劉志東，穆洪鑫

（1.江蘇省鹽城市濱海縣人民醫(yī)院骨科，江蘇 鹽城 224500；2.江蘇省鹽城市人民醫(yī)院骨科，江蘇 鹽城 224500）

臨床上距橈骨遠端關節(jié)面≤3 cm的骨折稱之為橈骨遠端骨折[1]，臨床多選擇掌側鋼板內固定術治療[2-3]，具有手術簡單和并發(fā)癥少的優(yōu)勢，但是否保留旋前方肌仍存在爭議，部分學者認為保留旋前方肌減少對肌肉組織的損傷，有利于腕關節(jié)功能恢復[4-5]。本研究擬對比兩種手術的療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選本院骨科2014年10月至2016年10月收治的橈骨遠端骨折患者62例，分為對照組和觀察組各31例，對照組中男18例，女13例；年齡45～74歲，平均年齡（60.7±6.9）歲；左側骨折7例，右側骨折24例；致傷原因：車禍傷11例、跌倒傷20例；AO分型：B1型2例、B2型4例、B3型5例、C1型10例、C2型7例、C3型3例。觀察組中男17例，女14例；年齡46～75歲，平均年齡（60.0±6.4）歲；左側骨折8例，右側骨折23例；致傷原因：車禍傷10例、跌倒傷21例；AO分型：B1型2例、B2型3例、B3型6例、C1型9例、C2型8例、C3型3例。兩組性別、年齡、受傷部位、骨折原因、AO分型和受傷時間均有可比性。所有患者簽署了知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 術前治療 患者入院后抬高患肢，石膏固定，給予冰敷消腫處理，5 d后手術。

1.2.2 手術方法 兩組均行切開復位鋼板內固定：患者取仰臥位，臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，于腕掌側遠端橫紋起沿橈側腕屈肌腱外側作3 cm切口，分離橈動脈和橈側屈肌腱外側，暴露旋前方肌，剝離其遠端及橈骨隆突上筋膜，暴露骨折端并復位，C臂機觀察橈骨莖突高度和橈骨遠端關節(jié)面平整度，觀察組保留旋前方肌，骨膜外插鎖定鋼板（圖1～3），對照組常規(guī)切開旋前方肌后放置鋼板，X線確認，縫合。

圖1 鋼板插入旋前方肌下方

圖2 掌側固定鋼板螺釘

圖3 置釘結束，旋前方肌保留

1.2.3 術后處理 術后24小時行掌指、指間及肘關節(jié)功能訓練，術后2周進行腕關節(jié)背伸、掌屈及旋轉等功能訓練。隨訪6個月。

1.3 觀察指標 ①一般資料；②手術相關指標：手術時間、術中出血量以及術中并發(fā)癥情況；③骨折愈合時間；④術后并發(fā)癥情況；⑤術后6個月背伸、掌屈、旋前、旋后、尺偏和橈偏角度等腕關節(jié)活動指標；⑥腕關節(jié)恢復效果。

1.4 評價標準 術后6個月以Krimmer標準[6]評價腕關節(jié)功能：骨折無畸形愈合，腕關節(jié)功能正常，無疼痛為優(yōu)；骨折無畸形愈合，腕關節(jié)功能基本正常，偶爾疼痛為良；骨折畸形愈合，腕關節(jié)活動受限，持續(xù)疼痛為差。采用視覺模擬評分（VAS）量表，0～10分，0分：無痛，10：劇烈疼痛，得分越高說明患者疼痛越嚴重。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 22.0版本進行統(tǒng)計分析，計量資料用t檢驗，計數(shù)資料用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計意義。

2 結果

2.1 兩組治療情況對比 觀察組術中出血量低于對照組（P＜0.05）；兩組手術時間及骨折愈合時間差異均無統(tǒng)計意義，見表1。兩組均未出現(xiàn)重要血管或神經(jīng)損傷，切口感染、畸形愈合及骨不連等嚴重并發(fā)癥。

表1 兩組治療情況對比

2.2 兩組術后6個月腕關節(jié)功能對比 與治療前相比，術后6個月兩組患者腕關節(jié)功能均有改善（P＜0.05）；治療后觀察組尺偏、橈偏、旋前和旋后角度高于對照組（P＜0.05），背伸和掌屈角度兩組差異無統(tǒng)計學意義。觀察組優(yōu)良率93.55%（29/31）高于對照組 77.42%（24/31）（P＜0.05），見表2、表3，觀察組的典型案例可見圖4～7。

2.3 治療后VAS評分情況比較 對照組VAS評分為（4.6±0.7）分，觀察組為（2.4±0.4）分，組間數(shù)據(jù)差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

3 討論

橈骨遠端骨折術中旋前方肌是否保留仍存在爭議[7]。旋前方肌是前臂肌群最深處的一塊體積較小的肌肉，起自掌骨下部，止于橈骨外側面，由深淺兩頭構成，部分人群可存在背側頭，臨床多用于制備單純帶蒂肌瓣和肌骨（膜）瓣[8]。在掌側鋼板內固定術中，為充分暴露骨折端放置鋼板及螺釘，多選擇將其切除，但研究發(fā)現(xiàn)保留旋前方肌可提高腕關節(jié)作旋前、旋后、尺偏和橈偏活動[9]，如本研究所示，觀察組尺偏、橈偏、旋前和旋后角度高于對照組，與文獻[10]一致，旋前方肌橈側腱膜與骨膜移行，在置入鋼板后可將大部分鋼板覆蓋，避免了尺偏和橈偏活動時內固定物對正中神經(jīng)及屈肌腱的刺激，此外保留旋前方肌最大程度保持了前臂肌群的旋轉功能。末次隨訪時觀察組的優(yōu)良率高于對照組。此外，保留旋前方肌可降低術中出血量，保留骨折周圍血運，避免正中神經(jīng)及屈肌腱與鋼板接觸。

表2 治療前后兩組腕關節(jié)活動各項指標對比（n=31，°）

表3 兩組腕關節(jié)功能優(yōu)良率對比

圖4 術前X線正位片

圖5 術前X線側位片

圖6 術后即刻X線正位片

圖7 術后即刻X線側位片

本次研究中，旋前方肌的遠側緣距關節(jié)面≥10 mm，在不切除的情況下完全可以暴露骨折端并置釘，術中未出現(xiàn)重要血管或神經(jīng)損傷，術后未出現(xiàn)切口感染、畸形愈合及骨不連等并發(fā)癥。但術中保留旋前方肌操作應注意4點：①復位時，在旋前方肌下放置鋼板應小心操作，順肌纖維方向作鈍性分離；②保持腕關節(jié)背伸的姿勢放置鋼板，使鋼板邊緣低于橈骨遠端隆突，降低腕管綜合癥發(fā)生；③若完全保留旋前方肌無法手術時，在旋前方肌遠端應用肌腱剝離子分離骨外膜，推頂骨折塊達到復位；④對于橈骨干骺端骨折者，術中無需嚴格復位，避免過度操作加重損傷。

綜上，對于橈骨遠端骨折，保留旋前方肌的掌側鋼板內固定術最大程度保證了肌肉組織的完整性，腕關節(jié)活動度恢復良好，創(chuàng)傷小，術后并發(fā)癥低。