吳海建

（江西省大余縣中醫(yī)院骨傷科，江西 贛州 341500）

股骨粗隆間骨折是一種常見于高齡和合并骨質(zhì)疏松癥人群的骨科疾病，雖然骨折部位的血運(yùn)豐富，愈合較快，但極易導(dǎo)致髖內(nèi)翻，且長期臥床可引起下肢深靜脈血栓形成、褥瘡等多種并發(fā)癥，不利于患者髖關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，嚴(yán)重影響患者的生命質(zhì)量和身心健康[1]。臨床上治療股骨粗隆間骨折仍以手術(shù)治療為主，以提高固定穩(wěn)定性，促進(jìn)骨折愈合。短重建釘髓內(nèi)釘治療和股骨近端防旋髓內(nèi)釘（PFNA）是目前臨床上治療股骨粗隆間骨折常用的兩種術(shù)式，但關(guān)于這兩種術(shù)式治療股骨粗隆間骨折患者的臨床療效比較的研究報(bào)道較為少見[2]。為此本文選取64例難復(fù)型股骨粗隆間骨折患者作為研究對象，旨在探討PFNA與短重建釘治療難復(fù)型股骨粗隆間骨折的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2012年5月至2016年5月本院收治的64例難復(fù)型股骨粗隆間骨折患者為研究對象，采用隨機(jī)數(shù)字表達(dá)法將其分為研究組和對照組，每組32例。對照組男20例，女12例，年齡62～79歲，平均年齡（66.35±4.12）歲；致傷原因：摔傷22例，高處墜落3例，車禍7例；研究組：男19例，女13例，年齡63～79歲，平均年齡（66.89±4.56）歲；致傷原因：摔傷20例，高處墜落4例，車禍8例。兩組患者臨床資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可進(jìn)行對比研究，且本研究已經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 手術(shù)方法 研究組采用PFNA治療：取平臥位，全身麻醉，行閉合復(fù)位，復(fù)位良好后在股骨大粗隆處作一切口，進(jìn)針點(diǎn)選擇在粗隆頂內(nèi)側(cè)偏轉(zhuǎn)的位置，置入定位導(dǎo)針，沿導(dǎo)針適當(dāng)擴(kuò)髓，將PFNA主釘置入在導(dǎo)針牽引下的髓腔內(nèi)，退出導(dǎo)針。C臂引導(dǎo)下調(diào)整瞄準(zhǔn)系統(tǒng)前傾角15°，沿股骨頸部位插入克氏針，C臂X線機(jī)下確認(rèn)導(dǎo)針處于股骨頸縱軸中下1/3處。再次將外側(cè)皮質(zhì)打開，將螺旋刀片沿套筒插入至限深處，旋轉(zhuǎn)插入器擰緊至骨折間隙，同時(shí)將螺旋刀片鎖定，打入遠(yuǎn)端鎖定即可。對照組采用短重建釘髓內(nèi)釘治療：同研究組的手術(shù)切口和主釘放置位置，置入主釘后，結(jié)合瞄準(zhǔn)系統(tǒng)安裝2枚克氏針在股骨頸部位，在C臂X線機(jī)下確定克氏針后將其位置固定，鉆孔擴(kuò)張，行近端鎖釘固定和遠(yuǎn)端鎖釘。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后常規(guī)給予抗生素預(yù)防感染治療、補(bǔ)液、營養(yǎng)支持等；術(shù)后24 h后指導(dǎo)患者行踝關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)功能鍛煉；術(shù)后3～4 d，鼓勵(lì)患者床上坐起活動；術(shù)后5～8 d，床上行膝關(guān)節(jié)和髖關(guān)節(jié)伸屈運(yùn)動；術(shù)后2周，應(yīng)用扶拐下地活動；術(shù)后6～8周，根據(jù)患者具體情況制定適當(dāng)?shù)呢?fù)重訓(xùn)練，直至骨折愈合。

1.4 觀察指標(biāo) 比較兩組臨床療效、手術(shù)指標(biāo)、術(shù)后并發(fā)癥。

（1）臨床療效[3]：參照髖關(guān)節(jié)Harris評分[2]進(jìn)行評價(jià)：①優(yōu)：髖關(guān)節(jié)屈伸活動恢復(fù)≥75%；②良：髖關(guān)節(jié)屈伸活動恢復(fù)50%～74%；③可：髖關(guān)節(jié)屈伸活動恢復(fù)≤50%；④差：髖關(guān)節(jié)屈伸活動受限，行走跛行且伴有疼痛感。臨床治療優(yōu)良率=（優(yōu)+良）/總例數(shù)×100%。

（2）手術(shù)指標(biāo)：包括切口長度、術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間和術(shù)后引流量。

（3）術(shù)后與隨訪并發(fā)癥：包括術(shù)后發(fā)生的并發(fā)癥（下肢深靜脈血栓形成、感染、褥瘡）和術(shù)后1年內(nèi)隨訪發(fā)生的并發(fā)癥（髖內(nèi)翻、內(nèi)固定松動）。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 18.0軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料采用“±s”表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)；P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較 對照組優(yōu)24例，良6例，可1例，差1例；研究組優(yōu)25例，良6例，可1例，差0例；研究組臨床治療優(yōu)良率（96.88%）與對照組臨床治療優(yōu)良率（93.75%）比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.350，P=0.554）。

2.2 兩組手術(shù)指標(biāo)比較 兩組切口長度、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量和術(shù)后引流量比較差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組手術(shù)指標(biāo)比較（±s）Table 1 Comparison of operative indexes between two groups(±s)

表1 兩組手術(shù)指標(biāo)比較（±s）Table 1 Comparison of operative indexes between two groups(±s)

組別對照組研究組t值P值例數(shù)32 32切口長度（cm）16.79±1.79 6.57±1.12 27.380＜0.001手術(shù)時(shí)間（min）85.23±12.36 59.35±8.25 9.852＜0.001術(shù)中出血量（ml）183.57±27.34 64.26±10.13 23.148＜0.001術(shù)后引流量（ml）337.38±30.56 183.24±21.35 23.390＜0.001

2.3 兩組術(shù)后與隨訪并發(fā)癥比較 術(shù)后，對照組發(fā)生下肢深靜脈血栓1例，感染1例，褥瘡1例；研究組發(fā)生下肢深靜脈血栓0例，感染1例，褥瘡0例；研究組早期并發(fā)癥發(fā)生率（3.13%）與對照組（9.38%）比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=1.067，P=0.302）。

術(shù)后1年內(nèi)隨訪，對照組發(fā)生髖內(nèi)翻2例，內(nèi)固定松動3例；研究組術(shù)未發(fā)生髖內(nèi)翻、內(nèi)固定松動等晚期并發(fā)癥；研究組晚期并發(fā)癥發(fā)生率（0.00%）低于對照組（15.63%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.424，P=0.020）。

3 討論

股骨粗隆間骨折是臨床上多見于中老年人在撞擊、跌倒等外力作用下發(fā)生的骨折，傳統(tǒng)的保守牽引治療往往需要患者長期臥床，導(dǎo)致中老年患者的原有基礎(chǔ)疾病加重，造成褥瘡、感染、關(guān)節(jié)僵硬等并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加，嚴(yán)重威脅患者的生命健康。相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，采用保守牽引治療的老年股骨粗隆間骨折患者病死率高達(dá)34%[4]。對于難復(fù)型股骨粗隆間骨折且無手術(shù)禁忌證的高齡患者而言，早期實(shí)施手術(shù)復(fù)位內(nèi)固定治療可明顯降低其術(shù)后病死率，亦是其首選的治療方式。短重建釘髓內(nèi)釘是一種通過雙釘系統(tǒng)使股骨頭與鎖釘間旋轉(zhuǎn)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)降低的骨科常用髓內(nèi)釘鎖定技術(shù)，但其治療合并骨質(zhì)疏松癥老年患者時(shí)，極易導(dǎo)致骨折愈合不良，引發(fā)螺絲穿入關(guān)節(jié)等并發(fā)癥[5]。

而PFNA具有抗旋轉(zhuǎn)、固定牢固、抗內(nèi)翻畸形等優(yōu)點(diǎn)，近年來廣泛應(yīng)用于股骨粗隆間骨折治療，尤其是對難復(fù)型股骨粗隆間骨折患者具有良好的療效。PFNA的設(shè)計(jì)更符合生物力學(xué)和髖關(guān)節(jié)功能的要求，可最大限度負(fù)擔(dān)經(jīng)股骨近端的負(fù)荷，使股骨距區(qū)幾乎無需負(fù)擔(dān)壓力；另一方面，其可省去鉆孔步驟，減少患者骨質(zhì)的丟失[6]。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，兩組臨床治療優(yōu)良率比較差異無顯著性，表明PFNA與短重建釘治療難復(fù)型股骨粗隆間骨折的臨床療效相似。本研究結(jié)果還發(fā)現(xiàn)，研究組切口長度、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量短于/少于對照組，可能是PFNA技術(shù)在術(shù)中可直接打入近端螺旋刀片，可將鉆孔步驟省去，節(jié)約手術(shù)時(shí)間；還可有效避免損傷骨膜和周圍軟組織，而減少術(shù)中出血量和術(shù)后引流量；且創(chuàng)口無需太大就可輕松置入髓內(nèi)釘，切口長度較短[7]。本研究結(jié)果還發(fā)現(xiàn)，兩組早期并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但研究組晚期并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，考慮原因?yàn)镻FNA可保證股骨頸增壓和錨合良好，且固定牢固不易松動，抗旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性強(qiáng)，減少髖內(nèi)翻發(fā)生[8]。

綜上所述，PFNA與短重建釘治療難復(fù)型股骨粗隆間骨折的臨床療效相似，但PFNA治療可顯著改善手術(shù)指標(biāo)，降低患者晚期并發(fā)癥發(fā)生率。