李秀奇,張春霞，余喻，曾淑瓊，查文浩

（江西省九江市中醫(yī)醫(yī)院麻醉科，江西 九江 332000）

鎖骨骨折在臨床骨科中并不少見(jiàn)，其屬于創(chuàng)傷性疾病，多是因?yàn)槭艿酵饬ψ饔玫挠绊憣?dǎo)致，其在全身骨折發(fā)生率中占比5%～10%左右，兒童和青壯年發(fā)生率較高。首選內(nèi)固定術(shù)的方法進(jìn)行治療，由于頸叢與臂叢神經(jīng)共同支配著鎖骨周圍組織神經(jīng)，因此，麻醉效果與神經(jīng)阻滯完全與否存在直接關(guān)系[1]。一直以來(lái)，尋找科學(xué)有效、簡(jiǎn)單可行的麻醉方法是臨床骨科針對(duì)鎖骨骨折患者研究的焦點(diǎn)性問(wèn)題。本文研究對(duì)象選取本院收治的50例鎖骨骨折內(nèi)固定手術(shù)患者，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本次研究對(duì)象選自本院2015年9月至2017年9月期間收治的50例鎖骨骨折內(nèi)固定手術(shù)患者，依據(jù)抽簽法的分組方式分為對(duì)照組（n=25）和觀察組（n=25）。對(duì)照組男13例，女12例，患者年齡16～73歲，平均（42.5±17.4）歲；體質(zhì)量（57.5±10.1）kg；ASA分級(jí)：Ⅰ級(jí)14例，Ⅱ級(jí)11例；觀察組男14例，女11例，患者年齡17～74歲，平均（43.6±17.5）歲；體質(zhì)量（58.4±10.0）kg；ASA分級(jí)：Ⅰ級(jí)15例，Ⅱ級(jí)10例。兩組患者的臨床資料（性別、年齡、體質(zhì)量、ASA分級(jí)）展開(kāi)比較，組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可進(jìn)行對(duì)比。

1.2 方法 術(shù)前30 min予以0.1 g苯巴比妥鈉（重慶藥友制藥有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H50021536，藥品規(guī)格：化學(xué)藥品，1 ml：0.1 g）及0.5 mg阿托品（湖北科倫藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H42021159，藥品規(guī)格：化學(xué)藥品，2 ml：1 mg）進(jìn)行肌肉注射。進(jìn)入手術(shù)室后對(duì)HR、BP以及SpO2、ECG等進(jìn)行持續(xù)監(jiān)測(cè)，并將外周靜脈開(kāi)放。選擇去枕平臥位，術(shù)側(cè)手臂在同側(cè)軀體旁放置，對(duì)照組實(shí)施頸叢、臂叢兩點(diǎn)法聯(lián)合阻滯，具體操作：首先進(jìn)行鎖骨上臂叢阻滯，對(duì)前中斜角肌間隙進(jìn)行手法定位，進(jìn)針點(diǎn)選擇與鎖骨上1.5～2.0 cm保持水平處與這一間隙的交點(diǎn)，按照朝向?qū)?cè)下肢的方向進(jìn)針，穿刺針和皮膚之間保持60°，針口向頭側(cè)，發(fā)現(xiàn)突破感、異感或感覺(jué)已經(jīng)觸及到第一肋骨面后，回吸確定無(wú)血無(wú)液后將20 ml局麻藥注射進(jìn)入，進(jìn)行5 min左右的觀察，如果患者未出現(xiàn)異常情況，再進(jìn)行頸叢阻滯操作。進(jìn)行頸叢阻滯時(shí)，進(jìn)針點(diǎn)為C4橫突處，針口向尾側(cè)，當(dāng)針尖觸及到C4橫突后進(jìn)行少許退針，回吸確定無(wú)血無(wú)液后將5 ml局麻藥注入，再將針退到頸淺筋膜位置，將5 ml麻醉藥注入。觀察組實(shí)施肌間溝臂叢頂點(diǎn)法阻滯，具體操作：對(duì)前中斜角肌間隙進(jìn)行手法定位，穿刺點(diǎn)為此間隙頂點(diǎn)，針口保持向頭側(cè)，朝向?qū)?cè)乳頭為進(jìn)針?lè)较?，垂直將穿刺針刺進(jìn)皮膚，發(fā)現(xiàn)突破感或異常感后，回吸確定無(wú)血無(wú)液，將30 ml局麻藥注入。兩組患者均采用面罩進(jìn)行常規(guī)吸氧，SpO2始終保持≥95%。采用10 ml 10%羅哌卡因及10 ml 2%利多卡因、10 ml 0.9%氯化鈉注射液（長(zhǎng)春豪邦藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20023484，藥品規(guī)格：化學(xué)藥品，150 ml：1.35 g）作為麻醉藥。

1.3 觀察指標(biāo)與麻醉效果評(píng)定 觀察兩組阻滯完善時(shí)間、手術(shù)時(shí)間，同時(shí)觀察術(shù)后膈神經(jīng)阻滯、喉返神經(jīng)阻滯、局麻藥中毒、霍納綜合征等并發(fā)癥發(fā)生情況，評(píng)定麻醉效果，其中優(yōu)：無(wú)任何痛感，手術(shù)過(guò)程中無(wú)需輔助鎮(zhèn)痛藥，患者全程保持安靜；良：切皮過(guò)程時(shí)無(wú)痛感，但手術(shù)過(guò)程中存在牽拉痛，需要輔助少量鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥，患者方能成功入睡，術(shù)后喚醒容易；差：手術(shù)野阻滯不完善，手術(shù)過(guò)程中輔助鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥物后依然無(wú)法順利完成手術(shù)，需要改變麻醉方式[2]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 利用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件包SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)分析所有得到的數(shù)據(jù)，計(jì)量資料采用“±s”表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用例數(shù)（n）表示，計(jì)數(shù)資料組間率（%）的比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組阻滯完善時(shí)間、手術(shù)時(shí)間對(duì)比 對(duì)照組阻滯完善時(shí)間（20.5±6.0）min，手術(shù)時(shí)間（57.3±5.5）min；觀察組阻滯完善時(shí)間（15.9±1.7）min，手術(shù)時(shí)間（54.3±7.9）min；對(duì)照組與觀察組手術(shù)時(shí)間比較，組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；觀察組阻滯完善時(shí)間明顯短于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.2 兩組神經(jīng)阻滯效果對(duì)比 對(duì)照組麻醉優(yōu)良率與觀察組麻醉優(yōu)良率比較，組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表1。

表1 兩組神經(jīng)阻滯效果對(duì)比[n（%）]Table 1 Comparison of nerve block effects between the two groups[n(%)]

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況對(duì)比 觀察組喉返神經(jīng)阻滯、霍納綜合征、膈神經(jīng)阻滯、局麻藥中毒等并發(fā)癥發(fā)生率與對(duì)照組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表2。

表2 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況對(duì)比[n（%）]Table 2 Comparison of complications between the two groups[n(%)]

3 討論

對(duì)所有骨折內(nèi)固定術(shù)患者而言，神經(jīng)阻滯是否完全直接關(guān)系到麻醉效果。臂叢神經(jīng)自椎間孔穿出后會(huì)在前、中斜角肌間隙穿行，而這一間隙在頸部的解剖標(biāo)志非常清晰，所以臨床多將此間隙作為定位基礎(chǔ)[3]。

頸叢、臂叢兩點(diǎn)聯(lián)合阻滯法主要是在不同水平阻滯頸叢與臂叢，二者共同阻滯可取得良好的阻滯效果。在實(shí)際臨床應(yīng)用中，頸叢阻滯如果平面偏高的情況下，會(huì)降低鎖骨胸骨端阻滯效果，所以在進(jìn)行穿刺操作時(shí)針口需要向尾側(cè)斜著朝向，以使藥液向低水平彌散的現(xiàn)象得到改善，更好的銜接和協(xié)同臂叢神經(jīng)阻滯[3]。此種阻滯方法的不足在于：①發(fā)生鎖骨骨折后，周圍組織在創(chuàng)傷影響下腫脹明顯，局部解剖關(guān)系受到影響，鎖骨上進(jìn)行臂叢阻滯時(shí)，操作點(diǎn)和創(chuàng)傷部位距離并不遠(yuǎn)，會(huì)相應(yīng)的增加穿刺點(diǎn)定位難度，而反復(fù)尋找會(huì)使患者痛苦增加；②頸叢和臂叢阻滯的間隔時(shí)間在5 min左右，這會(huì)在一定程度上延長(zhǎng)神經(jīng)阻滯完善時(shí)間；③2次穿刺會(huì)使誤入血管、出血等并發(fā)癥危險(xiǎn)增加[4]。

肌間溝臂叢一點(diǎn)阻滯法主要是在臂叢鞘內(nèi)隔膜并不完整且大部分相同，肌間溝頂點(diǎn)可以理解成C4-5水平，其可作為頸叢和臂叢的最佳連接點(diǎn)，局麻藥充足的情況下，可同時(shí)實(shí)現(xiàn)低水平頸叢阻滯和高水平臂叢阻滯，且其完善的阻滯效果可使鎖骨骨折內(nèi)固定手術(shù)的需求得到滿足[5]，其優(yōu)點(diǎn)主要體現(xiàn)在：①一點(diǎn)穿刺操作難度小，簡(jiǎn)單可行，可顯著降低并發(fā)癥發(fā)生率；②穿刺點(diǎn)位置和受傷部位距離比較遠(yuǎn)，可減小定位難度，同時(shí)可顯著提高一次穿刺成功率；③一次穿刺通過(guò)充足的局麻藥容量，可縮短神經(jīng)阻滯完善時(shí)間[6-7]。

本次研究結(jié)果顯示，觀察組阻滯完善時(shí)間短于對(duì)照組（P＜0.05），其麻醉效果、并發(fā)癥情況與對(duì)照組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。由此說(shuō)明，鎖骨骨折內(nèi)固定術(shù)患者采用肌間溝臂叢頂點(diǎn)阻滯可取得與頸叢、臂叢兩點(diǎn)聯(lián)合阻滯相似的麻醉效果，但臨床操作簡(jiǎn)單易行，值得臨床優(yōu)先選擇和推廣使用。