王琦，巢金珍，伍瓊芳，涂開家

（1.江西省婦幼保健院腫瘤科，江西 南昌 330006；2.江西省婦幼保健院輔助生殖中心，江西 南昌 330006）

2014年第4版WHO將子宮頸鱗狀上皮癌前病變命名為鱗狀上皮內(nèi)病變（squamous intraepithelial lesion，SIL），并采用兩級分類，包括低級別SIL（low grade squamous intraepithelial lesion，LSIL）和高級別 SIL（high grade squamous intraepithelial lesion，HSIL）。LSIL包括CIN1、p16染色陰性的CIN2級病變、HPV感染所致的濕疣病變以及以前被命名的輕度非典型增生。HSIL包括p16染色陽性的CIN2、CIN3級病變以及以前被命名的重度非典型增生和原位癌。近年來，隨著宮頸癌篩查的普及及宮頸疾病診療技術(shù)的發(fā)展，CIN發(fā)病率明顯呈逐年上升及年輕化趨勢[1-2]。宮頸冷刀錐切術(shù)（cold-knife conization，CKC）是目前臨床治療CIN的主流術(shù)式之一，既能完整的切除原發(fā)病灶又可相對保留子宮，這對還有生育要求的患者意義重大。因此，選擇行宮頸冷刀錐切術(shù)保留生育功能在年輕CIN患者中非常普遍；但該術(shù)式對患者術(shù)后宮頸功能、生育能力及妊娠結(jié)局的影響尚無統(tǒng)一定論，已成為學(xué)術(shù)界和臨床上異常關(guān)注的熱點。本研究對2013年8月至2015年8月間在本院實施宮頸冷刀錐切術(shù)的有生育要求的100位HSIL患者進行跟蹤隨訪，觀察冷刀錐切術(shù)及錐切長度對宮頸上皮內(nèi)病變患者生育能力及妊娠結(jié)局的影響，分析其臨床應(yīng)用價值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集2013年8月至2015年8月間在江西省婦幼保健院實施宮頸冷刀錐切術(shù)的有生育要求的宮頸鱗狀上皮內(nèi)病變患者100例為觀察組；將觀察組患者按錐切長度不同亞分組（錐切長度＜10mm、10～15mm、15～25mm或＞25 mm）。另外收集同期在本院健康體檢的有生育要求的健康婦女100例為對照組。觀察組婦女年齡23～35歲，平均年齡（28.2±0.49）歲，孕次 1～3次，平均（1.7±0.82）次，產(chǎn)次0～3次，平均（0.9±0.73）次；對照組婦女年齡19～30歲，平均年齡（29.1±0.57）歲，孕次1～4次，平均（1.8±0.32）次，產(chǎn)次0～3次，平均（1.0±0.64）次。兩組婦女臨床資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性。

1.2 手術(shù)方法 宮頸冷刀錐切術(shù)于月經(jīng)干凈后3～7 d進行，術(shù)前進行常規(guī)檢查排除手術(shù)禁忌證，簽署了知情同意書?；颊吲趴瞻螂缀筮M入手術(shù)室，麻醉后取膀胱截石位，0.5%碘伏液會陰部常規(guī)消毒，鋪無菌洞巾，再次消毒陰道、宮頸后，置窺器于陰道，清理宮頸表面分泌物，用盧戈氏碘液涂抹宮頸，確定病變的邊界，在病變范圍外3～5 mm并逐漸向?qū)m頸管方向由淺入深呈圓錐形切除宮頸組織，切除長度約10～25 mm，厚度約4～10 mm，周徑約35～50 mm，縫扎止血后術(shù)畢，切除病灶組織標(biāo)記后送病理檢查。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①在本院行宮頸冷刀錐切術(shù)，術(shù)前與術(shù)后病理結(jié)果均為宮頸高級別鱗狀上皮內(nèi)瘤變，診斷經(jīng)常規(guī)病理方法確診；②術(shù)前無不孕癥；③年齡≤40歲，有生育要求；④無反復(fù)流產(chǎn)史，無早產(chǎn)史及難產(chǎn)史；⑤婦女自愿參與該研究，臨床資料完整，隨診可靠；⑥無語言及交流障礙，接收并堅持為期2年的隨訪。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) ①研究對象不符合納入標(biāo)準(zhǔn)；②有冷刀錐切術(shù)禁忌證無法實行手術(shù)者；③合并嚴(yán)重精神疾病無法配合治療及隨訪者；④術(shù)后病理升級或切緣陽性需要再治療者；⑤因故不能完成治療或隨訪者。

1.5 隨訪及觀察指標(biāo) 術(shù)后隨訪2年。觀察以下指標(biāo)：①妊娠：6月內(nèi)妊娠率、7～24月內(nèi)妊娠率、異位妊娠率。②妊娠結(jié)局：早產(chǎn)率、足月產(chǎn)率。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法 本研究數(shù)據(jù)均用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件統(tǒng)計軟件處理，計數(shù)資料用例數(shù)（n）表示，計數(shù)資料組間率（%）的比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 宮頸錐切術(shù)對患者妊娠及結(jié)局的影響 觀察組宮內(nèi)妊娠率、7～24月內(nèi)妊娠率、異位妊娠率分別為87%、65%、2%，對照組分別為89%、46%、2%，兩組人員宮內(nèi)妊娠率、7～24月內(nèi)妊娠率、異位妊娠率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義；觀察組術(shù)后6月內(nèi)妊娠率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.002）；觀察組婦女早產(chǎn)率、足月產(chǎn)率分別為9%、71%；對照組婦女的分別為4%、80%，兩組早產(chǎn)及足月產(chǎn)率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，見表1。

表1 宮頸錐切術(shù)對患者妊娠及結(jié)局的影響Table 1 Effect of cervical conization on pregnancy and outcome

2.2 宮頸錐切深度對患者妊娠及結(jié)局的影響 錐切長度＜10 mm、10～15 mm、15～25 mm及＞25 mm各亞分組總?cè)焉锫史謩e為100.00%、88.89%、90.48%、70.59%，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.161）；各亞分組足月產(chǎn)率分別為100.00%、83.33%、71.43%、36.29%，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.001）；各亞分組早產(chǎn)率分別為 0.00%、2.78%、4.67%、36.29%，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.004），見表2。

3 討論

子宮頸癌是正常宮頸在致病因素刺激下發(fā)生慢性病變-鱗狀上皮內(nèi)病變（SIL）-宮頸浸潤癌發(fā)生發(fā)展的生理病理過程。SIL在宮頸癌前病變、宮頸癌患病風(fēng)險評估及預(yù)防、臨床診療方式選擇等方面扮演了重要角色。特別是若能及早發(fā)現(xiàn)宮頸宮頸上皮內(nèi)病變病變，及時采取干預(yù)、診療措施，將有助于降低宮頸癌發(fā)病率及死亡率，是宮頸癌防治的最有效途徑。如何對宮頸上皮內(nèi)病變進行有效干預(yù)和精準(zhǔn)診治是宮頸癌防治的最有效途徑。臨床上，常用于治療宮頸上皮內(nèi)病變的方式較多，如隨訪觀察、藥物治療、局部激光、宮頸環(huán)狀電切術(shù)（loop electrosurgical excision proce-dure，LEEP）、宮頸冷刀錐切術(shù)（cold-knife conization，CKC）及子宮全切等。其中，因錐切術(shù)具備微創(chuàng)、個體化治療的優(yōu)勢，既能切除原發(fā)病灶又可相對保留子宮，是目前CIN的主流術(shù)式，特別對于還有生育要求的患者意義重大。因此，選擇行宮頸錐切術(shù)保留生育功能在年輕宮頸上皮內(nèi)病變患者中非常普遍。

表2 宮頸錐切深度對患者妊娠及結(jié)局的影響[n（%）]Table 2 Effect of depth of cervical conization on pregnancy and outcome[n(%)]

宮頸冷刀錐切術(shù)是經(jīng)典的宮頸錐切術(shù)。該術(shù)式在完整地切除宮頸轉(zhuǎn)化區(qū)病灶的同時可較好地保留了宮頸功能及女性生殖功能，并能清除大部分人乳頭瘤病毒（HPV），在治療及宮頸癌防治方面意義巨大，臨床應(yīng)用最為廣泛[3]。隨著CKC的廣泛開展，其術(shù)后患者生育能力和妊娠結(jié)局的轉(zhuǎn)歸已成為學(xué)術(shù)界和臨床上關(guān)注的熱點。宮頸冷刀錐切術(shù)可影響宮頸上皮內(nèi)病變患者生育能力的理論分析有以下兩點：①宮頸錐切使得正常宮頸黏膜缺失、腺體減少及瘢痕形成，造成宮頸黏液分泌受影響，增加了精子進入宮腔阻力，影響卵子受精；②宮頸錐切破壞了宮頸正常結(jié)構(gòu)及局部免疫屏障，導(dǎo)致上行性感染風(fēng)險增加，影響受孕。Philipp等[4]研究表明CIN術(shù)后宮頸瘢痕形成致宮頸狹窄影響受孕。有研究者也報道了宮頸冷刀錐切術(shù)術(shù)中損傷粘附致宮頸彈性減弱及瘢痕形成可導(dǎo)致宮頸功能不全；部分腺體切除后引起宮頸黏液分泌減少、抗感染作用下降，使得患生殖道感染風(fēng)險增加，術(shù)后不孕、早產(chǎn)、急產(chǎn)、宮頸裂傷、剖宮產(chǎn)發(fā)生的風(fēng)險及幾率增加[5-8]。陳勁等[9]也認(rèn)為宮頸錐切術(shù)對患者生育及妊娠有一定的影響。但也有研究者通過臨床大樣本數(shù)據(jù)二次分析卻未尋找到明確證據(jù)說明CKC可影響患者術(shù)后受孕幾率[10]。國內(nèi)潘玲等、謝玲玲[11-12]研究發(fā)現(xiàn)宮頸錐切術(shù)后患者妊娠能力無明顯下降，提示宮頸錐切術(shù)不影響患者生育能力。我們研究也發(fā)現(xiàn)宮頸上皮內(nèi)病變患者術(shù)后總?cè)焉锫什⒉坏陀诮】祴D女，在不同宮頸錐切長度的患者中其妊娠率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

目前關(guān)于冷刀錐切術(shù)對宮頸上皮內(nèi)病變患者術(shù)后妊娠結(jié)局亦尚無統(tǒng)一定論，各持不同的觀點。Kirn等[13]研究發(fā)現(xiàn)宮頸錐切術(shù)并未增加剖宮產(chǎn)、早產(chǎn)等不良妊娠結(jié)局的風(fēng)險。Ortoft等[14]卻報道了宮頸錐切術(shù)增加了胎膜早破、流產(chǎn)及早產(chǎn)的風(fēng)險，這可能和部分正常宮頸組織被切除、腺體被破壞、抗菌黏液分泌減少等有關(guān)。另外，正常宮頸結(jié)構(gòu)被破壞導(dǎo)致其承托力下降，使得晚期流產(chǎn)、早產(chǎn)率及低出生體質(zhì)量兒出生率增加[15]。Guo等[16]報道了CKC引起早產(chǎn)率還與錐切長度密切關(guān)系，當(dāng)錐切長度＞15 mm早產(chǎn)率增加明顯。段萍[17]認(rèn)為宮頸上皮內(nèi)瘤變行錐切術(shù)有利于改善術(shù)后妊娠結(jié)局，并降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。我們研究發(fā)現(xiàn)宮頸冷刀錐切術(shù)患者早產(chǎn)及足月產(chǎn)率較健康婦女比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但在錐切長度＜10 mm、10～15 mm、15～25 mm及＞25 mm各亞分組間足月產(chǎn)率隨著錐切長度顯著遞減，早產(chǎn)率隨著錐切長度顯著遞增。提示錐切術(shù)對妊娠結(jié)局還是有一定的影響。目前，國內(nèi)外關(guān)于宮頸冷刀錐切術(shù)對宮頸上皮內(nèi)病變患者術(shù)后妊娠結(jié)局的影響尚無統(tǒng)一定論，這可能也與樣本量多少、回顧性分析不能較好規(guī)避干擾因素、錐切方式差異等有關(guān)。

本研究通過隨訪實施冷刀錐切術(shù)且有生育要求的宮頸鱗狀上皮內(nèi)病變患者，觀察患者術(shù)后生育能力及妊娠結(jié)局等指標(biāo)，觀察冷刀錐切術(shù)及錐切長度對宮頸鱗狀上皮內(nèi)病變患者生育能力及妊娠結(jié)局的影響。結(jié)果發(fā)現(xiàn)宮頸上皮內(nèi)病變患者術(shù)后總?cè)焉锫?、早產(chǎn)及足月產(chǎn)率并不低于健康婦女，但6月內(nèi)自然受孕率明顯低于健康婦女；說明冷刀錐切術(shù)對患者術(shù)后妊娠還是有一定的影響，可降低宮頸鱗狀上皮內(nèi)瘤變患者術(shù)后6月內(nèi)自然受孕率。進一步分析發(fā)現(xiàn)錐切長度與患者妊娠結(jié)局有一定相關(guān)性，錐切長度增加可能會降低足月產(chǎn)率并增加早產(chǎn)風(fēng)險。術(shù)中應(yīng)完整切除病灶的同時盡可能多地保留正常宮頸組織或可規(guī)避該風(fēng)險。