陸俐

（南昌大學第一附屬醫(yī)院康復醫(yī)學科，江西 南昌 330006）

神經源性膀胱是指由各種病因引起的支配膀胱功能的 周圍神經系統(tǒng)或中樞神經系統(tǒng)損害而導致膀胱尿道功能障礙的一種泌尿系統(tǒng)疾病，是脊髓損傷后常見的并發(fā)癥之一，臨床表現為尿頻、尿急、尿痛、排尿困難、尿儲留等，嚴重影響患者的生活質量及身心健康[1]。常規(guī)康復訓練是促進神經源性膀胱患者的膀胱功能恢復的有效方法，但因其缺乏系統(tǒng)性、個體化、針對性，訓練方案不夠科學、合理，忽略了患者的具體情況，效果不佳。遞進式目標護理是一種循序漸進的新型護理模式，應用于股骨頸骨折術后功能康復訓練中獲取了良好的效果[2]。為此本文通過選取86例脊髓損傷后神經源性膀胱患者為研究對象，旨在探討遞進式目標護理在神經源性膀胱康復護理中的實施效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2016年4月至2017年4月本院收治的86例脊髓損傷后神經源性膀胱患者作為研究對象，隨機將其分為對照組和研究組，每組43例。對照組：男26例，女17例，年齡18～86歲，平均年齡（37.23±12.35）歲；病程12～76 d，平均病程（34.36±3.45）d；研究組：男28例，女15例，年齡19～86歲，平均年齡（37.86±12.48）歲；病程12～75 d，平均病程（34.14±3.23）d。兩組患者臨床資料比較差異無統(tǒng)計學意義，具有可比性。納入標準：①均經MRI等影像學檢查確診為不同程度的神經源性膀胱；②所有患者及家屬均對本次研究知情并簽署同意書。排除標準：①合并嚴重肝、腎功能不全；②合并惡性腫瘤。

1.2 研究方法 對照組予以常規(guī)康復護理：如按摩推拿、體位訓練、起立訓練、行為訓練、留置導尿、針刺護理等。研究組在對照組基礎上予以遞進式目標護理。

1.2.1 病情評估 予以一般護理評估和常規(guī)尿動力學檢查，結合患者的年齡、體質、脊髓損傷情況等進行綜合評估，制定針對性的康復訓練計劃和合理的康復訓練方式。

1.2.2 遞進式目標護理的制定 ①總目標劃分：根據患者的評估結果，將康復訓練總目標分成逐步實現的若干個小目標。②健康教育：護理人員向患者介紹康復訓練計劃和康復訓練的方法、作用，提高患者對康復訓練的配合度。③心理指導：護理人員針對患者焦慮、緊張、不安等負性情緒給予針對性的心理疏導，給予適當的鼓勵，提高患者對康復訓練的信心。

1.2.3 訓練過程 ①擠壓排尿操作指導：護理人員應對患者的攝水量進行嚴格控制，導尿訓練根據患者的導尿頻率、殘余尿量、排尿量等進行，患者導尿管拔除后指導其對膀胱進行按摩擠壓。②間歇導尿操作指導：擠壓膀胱無效時使用間歇導尿，可加快周期性擴張膀胱和膀胱反射性功能恢復，周期為1次/h；2次導尿間排出尿液≥150ml，殘余尿量＜300 ml時，1次/6 h；2次導尿間排出尿液＞200ml，殘余尿量＜200 ml時，1次/8 h；每日排出尿液≥2 000 ml，殘余尿量＜100 ml時，1次/12 h；自主排尿≥1次/2 h，殘余尿量＜80 ml，可停止導尿。③建立反射性膀胱。盆底肌訓練：定期指導患者對盆底肌進行自主收縮，吸氣時收縮肛門周邊肌肉，收縮10 s/次，每天3次，15組/次，呼氣時放松；行為訓練：護理人員針對患者的具體情況制定排尿計劃，提醒其排尿，幫助其形成排尿習慣；生物反饋：直腸或陰道內放置生物刺激反饋儀治療棒，刺激神經肌肉，每天1次，每次30 min；脊髓損傷嚴重者采用叩擊訓練，指導患者排尿前培養(yǎng)尿意，使腹壓增大，使患者反射性排尿反應產生，亦可按摩膀胱底向體部環(huán)形5 min，直至排尿。兩組均護理8周。

1.3 觀察指標與評價方法

1.3.1 膀胱功能：①自行排尿頻次：責任護士采用專門記錄單記錄患者每日自主排尿次數。②殘余尿量：所有患者在護理前后于自行排尿后，對膀胱內尿量采用膀胱掃描儀進行測量。③膀胱容量：所有患者在護理前后于擠壓或自行排尿后，取平臥位，予以導尿，膀胱容量為導出的尿量與擠壓或自行排出的尿量之和。

1.3.2 記錄兩組尿路感染發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 18.0軟件統(tǒng)計數據，計量資料采用“±s”表示，組間比較采用t檢驗，計數資料組間比較采用χ2檢驗；P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組膀胱功能比較 兩組護理后膀胱功能均優(yōu)于護理前，且研究組護理后膀胱功能優(yōu)于對照組（P＜0.05），見表1。

表1 兩組膀胱功能比較（±s）Table 1 Comparison of two groups of bladder function(±s)

表1 兩組膀胱功能比較（±s）Table 1 Comparison of two groups of bladder function(±s)

注：與護理前比較，aP＜0.05；與研究組比較，bP＜0.05

組別對照組研究組t值P值護理后352.73±89.22ab 458.89±43.32a 7.019＜0.001例數43 43自行排尿頻次（次/d）護理前0.51±0.27 0.50±0.18 0.202 0.840護理后1.52±1.01ab 3.21±1.42a 6.360＜0.001殘余尿量（ml）護理前344.92±76.53 345.56±76.86 0.039 0.969護理后268.78±57.52ab 140.43±89.78a 7.894＜0.001膀胱容量（ml）護理前340.78±102.38 341.23±103.49 0.020 0.984

2.2 兩組尿路感染發(fā)生率比較 對照組43例中發(fā)生尿路感染11例（25.58%）；研究組43例中發(fā)生尿路感染3例（6.98%）；研究組尿路感染發(fā)生率低于對照組（χ2=5.460，P=0.019）。

3 討論

流行病學調查顯示，近年來伴隨著我國交通運輸業(yè)、社會建筑業(yè)的迅速發(fā)展與環(huán)境的改變，脊髓損傷的發(fā)生率呈逐年增加趨勢，已成為醫(yī)院急救的重要工作，嚴重威脅患者的生命健康[3]。既往相關臨床研究資料表明，雖然脊髓損傷患者的骶髓排尿中樞系統(tǒng)喪失了高級中樞控制，但低級反射弧仍較完整，通過康復訓練仍能使患者的膀胱功能恢復，周期性擴張膀胱，建立反射性膀胱，使患者的自主排尿功能得到恢復[4]。同時有相關文獻提及，脊髓損傷患者的膀胱排空功能存在障礙，影響膀胱壁的血流量，在一定程度上減弱了膀胱壁抵抗細菌的能力，而留置導尿使患者的泌尿系統(tǒng)處于開放狀態(tài)，導致尿路感染等并發(fā)癥發(fā)生的風險增加[5]。因此，優(yōu)化神經源性膀胱患者的護理管理模式至關重要。

常規(guī)康復訓練比較機械化，缺乏系統(tǒng)性、針對性、個體性，制定訓練方案時往往容易忽略患者的具體情況。而遞進式目標護理是一種由簡單到復雜、層層遞進的新型護理管理模式，通過對患者的一般情況進行全面評估，根據評估結果制定合理的針對性的康復訓練計劃和合理的康復訓練方式[6]。向患者介紹康復訓練的計劃和康復訓練的可行性，提高患者對膀胱康復訓練的配合度；同時予以適時的心理疏導和適當的鼓勵，減輕或消除患者的負性情緒，提高患者對膀胱康復訓練的信心。根據一般護理評估、常規(guī)尿動力學檢查結合一般情況的評估情況對患者實施不同的膀胱訓練方案，將最終恢復患者膀胱神經功能的總目標劃分為直接導尿、留置導尿、建立反射性膀胱等若干個小目標，使目標的可行性得到提高。本研究結果發(fā)現，兩組護理后膀胱功能均優(yōu)于護理前，且研究組護理后膀胱功能優(yōu)于對照組，表明遞進式目標護理聯(lián)合常規(guī)康復訓練可明顯改善神經源性膀胱患者的膀胱功能，遞進式目標護理通過擠壓膀胱排尿、間歇導尿等訓練方法恢復膀胱肌肉的張力，構建正常神經反射，促進患者自主排尿。本研究結果還發(fā)現，研究組尿路感染發(fā)生率低于對照組，表明遞進式目標護理聯(lián)合常規(guī)康復訓練通過恢復患者的膀胱功能，提高膀胱壁抵抗細菌的能力，從而降低并發(fā)癥發(fā)生率。

綜上所述，遞進式目標護理實施在神經源性膀胱康復護理中，可明顯改善患者的膀胱功能，減少尿路感染等并發(fā)癥的發(fā)生。