鐘建威，湯小青，文海中

（萍鄉(xiāng)市湘東區(qū)人民醫(yī)院內(nèi)一科,江西 萍鄉(xiāng) 337016）

腦卒中以突然昏迷、不省人事、口舌歪斜、語(yǔ)言障礙、肢體偏癱，或僅以口舌歪斜但無(wú)昏仆為主要表現(xiàn)，具有起病急、進(jìn)展快病死率及致殘率高的特點(diǎn)，近年來(lái)發(fā)病率逐漸升高。本病病機(jī)復(fù)雜，與高血壓、高脂血癥等慢性疾病引起的血管內(nèi)皮功能障礙及炎癥因子水平升高相關(guān)[1]。由于發(fā)病過(guò)程中腦組織供血障礙，機(jī)體高級(jí)神經(jīng)中樞功能?chē)?yán)重受損，使得不少患者仍可遺留肢體功能及認(rèn)知功能障礙。研究表明，腦卒中后認(rèn)知功能障礙發(fā)生率高達(dá)64%，其中約33%患者可發(fā)展為癡呆，也是導(dǎo)致成年人殘疾的重要原因[2]。因此，對(duì)于腦卒中后認(rèn)知功能障礙的患者盡早干預(yù)具有重要意義，我們聯(lián)合益腎化瘀方效果顯著[3]。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 將2013年11月至2017年3月因腦卒中后認(rèn)知功能障礙（腎虛血瘀）于本院就診的90例患者納入研究，隨機(jī)數(shù)據(jù)表法分組。對(duì)照組男28例，女17例，年齡54～75歲，平均（64.26±5.63）歲。病程23～64 d，平均（39.82±9.20）d。基礎(chǔ)?。禾悄虿?1例，高血壓18例，高脂血癥24例。急性腦梗死24例，腦出血21例；觀察組男30例，女15例，年齡52～74歲，平均（64.02±5.38）歲。病程24～67 d，平均（39.73±9.19）d。糖尿病23例，高血壓19例，高脂血癥26例。急性腦梗死26例，腦出血19例。兩組患者臨床資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]：情感障礙表情淡漠，記憶力、定向力降低，HDS評(píng)分＜30分。中醫(yī)證型：記憶力降低，腰膝酸軟，頭暈耳鳴，身體疼痛（痛處固定），口唇紫暗，舌紫暗有瘀斑，脈細(xì)澀。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合腦卒中后認(rèn)知功能障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)，且知情同意者；②均經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理會(huì)審核。排除標(biāo)準(zhǔn)：①受試藥物過(guò)敏者；②腦卒中前已存在認(rèn)知功能障礙者；③神志不清，未遵醫(yī)囑退出研究者；④肝腎功能及凝血功能障礙者。

1.2 治療方法 所有患者均予控制血壓、降血糖、降血脂及保護(hù)神經(jīng)等腦卒中的常規(guī)治療措施。對(duì)照組：聯(lián)合鹽酸多奈哌齊（衛(wèi)才藥業(yè)，批準(zhǔn)文號(hào)20050978），每次5 mg。觀察組：采用益腎化瘀方，方由熟地黃、石菖蒲、菟絲子、何首烏各15 g，遠(yuǎn)志、紅花、丹參、當(dāng)歸、川芎、赤芍、地龍各10 g等藥物組成。五心煩熱者加地骨皮15 g；夜尿頻多、大便溏薄者加補(bǔ)骨脂、益智仁各15 g；乏力明顯者加大熟地黃劑量至30 g，并加黨參15 g；失眠多夢(mèng)者加夜交藤、酸棗仁各20 g，由中藥房提供并按標(biāo)準(zhǔn)煎煮法代煎，每天1劑，每次150 ml，每天2次，兩組均12周為1個(gè)療程。

1.3 觀察指標(biāo) 比較治療前后MoCA評(píng)分、HDS評(píng)分改善情況。MoCA評(píng)分包括個(gè)注意力、視空間/執(zhí)行能力、抽象能力、命名、定向力及延遲回憶、語(yǔ)言能力，滿分30分，正常人分值26分以上，同時(shí)根據(jù)受教育年限調(diào)整，每＜12年者診斷時(shí)相應(yīng)加1分。HDS量表總分32.5分，其中30分以上正常；比較兩組腫瘤壞死因子（TNF-a）、超敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）改善情況，清晨空腹采集6 ml肘靜脈血，采用ELISA法檢測(cè)（試劑盒上海信裕公司生成）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 本研究采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析，計(jì)量資料采用“±s”表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)；P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組各項(xiàng)評(píng)分改善情況 治療前各評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；治療后，患者HDS評(píng)分、MoCA評(píng)分升高（P＜0.05）；治療后觀察組各評(píng)分更高（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組各項(xiàng)評(píng)分改善情況比較（±s）Table 1 Comparison of the improvement of the scores of the two groups(±s)

表1 兩組各項(xiàng)評(píng)分改善情況比較（±s）Table 1 Comparison of the improvement of the scores of the two groups(±s)

組別對(duì)照組觀察組t值P值例數(shù)45 45 MoCA評(píng)分HDS評(píng)分治療前18.72±2.43 18.83±2.46 0.604＞0.05治療后21.42±3.56 24.8±2.63 12.415＜0.05 t值8.604 13.165 P值＜0.05＜0.05治療前18.82±3.53 18.79±3.42 0.518＞0.05治療后23.71±2.93 26.80±3.06 37.260＜0.05 t值14.395 21.628 P值＜0.05＜0.05

2.2 兩組炎癥指標(biāo)比較 治療前炎癥指標(biāo)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；治療后，患者TNF-a、Hs-CRP降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；治療后觀察組TNF-a、Hs-CRP更低（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組炎癥指標(biāo)比較（±s）Table 2 Inflammation indicators(±s)

表2 兩組炎癥指標(biāo)比較（±s）Table 2 Inflammation indicators(±s)

組別對(duì)照組觀察組t值P值例數(shù)45 45 TNF-a（ng/L）Hs-CRP（mg/L）治療前272.76±39.64 276.35±39.72 0.604＞0.05治療后183.52±34.62 121.67±24.27 12.415＜0.05 t值13.192 16.842 P值＜0.05＜0.05治療前29.64±3.43 29.26±3.46 0.518＞0.05治療后20.71±3.29 15.36±4.09 37.260＜0.05 t值19.532 24.175 P值＜0.05＜0.05

3 討論

近年來(lái)腦卒中急性期救治水平的提高，死亡率已明顯降低。但不少患者雖經(jīng)積極治療，恢復(fù)期患者仍可存在偏癱、語(yǔ)言障礙、認(rèn)知功能障礙等后遺癥。認(rèn)知功能障礙與腦細(xì)胞缺血缺氧有關(guān)，因此改善腦循環(huán)是本病治療的重要治療手段。研究表明，患者腦組織內(nèi)的乙酰膽堿水平明顯低于健康人群，數(shù)值與腦組織受損嚴(yán)重程度密切相關(guān)。作為可逆性膽堿酯酶抑制劑，鹽酸多奈哌齊可抑制乙酰膽堿水解，使其水平明顯升高，從而達(dá)到治療目的[5]。

中醫(yī)認(rèn)為本病病位在腦，患者多為老年人，腎氣虧虛為本，痰濁、瘀血困阻為標(biāo)?！澳X為髓?！?，為元神之府，腎主骨生髓，腎藏精，老年人肝腎日漸虧虛，腎精不足則腦髓失養(yǎng)，加之患者既往痰濁困阻，風(fēng)痰引動(dòng)影響清竅，加重腦髓損傷，故而發(fā)病?！夺t(yī)學(xué)心悟》：“腎主智，腎虛則智不足”，可見(jiàn)腎虛是本病的基礎(chǔ)。腎氣虧虛，元?dú)獠蛔?，血行不暢則瘀血內(nèi)生?！夺t(yī)林改錯(cuò)》是我國(guó)古代有關(guān)瘀血理論的重要論著，首次提出“凡瘀血也令人善忘”，強(qiáng)調(diào)精神經(jīng)病中瘀血致病的重要性。因此，我們認(rèn)為腎虛血瘀是本病的重要病機(jī)，而此可伴隨疾病全程，治療當(dāng)以補(bǔ)腎為主，佐以化瘀為法，標(biāo)本兼顧。益腎化瘀方是我們治療本病的常用方，方中熟地黃、何首烏具有補(bǔ)腎養(yǎng)陰、益精填髓功效，其中何首烏尚有解毒消癰、潤(rùn)腸通便功效，尤其適用于老年患者；菟絲子有益精補(bǔ)腎、養(yǎng)肝明目功效；石菖蒲化濕開(kāi)竅；老年人氣血虧虛，心神失養(yǎng)，故以遠(yuǎn)志養(yǎng)心安神；川芎、地龍、當(dāng)歸氣血同調(diào)；瘀血可郁而化熱，故而丹參、赤芍涼血清心，全方共奏補(bǔ)腎益精、化瘀祛痰功效，標(biāo)本兼顧。

炎癥反應(yīng)與本病的關(guān)系已得到證實(shí)，患者存在持續(xù)低度炎癥，炎癥因子在缺血腦損傷患者腦組織中表達(dá)增強(qiáng)，在腦卒中后炎癥反應(yīng)方面發(fā)揮著重要作用[6]。TNF-a在炎癥反應(yīng)中發(fā)揮著重要作用，有研究對(duì)慢性缺血并發(fā)記憶功能障礙患鼠進(jìn)行研究，TNF-a水平顯著升高，而山楂葉總黃酮的應(yīng)用可有效減輕炎癥反應(yīng)[7]。Hs-CRP是急性時(shí)相蛋白，腦卒中后再灌注傷時(shí)其水平明顯升高，而合并認(rèn)知功能障礙時(shí)該趨勢(shì)更加明顯。

觀察組采用益腎化瘀方效果顯著，TNF-a、Hs-CRP等炎癥指標(biāo)改善更顯著。同時(shí)，隨著治療的進(jìn)行兩組患者M(jìn)oCA評(píng)分及HDS評(píng)分均改善，認(rèn)知功能得到改善，觀察組方案顯示出較大優(yōu)勢(shì)。研究發(fā)現(xiàn)，熟地黃可調(diào)節(jié)垂體腎上腺軸，提高免疫力，且促進(jìn)各項(xiàng)激素水平的平穩(wěn)；菟絲子多糖可清除自由基，發(fā)揮抗衰老作用[8]；川芎、紅花對(duì)于腦缺血再灌注損傷有較好療效，可抑制炎癥滲出。綜上，我們認(rèn)為益腎化瘀方治療腦卒中后認(rèn)知功能障礙效果顯著，值得推廣。