王芳琴

（撫州市臨川區(qū)人民醫(yī)院麻醉科，江西 撫州 344000）

現(xiàn)階段臨床中治療老年肺癌患者常常采用手術(shù)治療方法，全身麻醉、手術(shù)應(yīng)激等因素會在一定程度上引發(fā)患者產(chǎn)生術(shù)后認(rèn)知功能障礙的并發(fā)癥[1]。術(shù)后認(rèn)知功能障礙屬于一種中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，老年患者接受手術(shù)后表現(xiàn)出來的精神錯亂、性格改變、記憶力受損等認(rèn)知功能的變化均可以歸納為認(rèn)知功能障礙。選擇科學(xué)和合理的麻醉方式，能讓術(shù)后免疫抑制和認(rèn)知功能障礙有效減少，進(jìn)而來對腫瘤患者的免疫功能進(jìn)行有效保護(hù)[2]。本院在老年肺癌根治術(shù)中應(yīng)用超聲引導(dǎo)椎旁神經(jīng)阻滯聯(lián)合麻醉，探討這一麻醉方法對患者術(shù)后認(rèn)知功能的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本文所選50例擇期行肺癌根治術(shù)的老年患者均為本院2015年10月至2017年4月所收治。經(jīng)數(shù)字隨機(jī)方法將全部患者分成對照組25例和觀察組25例。對照組中，男14例，女11例；患者年齡60～77歲，平均年齡（67.1±2.4）歲；4例患者伴糖尿病，3例患者伴高血脂，11例患者伴高血壓。觀察組中，男15例，女10例；患者年齡61～78歲，平均年齡（67.6±2.2）歲；3例患者伴糖尿病，5例患者伴高血脂，10例患者伴高血壓。在年齡、性別、基礎(chǔ)疾病等資料方面，對照組和觀察組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2 方法 及時建立靜脈通路，嚴(yán)密監(jiān)測患者的生命體征，給予頸內(nèi)靜脈穿刺，將壓力傳感器連接好，嚴(yán)密監(jiān)測患者的中心靜脈壓，給予橈動脈穿刺，嚴(yán)密監(jiān)測患者的動脈血壓。觀察組患者則選擇超聲引導(dǎo)下椎旁神經(jīng)阻滯聯(lián)合全身麻醉。①神經(jīng)阻滯：協(xié)助患者選擇側(cè)臥位，切口側(cè)應(yīng)朝上，在T4、T8水平給予椎旁神經(jīng)阻滯，選擇超聲探頭在中線旁進(jìn)行矢狀面切面掃描，對解剖結(jié)構(gòu)進(jìn)行明確，選擇穿刺套件中穿刺針經(jīng)橫突中間進(jìn)入到椎旁間隙，通過超聲引導(dǎo)來對針頭位置進(jìn)行確認(rèn)，針頭的末端應(yīng)到達(dá)肋橫突韌帶深面胸內(nèi)頸膜前面，向頭側(cè)將導(dǎo)管置入。將鎮(zhèn)痛泵連接好，經(jīng)椎旁間隙阻滯留置導(dǎo)管泵入100 ml濃度為0.2%的羅哌卡因（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H20103553），泵注速度為每小時2 ml，自控為每次2.5 ml，自控時間間隔應(yīng)設(shè)置為15 min。手術(shù)完成前10分鐘，經(jīng)椎旁間隙阻滯留置導(dǎo)管注入15 ml濃度為0.2%的羅哌卡因。②全身麻醉：給予4μg/kg芬太尼（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20113508）、0.04 mg/kg咪達(dá)唑侖（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H20067040）、0.1 mg/kg維庫溴銨（浙江仙琚制藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H19991172）、2.0 mg/kg丙泊酚（西安力邦制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20123318）進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)；在肌松效果理想后給予氣管插管，將麻醉機(jī)連接好，給予機(jī)械通氣。給予維庫溴銨、芬太尼、丙泊酚以未出麻醉深度，對BIS值進(jìn)行檢測，將其控制為40～60之間。對照組患者僅選擇全身麻醉，具體的方法和觀察組一致。

1.3 觀察指標(biāo) 選擇簡易智力狀態(tài)檢查表（Mini-mental State Examination，MMSE）來評估患者的認(rèn)知功能[3]，評估內(nèi)容包括語言、空間結(jié)構(gòu)、定向、識記、注意、記憶、計(jì)算，滿分為30分。認(rèn)知功能障礙是指術(shù)后的MMSE評分小于術(shù)前基礎(chǔ)值2分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 選用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件整理分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料采用“±s”表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用例數(shù)（n）表示，計(jì)數(shù)資料組間率（%）的比較采用χ2檢驗(yàn)；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 MMSE評分觀察 術(shù)前1天對照組和觀察組的MMSE評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；術(shù)后1天兩組患者的MMSE評分均顯著低于術(shù)前，兩者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；且組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 治療前后的MMSE評分觀察（±s，分）Table 1 The MMSE scores before and after treatment were observed(±s,points)

表1 治療前后的MMSE評分觀察（±s，分）Table 1 The MMSE scores before and after treatment were observed(±s,points)

組別觀察組對照組t值P值例數(shù)25 25術(shù)前1天27.3±0.6 27.6±0.5 1.920 6＞0.05術(shù)后1天22.5±0.4 18.6±0.7 24.186 8＜0.05 t值33.282 0 52.311 4 P值＜0.05＜0.05

2.2 認(rèn)知功能障礙發(fā)生情況觀察 術(shù)后1天，對照組中，11例患者發(fā)生認(rèn)知功能障礙，發(fā)生率為44.0%（11/25）；觀察組中，4例患者發(fā)生認(rèn)知功能障礙，發(fā)生率為16.0%（4/25）；在認(rèn)知功能障礙發(fā)生率方面，觀察組顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.666 7，P＜0.05）。

3 討論

隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷進(jìn)步，對于麻醉機(jī)制的研究也越來越深入，臨床相關(guān)研究結(jié)果顯示，全身麻醉可能導(dǎo)致腦部出現(xiàn)永久性或者長期的神經(jīng)生物學(xué)改變，讓患者認(rèn)知功能出現(xiàn)永久性損害[4]。除此之外對于老年肺癌患者來講，代謝速度緩慢、中樞神經(jīng)系統(tǒng)退化，同時受到手術(shù)和麻醉等因素的影響，導(dǎo)致患者在全身麻醉后發(fā)生認(rèn)知功能障礙的幾率較高[5]。

本研究中，對照組患者選擇氣管插管全身麻醉，結(jié)果術(shù)后11例患者發(fā)生認(rèn)知功能障礙，發(fā)生率為44.0%（11/25）；觀察組患者則選擇超聲引導(dǎo)椎旁神經(jīng)阻滯聯(lián)合全身麻醉，結(jié)果術(shù)后4例患者發(fā)生認(rèn)知功能障礙，發(fā)生率為16.0%（4/25）；和對照組患者相比較，觀察組患者在術(shù)后1天出現(xiàn)認(rèn)知功能障礙的幾率更低。椎旁神經(jīng)阻滯在術(shù)后鎮(zhèn)痛中的應(yīng)用非常廣泛，通過解剖學(xué)分析發(fā)現(xiàn)，胸段椎旁間隙連接著硬膜外腔，位于脊柱兩側(cè)，而且間隙的前面和側(cè)面存在胸膜壁層包裹，空間內(nèi)存在血管、神經(jīng)和脂肪組織[6]。過往臨床中在確定椎旁間隙位置主要是利用形態(tài)學(xué)測量和間接證據(jù)來完成，然后利用椎旁間隙阻滯來進(jìn)行鎮(zhèn)痛處理，然而鎮(zhèn)痛效果并不理想[7]。在椎旁間隙放置導(dǎo)管時，通過實(shí)時超聲顯像指導(dǎo)能讓導(dǎo)管放置的準(zhǔn)確性顯著提高，通過超聲掃描來了解椎旁間隙深度，確定進(jìn)針深度。通過超聲引導(dǎo)進(jìn)行椎旁間隙阻滯，具有較高的可靠性和安全性，在椎旁間隙注入局部麻醉藥物，鎮(zhèn)痛效果比較理想。然而采用單純局部麻醉不能完全阻滯神經(jīng)[8]。

本研究中，術(shù)后1天兩組患者的MMSE評分均顯著低于術(shù)前，同時，觀察組的分值顯著高于對照組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；結(jié)果顯示，神經(jīng)阻滯聯(lián)合全身麻醉對老年肺癌患者術(shù)后認(rèn)知功能的影響比較輕微；聯(lián)合應(yīng)用椎旁神經(jīng)阻滯和全身麻醉，能讓麻醉藥物的給藥劑量有效減少，讓體內(nèi)的麻醉藥物代謝時間顯著縮短，進(jìn)而讓殘留藥物對中樞神經(jīng)系統(tǒng)的損傷有效減少，對患者呼吸功能和循環(huán)功能的抑制有效減輕[9-10]。

總之，與氣管插管全身麻醉方式比較，超聲引導(dǎo)椎旁神經(jīng)阻滯聯(lián)合全身麻醉應(yīng)用于老年肺癌手術(shù)患者可明顯保持較高的MMSE評分，并且認(rèn)知功能障礙少，對患者術(shù)后認(rèn)知功能的影響較小，具有臨床應(yīng)用價值。