiǎn)因素，例如高同型半胱氨酸血癥、甲狀旁腺功能亢進(jìn)、氧化應(yīng)激反應(yīng)、炎癥反應(yīng)等，易發(fā)生鈣磷代謝紊亂、胰島素抵抗等，上述因素加重了動(dòng)脈粥樣硬化的進(jìn)程和冠心病患者病情，增加心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)一致[7]。

表1 兩組患者各項(xiàng)指標(biāo)比較

本研究發(fā)現(xiàn)，表1提示A組與B組比較，性別、年齡、尿素、肌酐、eGFR、LVEF有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義?；颊唠S機(jī)尿微量白蛋白越高，性別、年齡、尿素、肌酐、eGFR、LVEF較A組的各個(gè)指標(biāo)變化更明顯。冠心病合并CKD的患者易發(fā)生動(dòng)脈血管疾病和心肌疾病，包括動(dòng)脈粥樣硬化和小動(dòng)脈硬化、左心室肥厚和左心室擴(kuò)張，可導(dǎo)致缺血性心臟病、慢性心衰、腦血管病變和外周血管病變等。與一般人群相比，冠心病合并CKD的患者更常伴有鈣化，鈣化多位于動(dòng)脈中層并伴中層厚度增加。在探討CKD與心血管疾?。–VD）關(guān)系的研究中，社區(qū)動(dòng)脈硬化危險(xiǎn)因素研究、Framingham心臟研究、Framingham后代研究和心血管健康研究[8]影響較大，研究發(fā)現(xiàn)，入選時(shí)正常組（無(wú)腎臟病或CVD）心血管事件（心臟事件、卒中、死亡）發(fā)生率為4%；入選時(shí)有CKD組[估計(jì)腎小球?yàn)V過(guò)率（eGFR）小于60 ml·ml-1·（1.73 m2）-1]心血管事件則為33%。腎功能損害不但是CVD發(fā)生和惡化的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，而且隨著血肌酐（SCr）水平升高，CVD發(fā)生和惡化的風(fēng)險(xiǎn)也逐步增加[9]。不僅腎功能異常與CVD發(fā)生有關(guān)，甚至微量白蛋白尿也是CVD發(fā)生的危險(xiǎn)因素。

隨機(jī)尿微量白蛋白的含量增多，預(yù)示著動(dòng)脈粥樣硬化同微量蛋白尿存在一定的關(guān)系。這和許多大規(guī)模多中心臨床試驗(yàn)結(jié)果一致[10]，即隨機(jī)尿微量白蛋白是心血管疾病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，并且可以預(yù)測(cè)與動(dòng)脈粥樣硬化相關(guān)的心血管事件的在冠心病患者中發(fā)生發(fā)展[9]。尿微量蛋白的增高預(yù)示心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)增大，隨機(jī)尿微量白蛋白的降低預(yù)示著心血管的保護(hù)。與其余關(guān)于隨機(jī)尿微量白蛋白與冠脈嚴(yán)重程度的研究結(jié)果一致，隨機(jī)尿微量白蛋白與冠脈的嚴(yán)重程度有關(guān)，冠脈病變?cè)絿?yán)重，隨機(jī)尿微量白蛋白越多[11]。CKD與CVD預(yù)后相互影響，因此早期、綜合治療可能是疾病的預(yù)后的關(guān)鍵。由于CKD可進(jìn)展為尿毒癥，同時(shí)又可促進(jìn)CVD的發(fā)生、發(fā)展，故認(rèn)識(shí)CKD與CVD疾病預(yù)后的關(guān)系乃至采取相應(yīng)的治療措施，具有重要的臨床意義。