盧云，彭偉，沈海濤

（宜春市婦幼保健院麻醉科，江西 宜春 336000）

前置胎盤是誘發(fā)妊娠晚期孕婦常見(jiàn)的并發(fā)癥，有報(bào)道稱，我國(guó)前置胎盤的發(fā)生率為0.24%～1.57%，略高于國(guó)外水平，且瘢痕子宮孕婦是前置胎盤發(fā)生的高危人群，其發(fā)生率是既往無(wú)剖宮產(chǎn)孕婦的5倍左右[1]。兇險(xiǎn)性前置胎盤是產(chǎn)科危重癥，指前次有剖宮產(chǎn)史，此次妊娠為前置胎盤可導(dǎo)致圍產(chǎn)期大出血，如不及時(shí)進(jìn)行有效控制，極易威脅母胎的生命安全，大大增加了子宮切除率，導(dǎo)致生育能力的永久喪失[2]。因此，臨床常常需要輸入異體血來(lái)?yè)尵葍措U(xiǎn)性前置胎盤患者的生命，但血源匱乏且異體輸血有感染等突出問(wèn)題，從而使自體輸血方式逐漸受到臨床關(guān)注[3]。本研究選取了本院收治的兇險(xiǎn)性前置胎盤患者進(jìn)行觀察分析，旨在探討自體血液回輸在兇險(xiǎn)性前置胎盤的應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2017年11月至2018年5月本院收治的兇險(xiǎn)性前置胎盤患者進(jìn)行研究分析。納入標(biāo)準(zhǔn)：①所選患者均符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)產(chǎn)科學(xué)組制定的《前置胎盤的臨床診斷與處理指南》中關(guān)于兇險(xiǎn)性前置胎盤的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；②所選患者均經(jīng)超聲及MRI等檢查提示前置胎盤；③患者及其家屬了解本次研究的內(nèi)容及目的，知情同意參與本次研究調(diào)查，并簽署有關(guān)知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①不配合本次研究進(jìn)行或中途退出治療者；②神志不清有精神疾病者；③既往存在心肝腎等器官功能嚴(yán)重異常。按照上述納入排除標(biāo)準(zhǔn)共收治30例患者，年齡21～40歲，平均年齡（29.13±2.41）歲，妊娠32～38周，平均孕周為（35.41±1.24）周；根據(jù)剖宮產(chǎn)次數(shù)可分為：1次剖宮產(chǎn)史23例，2次剖宮產(chǎn)史7例。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)過(guò)程 所選患者入手術(shù)室后開(kāi)放上肢外周靜脈通路，靜脈輸注乳酸鈉林格氏液（湖南科倫藥業(yè)股份有限公司；國(guó)藥準(zhǔn)字H43020480，規(guī)格：500 ml），于L2-3間隙腰硬聯(lián)合頭端置管3 cm。接一次性封閉管用于采血。靜脈輸注乳酸鈉林格氏液7 ml/kg后開(kāi)始采血，采血同時(shí)（采血速率60～80 ml/min）靜脈輸注與采血等速率的聚明膠肽（武漢大安制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20065010）。自體血采集過(guò)程中，當(dāng)收縮壓（SBP）＜80 mmHg時(shí)立即靜脈注射麻黃堿6 mg，當(dāng)心率＜55次/min時(shí)立即靜脈注射阿托品0.5 mg，有效維持產(chǎn)婦及胎兒生命體征及血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)穩(wěn)定，必要時(shí)可重復(fù)應(yīng)用。自體血采集結(jié)束后進(jìn)行硬膜外麻醉，以最快的速度娩出胎兒和胎盤，縫合包扎，手術(shù)結(jié)束。

1.2.2 自體血液回輸 預(yù)先向自體血液回輸設(shè)備中充入60 U/ml肝素，從切皮開(kāi)始采用雙管吸引系統(tǒng)回收術(shù)野血及羊水于儲(chǔ)血罐中，全程使用一套吸引裝置，儲(chǔ)血罐內(nèi)抗凝血的組織碎片、凝血塊、脂肪等物質(zhì)通過(guò)相應(yīng)的過(guò)濾裝置及特定的程序進(jìn)行有效濾除，當(dāng)儲(chǔ)血罐中血液大于800 ml時(shí)，將血液加入離心杯中進(jìn)行分離、清洗、濃縮處理，并根據(jù)手術(shù)野收集的血液清潔度來(lái)決定清洗液的使用劑量，清洗后的自體濃縮紅細(xì)胞自動(dòng)泵入儲(chǔ)血袋中，同時(shí)連接白細(xì)胞濾過(guò)器充分過(guò)濾后回輸至患者。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) ①血液指標(biāo)：于術(shù)前與術(shù)后24小時(shí)檢測(cè)所選患者的血色素濃度（HB）、血小板計(jì)數(shù)（PLT）、凝血酶時(shí)間（PT）、部分凝血酶時(shí)間（APTT）及纖維原蛋白（FIB）水平，具體操作方法由專人嚴(yán)格按照試劑盒說(shuō)明書進(jìn)行。②不良反應(yīng)：觀察記錄所選患者自體血采集和回輸過(guò)程中不良反應(yīng)發(fā)生情況，并計(jì)算不良反應(yīng)發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 用SPSS 16.0對(duì)資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料采用“±s”表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用例數(shù)（n）表示，計(jì)數(shù)資料組間率（%）的比較采用χ2檢驗(yàn)；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 血液指標(biāo) 術(shù)后24小時(shí)，所選患者的HB、PLT、PT、APPT及FIB等血液指標(biāo)水平與術(shù)前對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表1。

表1 患者手術(shù)前后血液指標(biāo)的變化情況（±s）Table 1 Changes of blood indexes before and after operation in selected patients(±s)

表1 患者手術(shù)前后血液指標(biāo)的變化情況（±s）Table 1 Changes of blood indexes before and after operation in selected patients(±s)

P值0.426 0.329 0.631 0.287 0.706組別HB（g/L）PLT（×109/L）PT（s）APTT（s）FIB（g/L）術(shù)前113.46±12.63 237.89±33.08 10.88±1.41 25.61±3.59 3.78±1.54術(shù)后24小時(shí)108.72±8.34 213.59±28.16 13.83±1.57 31.83±3.78 3.43±1.39 t值2.403 3.274 1.213 3.027 2.109

2.2 不良反應(yīng) 所選患者自體血采集和回輸過(guò)程中有1例患者出現(xiàn)了發(fā)熱，1例患者出現(xiàn)了皮疹，不良反應(yīng)發(fā)生率為6.67%。所選患者的不良反應(yīng)程度均較輕微，經(jīng)對(duì)癥治療后均得到明顯緩解。

3 討論

前置胎盤作為產(chǎn)婦產(chǎn)后出血的主要原因之一，導(dǎo)致其發(fā)生的因素有很多，目前多數(shù)學(xué)者認(rèn)為多次刮宮、高齡生產(chǎn)、剖宮產(chǎn)、產(chǎn)褥期感染等均是產(chǎn)婦發(fā)生前置胎盤的高危因素[5]。有研究表明，隨著剖宮產(chǎn)次數(shù)的增多，產(chǎn)婦發(fā)生前置胎盤的幾率會(huì)明顯增長(zhǎng)，特別是2次剖宮產(chǎn)后再妊娠的產(chǎn)婦，其前置胎盤的發(fā)生率已達(dá)到了39.0%[6]。前置胎盤位于子宮下段，子宮下段的肌肉組織薄弱，缺乏良好收縮力，既不能在分娩過(guò)程中完全剝離附著的胎盤，也不能在剝離后有效閉合胎盤剝離面的血竇，故而常常在前置胎盤剝離面會(huì)發(fā)生難以控制的大出血，控制困難，平均術(shù)中出血量可達(dá)2 300 ml左右，對(duì)母胎危害嚴(yán)重。目前，剖宮產(chǎn)術(shù)是前置胎盤終止妊娠的主要手段，但是剖宮術(shù)易致血竇因收縮性降低誘發(fā)產(chǎn)后大出血，極大增加了輸血率及子宮切除率[7]。因此，在此類剖宮產(chǎn)手術(shù)過(guò)程中，需盡快給予輸血處理，但由于血液資源較為稀缺，大量輸血會(huì)造成不良反應(yīng)，故越來(lái)越多的學(xué)者提倡合理輸血。

輸血主要分為同種異體血和自體血液回輸兩種方法，其中同種異體血不僅醫(yī)療成本較高，且輸注可引起感染、過(guò)敏、免疫抑制等嚴(yán)重后果，可明顯抑制患者的免疫功能，延長(zhǎng)患者切口愈合的時(shí)間[8]。自體血液回輸是近年來(lái)臨床常用的一種輸血技術(shù)，通過(guò)回收、過(guò)濾、離心、洗滌患者體腔積血，再回輸給患者，較異體輸血安全性較高，能獲得較為理想的臨床應(yīng)用效果[9]。但由于剖宮產(chǎn)術(shù)中回收的自體血液理論上存在著增加醫(yī)源性羊水栓塞發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，所以在產(chǎn)科的應(yīng)用并不能得到有效開(kāi)展。有研究表示，在剖宮產(chǎn)術(shù)后，大部分產(chǎn)婦循環(huán)中可存在羊水成分[10]，說(shuō)明盡管產(chǎn)婦輸入混合羊水成分的回收血，也不一定會(huì)增加產(chǎn)婦術(shù)后羊水栓塞發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。本次研究將白細(xì)胞濾過(guò)器與血細(xì)胞回收機(jī)的聯(lián)合進(jìn)行使用，能夠有效濾過(guò)自體血液中的羊水成分、組織因子等成分，使自體血中的羊水含量與母體靜脈血的含量基本相似。本次結(jié)果顯示，所選患者自體血采集和回輸過(guò)程中不良反應(yīng)發(fā)生率為6.67%，并未發(fā)生羊水栓塞。同時(shí)，所選患者術(shù)后24小時(shí)的HB、PLT、PT、APPT及FIB等血液指標(biāo)水平與術(shù)前對(duì)比無(wú)存在明顯差異，說(shuō)明自體血液回輸對(duì)產(chǎn)婦血液動(dòng)力學(xué)影響較小。