郭仲杰，王晉秋，李國江

（綿陽市中心醫(yī)院放射科，四川 錦陽 621000）

現(xiàn)今，臨床上應(yīng)用最常見的門靜脈檢查方法就是MSCT門靜脈成像（CT portal venography，CTPV）。以往門靜脈的檢查大都是借助下面方法使得CTPV的圖像質(zhì)量得到提升：改變掃描時(shí)間、增加對(duì)比劑用量，就會(huì)使對(duì)比劑腎病等并發(fā)癥的發(fā)病率增加；并且掃描時(shí)間的改變，掃描的實(shí)際時(shí)期就很難達(dá)到理想，有時(shí)還會(huì)使得患者所接受的輻射劑量增大[1]。而寶石CT能譜成像（Gemstone spectral imaging，GSI）的方式，就使得上述問題得到很好的處理，現(xiàn)在很多臨床研究針對(duì)能譜CT技術(shù)在門靜脈成像中的應(yīng)用進(jìn)行了分析，可是大部分是正常門靜脈成像，鮮少有研究是針對(duì)病理狀態(tài)下的肝硬化病例進(jìn)行研究。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2016年10月至2017年10月本院收治的38例肝硬化患者，通過病理活檢證實(shí)12例。臨床癥狀、實(shí)驗(yàn)室檢查及影像學(xué)檢查證實(shí)26例。其中男20例，女18例，年齡35～78歲，平均（53.17±6.42）歲。

1.2 方法 選擇行上腹部CT增強(qiáng)掃描，選擇GE Discovery HD750能譜CT機(jī)[美國通用電氣（GE）公司]，掃描條件：管電壓是140 kVp、80 kVp，瞬時(shí)切換市場(chǎng)控制在0.5 s，自動(dòng)管電流，螺距0.984，層厚及層間距都控制在5mm，F(xiàn)OV 36 cm×36 cm?？刂屏髀蕿? ml/s，注射1.2 ml/kg非離子對(duì)比劑碘佛醇（300 mgI/ml）行增強(qiáng)掃描。平掃、動(dòng)脈期運(yùn)用常規(guī)螺旋掃描，根據(jù)對(duì)比劑追蹤檢測(cè)的結(jié)果，確定動(dòng)脈期掃描的開始時(shí)間點(diǎn)，將腹主動(dòng)脈起始位置設(shè)置為監(jiān)測(cè)點(diǎn)，注射碘佛醇15 s之后，就可以開始行監(jiān)測(cè)掃描。掃描開始的時(shí)間和監(jiān)測(cè)閾值在100 HU的時(shí)間是一致的，動(dòng)脈期30 s后，運(yùn)用能譜掃描方式對(duì)門靜脈期進(jìn)行嚴(yán)密的監(jiān)測(cè)，得到最佳對(duì)比信噪比（contrastnoiseratio，CNR）單能圖像及傳統(tǒng)混合能量圖像（QC圖像）。

1.3 圖像后處理和分析 客觀性評(píng)估：借助GE AW 4.6軟件繪制圖像，并且在得到圖案之后開始進(jìn)行處理。門靜脈期圖像選擇能譜成像評(píng)價(jià)工具GSI viewer中的最佳CNR方式來篩選單能量圖像，門靜脈ROI采取門靜脈主干的方式，背景選取同層面中未出現(xiàn)肝臟血管解剖的肝實(shí)質(zhì)范圍，ROI規(guī)模應(yīng)小于門靜脈主干ROI的2倍，應(yīng)用系統(tǒng)顯示門靜脈和肝實(shí)質(zhì)的最理想CNR單能圖像，并且記錄下來，后續(xù)與QC圖像展開比較。精確地測(cè)定并且評(píng)價(jià)門靜脈、肝實(shí)質(zhì)的CT值、肝實(shí)質(zhì)圖像噪聲SD，肝實(shí)質(zhì)在測(cè)量門脈主干的CNR中發(fā)揮對(duì)照作用。

主觀性評(píng)估：運(yùn)用VR、最大密度投影MIP對(duì)最佳CNR單能圖像、QC圖像行門靜脈和側(cè)支血管重建，往PACS工作站傳輸重建圖像，并且將圖像數(shù)據(jù)及信息隱藏，在醫(yī)院從上腹部影響診斷經(jīng)醫(yī)師中隨機(jī)抽取兩名，讓他們運(yùn)用盲法來評(píng)價(jià)兩組重建圖像，并且運(yùn)用5分制進(jìn)行評(píng)價(jià)，評(píng)分指標(biāo)包括上門靜脈邊緣銳利程度、門靜脈及肝實(shí)質(zhì)對(duì)比狀況、門靜脈分支級(jí)別的展示情況。1分：清楚顯示了門脈1級(jí)分支，門靜脈邊緣極為模糊，和肝實(shí)質(zhì)對(duì)比情況非常差；2分：清楚顯示了2級(jí)分支，門靜脈邊緣較為模糊，和肝實(shí)質(zhì)對(duì)比情況不好；3分：清楚顯示了3級(jí)分支，門靜脈邊緣相對(duì)清楚，和肝實(shí)質(zhì)對(duì)比情況中等；4分：清楚顯示了4級(jí)分支，門靜脈邊緣相對(duì)銳利，和肝實(shí)質(zhì)對(duì)比情況較好；5分：清楚顯示了門靜脈5級(jí)分支，門靜脈邊緣非常銳利，和肝實(shí)質(zhì)對(duì)比情況非常好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析選擇SPSS 21.0，計(jì)量資料采用“±s”表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Kappa檢驗(yàn)表示重建圖像的一致性評(píng)價(jià)結(jié)果，一致性良好：Kappa值＞0.75，一致性一般：Kappa值=0.40～0.75，一致性差：Kappa值＜0.40。

2 結(jié)果

門靜脈期能譜CT組成像單能量點(diǎn)圖像的組數(shù)能夠達(dá)到100組，其中價(jià)值最大的就是最佳單能量點(diǎn)能譜圖像。其中有38例門靜脈-肝實(shí)質(zhì)的CNR曲線顯示門靜脈主干最佳CNR單能圖像能量水平大約是50～54 keV，均值為（52.11±1.42）keV。就QC圖像而言，最佳CNR單能圖像門靜脈及肝實(shí)質(zhì)的CT值、圖像噪聲顯著增大（t值是-23.62、-12.38、-13.83，P＜0.05）（圖1）。相對(duì)于QC圖像（CNR=3.11±0.42）來說，最佳CNR單能圖像上門靜脈主干和肝實(shí)質(zhì)的CNR（CNR=5.98±1.44）明顯增高（t=-11.52，P＜0.01）。兩名具備執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證的醫(yī)師對(duì)此進(jìn)行評(píng)價(jià)，相較于QC重建圖像（Kappa值為0.532）來說，對(duì)最佳CNR單能重建圖像評(píng)價(jià)的一致性（Kappa值為0.761）更為理想，并且具體的評(píng)分是（4.28±0.91）分及（3.11±0.12）分（t=-7.15，P＜0.01），見表1。相較于QC圖像來說，最佳CNR單能重建圖像的質(zhì)量更好，見圖2。

表1 肝硬化患者最佳CNR單能圖像評(píng)價(jià)結(jié)果Table 1 Evaluation results of optimal single energy CNR images in patients with liver cirrhosis

圖1 門靜脈、肝實(shí)質(zhì)的CT值Figure 1 CT values of portal vein and liver parenchyma

圖2 門靜脈VR重建和MIP重建Figure 2 Portal VR reconstruction and MIP reconstruction

3 討論

肝硬化患者后期因?yàn)殚T靜脈高壓會(huì)使得側(cè)支血管開放的幾率增大，容易發(fā)生大出血的嚴(yán)重現(xiàn)象，患者生命會(huì)受到威脅。所以，假若可以運(yùn)用無創(chuàng)、高效、直觀的方式，對(duì)門靜脈與其側(cè)支循環(huán)血管的變化進(jìn)行監(jiān)測(cè)，就能夠極大地提高臨床治療效果[2]?，F(xiàn)今，臨床上最常用評(píng)價(jià)門靜脈的方式就是CTPV，運(yùn)用這種技術(shù)可以將門靜脈與其側(cè)支血管的范圍、走行、引流情況等清楚地展示出來，所以在臨床上得到廣泛運(yùn)用，漸漸成為現(xiàn)今各大醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)估肝硬化門靜脈高壓患者門靜脈主干、肝內(nèi)血管分支與其側(cè)支血管開放性的常規(guī)方式。傳統(tǒng)CT成像借助混合能量X線，很多時(shí)候會(huì)增大對(duì)比劑用量，或是增大靜脈團(tuán)注對(duì)比劑的濃度，甚至多期動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描來得到質(zhì)量相對(duì)較好的圖像[3]。但是肝硬化患者的肝硬化情況存在差異，并且他們的血流動(dòng)力學(xué)同樣存在差異，還常常會(huì)出現(xiàn)各種不良反應(yīng)。

能譜CT成像不但可以得到混合能量圖像，還能夠獲得40～140 keV能量段的多組單能量圖像。因此，在進(jìn)行臨床診斷及治療時(shí)，就能夠擁有更多的數(shù)據(jù)及信息。單能量圖像也可以反映出能量水平層次之間的特性與不同，低能量圖像能夠使得組織對(duì)比度更大，還能夠發(fā)揮出噪聲強(qiáng)化的效果；高能量圖像中CNR像硬化偽影非常少，而組織對(duì)比度被弱化[4]。而最佳CNR的概念就是在特定能量層次，對(duì)比和噪聲也可以達(dá)到平衡、協(xié)調(diào)狀態(tài)，病灶及臟器間的衰減差異也會(huì)更加明顯，噪聲最小，這時(shí)，就能夠得到質(zhì)量理想的門靜脈與其分支圖像，所對(duì)應(yīng)的就是局部病灶最佳keV值。以往相關(guān)研究中已經(jīng)分析報(bào)道了運(yùn)用能譜CT技術(shù)來診斷、鑒別肝臟結(jié)節(jié)性病變，這種技術(shù)在臨床實(shí)踐中也表現(xiàn)出了極大的優(yōu)勢(shì)。

CT技術(shù)最佳CNR單能圖像的篩選進(jìn)行門靜脈成本研究之后能夠得知，借助對(duì)門靜脈最佳CNR單能圖像的篩選，得出門靜脈成像keV值的理想范圍是50～53 kev，這就能夠提升門靜脈及肝實(shí)質(zhì)CNR單能圖像的質(zhì)量及其清晰度、精確度，門靜脈及肝實(shí)質(zhì)的區(qū)別就可以更加清晰，對(duì)比度和噪聲也能實(shí)現(xiàn)最佳的平衡，進(jìn)而使得門靜脈血管及其分支得到很好的顯示[5]。CT血管成像中CNR尤為重要，即便是肝硬化患者血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定性極差，最佳CNR單能圖像中，相較于QC圖像來說，門靜脈-肝實(shí)質(zhì)CNR的增高同樣非常明顯，并且差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。所以，就能夠發(fā)現(xiàn)相對(duì)于QC圖像來說，VR與MIP重建圖像更加優(yōu)質(zhì)，肝硬化門脈高壓病患的門靜脈主干擴(kuò)張情況能夠清楚地在圖像中顯示出來，同樣在圖像中也將肝內(nèi)血管分支與側(cè)支血管開放程度顯示出來了。

簡(jiǎn)而言之，假若肝硬化患者的身體狀況已經(jīng)很差，選擇增大對(duì)比劑的方式并不能得到理想的效果，而掃描時(shí)機(jī)也控制不好，就可以選擇能譜CT技術(shù)最佳CNR單能圖像，這就能夠得到優(yōu)質(zhì)的肝硬化門靜脈及肝實(shí)質(zhì)CNR，并且使得門靜脈與其分支圖像的水平及質(zhì)量得到有效保障。